D. - DE QUELQUES QUESTIONS CONNEXES A L'ÉTUDE DES LÉPROSERIES

a) La ségrégation doiLelie être maintenue ou supprimée ?

Entre ceux qui tiennent pour les léproseries et ceux qui veulent les abolir s’est élevée une lutte ardente et passionnée qui n’est pas sans analogie avec la querelle qui divise

les abolitionnistes et les réglementaristes au sujet de la prophylaxie des maladies vénériennes. Les arguments donnés de part et d’autres sont connus, il me semble inutile de les rappeler.

Je me bornerai à résumer le réquisitoire que J.-D. Kayser, l’un des adversaires les plus résolus de l’internement obligatoire, a prononcé contre elle (1). Dès 1906, il visitait les kampongs de Batavia, Weltevreden et Meester Cornelis, à Java, et il ne tardait pas à être convaincu que la ségrégation était bien peu efficace.

En 1909, il exposa sa façon de voir dans un article intitulé « Leprabestrijdind » (2). Il y défendait les trois thèses suivantes : 1° un internement général obligatoire dans les Indes Néerlandaises est impraticable ; ■ — 2° le bénéfice d’un tel internement est encore très problématique ; - 3o r internement obligatoire de tous les lépreux est une cruauté injustifiée.

A titre d’argument, il cite ce qui est advenu aux îles Philippines, contrairement à

Fig. 249. — - La Chartreuse de Valbonne vue à vol d’oiseau.

(« Ceux qu’on oublie ». Association de secours aux victimes des maladies tropicales, Paris, 1930.)

ce qu’on en attendait, Culion après vingt-cinq ans, dit-il, est considéré par les Philippins comme un lieu de terreur, bien que les patients y reçoivent des soins excellents ; avec le Dr Albert (1921) il dit textuellement « que cet internement n’a pas fait diminuer en quoi que ce soit la diffusion de la lèpre aux Philippines ». D’autre part, il ajoute que ce système devient trop onéreux pour les Etats-Unis.

Kayser cite encore l’opinion de van Driel, qui est cependant le plus ardent défenseur de la ségrégation. Dans un radiospeech, ce dernier disait : « J’écrivais, en 1922, que les asiles de lépreux ne guérissent pas la lèpre, cela est vrai, mais qu’ils protègent la population saine. Le premier membre de phrase, hélas ! est toujours vrai, mais le second ne peut pas être accepté plus longtemps comme étant tout à fait exact. Ceci a été parfaitement démontré par la faillite de la grande expérience épidémiquologique faite aux Philipp:nes. Les Américains étaient d’avis que par l’admission de tous les lépreux à Culion qui était

(1) J.-D. Kayser. Valedictory Address, 10 nov. 1932.

(2) J.-D. Kayser. Leprabestrijding, Het Tidschrijt voor Nijverlieid en Landbouw, 1909.

PROPHYLAXIE

Fig. 250. — Une chambre de malade à la Chartreuse de Valbonne. (La Chartreuse de Valbonne, broch. Lyon, s. d.).

aménagé pour loger 5 à 6.000 indigènes, la maladie serait anéantie dans une couple de génération. Après un laps de 15 ans, ds ont dû avouer qu’ils avaient commis une erreur »... La meilleure façon d’amener la décroissance et éventuellement l’anéantissement de la lèpre, poursuit Kaÿser, c’est d’améliorer les conditions hygiéniques générales par lesquelles, dans le même temps, on est parvenu à enrayer le progrès des autres maladies contagieuses. Il faut, de plus, créer de petits hôpitaux et agrandir ceux qui existent déjà pour que les lépreux indigents puissent y entrer de leur plein gré. Ils sont contents d’y séjourner, affirme Kaÿser, comme le démontre leur présence dans notre asile de Batavia. Le traitement aussi est une condition essentielle pour la prévention de l’accroissement de la lèpre ; à cet égard, nous pouvons nous enorgueillir nous-même, dit-il, de résultats meilleurs que ceux d’autrefois.

