IV. — Résorcine pure

Pâte de zinc .

10 gr.

aâ 5 »

aâ 10 »

LInna attachait la plus grande importance au traitement externe. Pour réduire le volume des lépromes et infiltrats isolés ou peu nombreux, il employait le fer à repasser à l’aide duquel il comprimait ces éléments, protégés par quelques doubles de flanelle, jusqu’à ce que la chaleur ne puisse plus être supportée par le patient. Pour détruire les nodules saillants il en faisait l’abrasion au rasoir, après congélation, et le lendemain il en cautérisait la surface mise à nu avec de l’acide phénique concentré, de l’acide chlorhydrique contenant du chlore libre, de la pâte caustique, etc. Par ce procédé, il obtenait des cicatrices unies, de niveau avec la peau saine.

Pour mobiliser les masses bacillaires incluses dans les voies lymphatiques, il comprimait et massait les tubercules, pratique qui n’est pas sans danger, car les bacilles désagrégés et disséminés par le sang peuvent créer de nouveaux foyers microbiens.

Pour ramollir la sclérose et libérer les bacilles, LInna faisait des injections de thiosinamine, ce qui exposait aux mêmes complications.

Ce traitement externe, outre qu’il favorise la dissémination des bacilles n’atteignait que les foyers tégumentaires. H. P. Lie a eu l’occasion de faire l’autopsie d’une lépreuse qu’il considérait comme définitivement guérie à la suite d’un traitement très énergique par la méthode de Unna. Or, il trouva dans les nerfs des bacilles de la lèpre.

La destruction des lépromes par le fer rouge, déjà en honneur chez les Arabes, a été

pratiquée notamment par les médecins norvégiens. Zambaco mettait à l’actif de ce traitement des guérisons définitives, surtout chez des enfants traités dès le début de la maladie.

L 'ablation au bistouri de tubercules volumineux doit avoir pour complément l’emploi du thermocautère.

L’usage de Yacide trichlor acétique a été repris en ces derniers temps, en particulier

Jeansei.me. — La Lèpre, 50

par Muir, Maxwell, Cochrane, Rose, etc. Il est dilué à parties égales, au tiers ou au cinquième suivant le siège des localisations et l’effet qu'on veut obtenir : simple exfoliation ou destruction des tissus.

Au lieu d’avoir recours au fer rouge et aux caustiques pour détruire les taches infiltrées et les tubercules, on a injecté des liquides appropriés dans les foyers lépreux ou à leur pourtour. Déjà Neisser recommandait V iodoforme , Risso le nitrate d'argent, Goldschmidt et Rare Y europhène à 5 pour 100 dans de l’huile d’amandes en injection sous la peau à la dose quotidienne de 2 à 8 centimètres cubes.

Diesing injectait de Yhuile d'olive contenant 30 pour 100 d' iodoforme. La durée moyenne d’un traitement était d’un mois. Déjà, en six semaines, on observait la résorption de toutes les manifestations extérieures et, ce qui est important et prouve qu il ne faut pas considérer ce procédé comme un mode de traitement purement local, les bacilles disparaissaient des sécrétions nasales. Après une quinzaine de jours, les petits nodules, ceux du visage par exemple, commençaient à s’effacer. Ce mode de traitement est d’usage courant à Culion et dans l’Inde. Mercado s’en montre un chaud partisan. (Pour les injections intra-dermiques de produits chaulmoogriques, voir p.635).

Actuellement, les applications de neige carbonique sur les localisations cutanées semblent être le procédé qui donne les résultats les plus esthétiques. J. T. Waysov (Honolulu) faisait, déjà remarquer que l’action curative ne se cantonne pas au point d’application du cryocautère, mais qu’elle s’étend à distance. La neige carbonique en détruisant les bacilles mettrait en liberté des toxiques qui provoqueraient une sorte d’immunisation ou de vaccination des tissus. Mais c’est surtout A. Paldrock (Dorpat) qui a contribué à développer cette théorie et qui a rassemblé des faits nombreux pour lui donner une base solide. En 1920, cet auteur présentait une femme lépreuse chez qui, après treize mois de traitemenl par l’acide carbonique neigeux, toutes les manifestations extérieures de la lèpre avaient disparu. Les mêmes résultats furent obtenus chez deux autres sujets. A la Conférence internationale de Strasbourg (1923), Paldrock rapportait treize nouvelles observations. Au point congelé, les tubercules du volume d’un pois disparaissaient en trois semaines quand on laissait l’acide carbonique neigeux agir pendant quinze secondes ; quand, pour éviter la formation d’une phlyctène, le contact n’était que de cinq secondes, le tubercule se résorbait plus lentement, en quatre à six semaines, et à sa place subsistait chaque fois un tissu mou, presque incolore, encadré d’un liséré pigmenté. « En même temps, on voyait disparaître également des infiltrations de la peau, des tubercules plus petits, aux endroits qui n’avaient pas été soumis à l’action de l’acide carbonique neigeux... Microscopiquement, on trouve aux endroits où tubercules et infiltrations ont régressé, qu’ils aient été congelés ou non, des microbes de la lèpre, granuleux pour la plupart, tandis qu’avant le début du traitement, dans les tubercules, c’est la forme bacillaire qui prédominait... Durant le traitement, le gonflement