Malgré le courant irrésistible d’idées généreuses qui exige l’octroi aux lépreux d’une

liberté de plus en plus grande et le sentiment de réprobation qu’inspire à l’époque contemporaine le maintien des léproseries, j’estime qu’elles ne doivent pas être totalement supprimées, mais devenir plus accueillantes, plus humaines et subir les transformations que nécessitent les données de la science moderne. A l’égard de certaines catégories de lépreux, la coercition, aussi adoucie que possible, mais pourtant effective, sera toujours indispensable aussi bien dans l’intérêt du malade que dans celui de la société. Dans les milieux indigènes, l’isolement à domicile est rarement praticable. Tous les membres de la famille, qu’ils soient sains ou malades, vivent dans la plus grande promiscuité et entassés dans une case unique. La surveillance sanitaire, dans de I elles conditions, serait illusoire et le traitement à domicile nécessiterait un personnel trop nombreux de médecins et d’infirmiers. A ces objections, on répond que le lépreux valide ira au dispensaire, et le lépreux alité dans un hôpital. Mais il faut compter avec les négligents, les pusillanimes cpii redoutent la douleur causée par les injections, les incrédules qui n’ont pas confiance dans la médication, enfin avec les récalcitrants ; à tous ces malades qui négligent ou refusent de se traiter, on ne peut l’imposer que si l’on recourt à l’internement. Enfin, il y a des lépreux qui jouent un rôle capital dans la dissémination de la lèpre, i sont les nomades, les vagabonds et les mendiants. Sans la ségrégation, il n est pas ossible d’exercer une surveillance effective sur ces malades indisciplinés. Restreindre

Fig. 251. — Un des jardins attenant à chaque cellule. (La Chartreuse de Valbonne, br. Lyon, s. d.).

ce possi

l’obligation de l’internement, pour cette catégorie de malades, aux lépreux porteurs de lésions ouvertes ne me paraît pas prudent, car ceux d’entre eux qui resteraient en liberté se soustrairaient certainement à des examens périodiques qui pourraient avoir pour conséquence l’isolement obligatoire.

Fig. 252. — Vue générale du domaine et des construction du « Sanatorio Leproseria Nacional » à Fontilles (Alicante). (Phot. communiquée par P. Montanés, directeur).

b) Des lépreux « libérés sur parole »

Voici, d’après H. E. Hasseltine (1), comment la libération sur parole a pris naissance. Les lépreux des îles Hawaï sont isolés dans deux établissements : l’hôpital Kalihi, près d’Honolulu, et la colonie des lépreux située dans l’île de Molokaï. A l’origine, Kalihi n’était qu’un bureau de réception où les personnes reconnues lépreuses étaient internées jusqu’à ce qu’elles fussent en nombre suffisant pour être transportées à Molokaï. Comme les malades séjournaient longtemps à Kalihi, on commença à les y traiter vers 1912. Dans quelques cas, l’amélioration fut si manifeste et si prolongée, que des lépreux furent autorisés à quitter Kalihi sous des conditions déterminées ( paroled ). A Molokaï, on procéda de la même manière.

Pour que la libération sur parole soit concédée, il faut : a) que le médecin auquel le malade est confié certifie que celui-ci se trouve dans les conditions requises pour être libéré ; — b) que le président du Bureau de Santé nomme trois médecins dûment qualifiés pour étudier l’histoire du cas et pour examiner à fond le malade ; — c) que ces médecins concluent que le lépreux peut être autorisé à vivre chez lui, sans danger pour l’entourage,

(1) H. E. Hansseltine. Statistical report on cases of leprosy which hâve left ségrégation on parole. United State public Health Service. Public Health Bulletin, n° 130, Washington, déc. 1922.

PROPHYLAXIE

s’il se conforme aux mesures prescrites ; — d) que le Bureau de Santé approuve le rapport des médecins en session régulière.

Les mesures imposées au libéré conditionnel sont de se présenter pour l’examen mé-

Fig. 253. — Sanatorium de Fontilles (Alicante). (Phot. communiquée par P. Montanés, directeur).

Malades faisant la récolte des fruits dans le verger.

dical à une époque, variable suivant les cas : par exemple, chaque semaine, chaque mois, chaque trimestre. Après une période d’observation d’un an au moins, l’intervalle qui

f ig. 254. — Projet d’une léproserie régionale à Grenade, destinée à recevoir les malades

de l’Andalousie tout entière.

Elle comprendra : un bâtiment principal, siège de l’Administration et la Chapelle (2) ; — trois pavillons chacun 60 lits pour lépreux mâles (3) ; — trois pavillons, chacun de 60 lits pour les femmes (4); — la morgue

(5) ; la buanderie (6) — ; l’habitation du directeur (7); — l’habitation du chapelain (8); - — la maison

du portier et des infirmiers (9).

Chaque pavillon contiendra 4 chambres d’isolement et 1 chambre pour les agonisants ; il aura deux étages. La construction en fer, aura 55 m. 60 de façade. La longueur du dortoir sera de 40 mètres.

sépare les examens peut être allongé par le Bureau de Santé. En cas de signes d’activité, le malade en surveillance est de nouveau interné.

En somme,

1° Pendant dix ans (1912-1921), 249 permissions ( paroles ) ont été accordées à 242 lépreux.

2° Durant cette période, 31 ont présenté des rechutes et ont été de nouveau internés ; 7 d’entre eux ont obtenu une seconde libération ;

3° La statistique par nationalité montre que ce sont les sujets de race caucasique (Américains et Européens, en particulier les Portugais) qui ont le mieux obéi au traitement ;

4° Les femmes ont obtenu, proportionnellement à leur nombre, plus de libérations que les hommes ;

5° D’une façon générale, ce sont les jeunes sujets qui ont reçu le plus grand nombre de libérations ;

6° Les chances d’arrêt de la maladie décroissent en raison directe du temps qui s’est écoulé avant que le traitement soit commencé, si toutefois celui-ci est institué avant la septième année ; les cas qui survivent à cette date offrent un pronostic un peu plus favorable, sans doute à cause de leur excellente résistance qui leur a permis de lutter avec succès contre la maladie ;

7° Environ 70 pour 100 des cas libérés avaient été en ségrégation 2 ans au moins, 22 pour 100 de 2 à 10 ans, 8 pour 100 plus de 10 ans ;

8° Des rechutes furent enregistrées à peu près chez 10 pour 100 des libérés sur parole qui avaient été en ségrégation moins de 2 ans et environ chez 19 pour 100 des libérés qui avaient été internés 2 ans ou plus ;

9° La plus grande proportion de libération a été observée parmi les cas qui avaient été classés, lors de l’admission, dans le type anesthésique ;

10° Sur les 242 lépreux qui furent libérés sur parole, le bacille de la lèpre avait été trouvé chez 157, dans 14 cas la recherche bactériologique n’avait pas été faite ;

11° En général, les malades offrant des signes de lèpre nerveuse ont fourni un nombre relativement plus grand de libérés sur parole que les malades présentant des manifestations cutanées.

A la colonie de Culion (Philippines), on pratique pareillement la libération sur parole des lépreux. Voici comment on procède. Après plusieurs mois de traitement, il est fait un examen bactériologique, s’il est négatif, l’examen est renouvelé à quatre reprises pendant les six mois suivants, s’il est constamment négatif, le sujet peut être libéré sur parole à condition de continuer le traitement et de se présenter régulièrement aux examens. Il reste dans cette situation de libéré sur parole pendant deux années qu’il peut passer à la léproserie ou en dehors d’elle. S’il ne suit pas à la lettre les prescriptions, il est de nouveau interné. Après quoi, s’il est toujours négatif, il est obligatoirement libéré.

De 1914 à juin 1929, 6.800 lépreux ont reçu un traitement de 6 à 100 mois. Du 1er janvier 1922 au 31 décembre 1929, 1.400 sur ces 6.800 ont été libérés sur parole ou définitivement (depuis 1914, 2.013).

Sur 508 lépreux inscrits sur la liste des négatifs, de 1922 au 15 octobre 1925 (1), 75 (soit 15 pour 100) ont été dans la suite reconnus bactériologiquement positifs. Sur 64 de ceux-ci, 55 pour 100 ne présentaient aucun signe clinique de rechute.

A Culion, la libération sur parole est acquise après quatre examens négatifs faits dans l’espace de six mois. Or, beaucoup de cas négatifs devinrent positifs après six mois d’observation. « A ne considérer que les malades chez qui une réaction clinique a été constatée et parmi ceux-ci seulement ceux qui avaient eu au moins un ré-examen négatif, on note que, de 16 qui étaient dans ce cas, tous sauf un furent positifs après le sixième mois. » Dans la moitié de ces cas (soit dans 8 cas sur 16), le retour à l’état positif eut lieu dans une période comprise entre 6 et 12 mois après la libération sur parole. S’appuyant sur ces faits,

(1) H. W. Wade et G. B. Lara. Studies on négative lepers, III : The problem of relapses. The Journ. of tlie Philippines Islands, vol. VII, avril 1927.

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les auteurs se demandent s'il ne serait pas sage d’étendre la durée de la période qui précède la libération sur parole [pre-parole période ) à une année, ou tout au moins à neuf mois (1).

Sulpicio Chiyuto a publié les résultats d’une étude portant sur 40 enfants, tous issus de père et mère lépreux, sauf un seul dont le père était atteint de lèpre, mais dont la mère était indemne de cette maladie. Ces enfants avaient été admis à Welfareville par les soins du Bureau de Bien-être public comme non-lépreux à l’exception de 8 considérés comme « cliniquement suspects » parce qu’ils présentaient des aires dépigmentées qui coïncidaient avec les régions qui avaient été en contact, peau contre peau, avec leurs parents lépreux (2), observation qui confirme la notion que la lèpre est contractée dans la première enfance et ne devient franchement évidente qu’à l’âge adulte (3).

J. O. N olasco a fait des constatations post-mortem qui expliquent les rechutes observées parmi les « paroled quiescent and arrested ». A l’autopsie de 42 lépreux de forme quiescente et arrêtée, cet auteur a décelé le bacille de Hansen 27 fois, c’est-à-dire dans la proportion de 64,3 pour 100 des cas, dans les organes profonds, tandis que dans les 15 autres, soit dans 35,7 pour 100, il ne put pas être mis en évidence.

Le bacille tend à persister un temps relativement long dans les nerfs, les ganglions lymphatiques et, jusqu’à un certain point, dans les testicules. En aucun cas il n’a pu être mis en évidence dans la rate, le foie, les reins et les capsules surrénales (4).

La libération sur parole offre de multiples avantages dont les principaux sont de désencombrer les asiles et d’inciter les traités et de guérir, si possible.

Toutefois B. M. van Driel a formulé des critiques qui visent l’application de la méthode plutôt que le principe lui-même. En 1912, il a prétendu que, du moins à Hawaï, les examens n’étaient pas conduits avec assez de soin et que les contrôles à domicile étaient effectués trop à la hâte. A Culion, on s’efforce de tenir compte de ces critiques. Mais B. M. van Driel ne s’en tient pas là ; il considère comme inadmissible qu’un homme sain doive souffrir dans son voisinage des malades qui, à tout moment, peuvent redevenir contagieux.

Hayashi a suivi 240 lépreux rendus négatifs par le traitement, il a constaté qu’ils étaient redevenus positifs après un intervalle de six mois et demi en moyenne.

Mitsuda pense que tous les lépreux rendus négatifs sont appelés à redevenir positifs. Actuellement, dit-il, aux îles Hawaï, tous les « paroled » rentrent de nouveau à l’asile. Aux Philippines, qu’il a visitées, le même auteur affirme qu’il est extrêmement dilïicile de savoir ce que les lépreux deviennent après leur libération. Les léprologistes de Culion reconnaissent qu’on perd la trace d’environ la moitié des lépreux libérés sur parole.

Malgré ces objections dont je ne méconnais pas la gravité, on peut répondre que la mise en liberté des lépreux en période négative est sans danger pour la population saine, si les examens sont pratiqués consciencieusement. Mais ce contrôle doit être continué indéfiniment.

(1) Tout récemment, G. B. Lara (The parole and folow-up of quiescent cases of leprosy and associated problems. The Journ. of the Phil. Isl. Med. Assoc., oct. 1932), est revenu sur cette question. Il confirme les conclusions qu’il avait émises avec Wadf. en 1927. Sur 896 libérés sur parole, ils ont compté en moins d’un an 28,8 pour 100 de récidives. La durée du stage exigé avant la libération est donc trop brève.

(2) The sites of the depigmented macules in children coïncide with the régions that hâve been in prolonged skin to kin contact with leprous parents...

(3) Sulpicio Chiyuto. Early leprotic changes in children and their bearing of the transmission and évolution of the disease. Monlhly Bulletin of the bureau of Health, Manille, janv. 1933, p. 5-48, 8 photogr.

(4) J. O. Nolasco. Mycobact. leprae in deep organs in « quiescent » and « arresled » cases. Transacrt. of the open Meeting of the Leprosy, Manille, oct. 1932.

lépreux à demander leur admission afin d’être

c) De la conduite à tenir à l'égard des enfants issus de lépreux

D’après Denney, ceux qui sont laissés à leurs parents, contractent la lèpre dans la proportion de 44 pour 100. Par contre, dans les asiles de Nasik et de Ramchandrapuram (Inde britannique), où des habitations spéciales ont été élevées pour les nouveau-nés, aucun sur 34 n'a été contaminé dans le premier établissemment et dans le second deux seulement qui étaient restés plus longtemps que les autres en contact avec leurs parents. A Almora (Inde britannique) où, depuis trente ans, la séparation des enfants est effectuée, un seul est devenu lépreux. Hasseltine rapporte qu’à Molokaï (Hawaï), sur 121 enfants de lépreux qui avaient été séparés de leurs parents aussitôt après la naissance, un seul fut atteint de lèpre. On connaît les faits surprenants signalés par Rodriguez aux Philippines ; des enfants isolés de leurs parents, 23 pour 100 contractèrent la lèpre ; des enfants laissés à leurs parents 11 pour 100 seulement devinrent lépreux, ce qu’on peut attribuer à de multiples causes ; les enfants séparés furent examinés avec le plus d’attention, mais nourris et soignés plus mal que les enfants vivant avec leur mère ; en outre ils furent séparés beaucoup trop tard après l’accouchement, en moyenne à l'âge de trois ans et demi seulement ; enfin, les bâtiments destinés aux enfants séparés de leurs parents ne réalisaient pas les exigences requises. Rodriguez pense que la séparation des enfants doit avoir lieu au plus tard à six mois. Mais, s’ils sont élevés dans des conditions défavorables, ils succombent en grand nombre à la consomption ou aux troubles gastro-intestinaux comme cela s’observe à Hawaï, et en Nouvelle-Calédonie. A la Désirade, Noël laisse les enfants au sein maternel jusqu’à trois mois en prenant toutes les précautions possibles pour qu’il n’y ait que le minimum de contact entre la mère et l’enfant.

Gomez, Avellana, et Nicolas donnent une statistique portant sur 83 enfants isolés dans une enceinte de la colonie de Culion : 22 restèrent sains ; 25 moururent ; 26 furent éliminés parce qu’ils présentèrent des signes évidents de lèpre ; 5 furent confiés à des parents sains hors de la colonie ; 5 quittèrent le lieu d’isolement pour cause de maladies autres que la lèpre. Ainsi donc, aux Philippines, d’après les derniers rapports, la situation des nouveaunés laisse encore à désirer parce qu’ils ne sont pas séparés de leur mère aussitôt après l’accouchement.

En présence de ces résultats, se pose la question de savoir s’il ne convient pas de séparer les époux et d’interdire le mariage aux lépreux célibataires. La séparation des époux peut être conseillée, mais non imposée. A Hawaï, sur 98 hommes mariés, 4,9 pour 100 avaient des femmes lépreuses ; sur 83 femmes mariées, 3,32 pour 100 avaient des conjoints lépreux. D’après la statistique de Molokaï, le nombre des accouchements dans les ménages lépreux par rapport à celui des ménages non-lépreux de même race est réduit d’un tiers seulement. Si l’on voulait empêcher les lépreux de procréer, ce n’est pas seulement le mariage qu’il faudrait leur interdire, mais l’union libre des sexes, ce qui est irréalisable.

Comme la diminution du nombre des naissances dans les ménages de lépreux est imputable à l’homme dont la fécondité est fort amoindrie, on a proposé la stérilisation des lépreux mâles. K. Mitsuda (1) a préconisé la vasectomie. En neuf ans, il a pratiqué 170 fois cette opération et il a reconnu qu’elle est inoffensive. « Il nous paraît, dit-il, qu’on n’agirait pas trop contre la loi de nature si les malades eux-mêmes demandaient, de leur propre initiative, à subir cette opération afin de pouvoir librement fréquenter leurs comf1) Kensuké Mitsuda, Prophylaxie de la Lèpre au Japon. IIIe Conf. Internat, de la Lèpre (Strasbourg-, 1923), Paris, 1924, p. 379.

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pagnes d’infortune, d’autant plus que la lèpre engendre tôt ou tard une altération des testicules et amène l’absence de sperme. Aussi n’y aurait-il pas lieu à critique si l’on provoquait artificiellement et avant terme, la suppression de l’organe reproductif ».

En somme, Mitsuda recommande la stérilisation facultative. Aller plus loin et la rendre obligatoire, serait incompatible avec l’instinct de beaucoup d’êtres pour qui la fin de l’union sexuelle est la procréation de l’enfant; d’autre part, elle irait à l’encontre de certaines prescriptions religieuses qui subordonnent l’existence du mariage à sa consommation effective.

TRAITEMENT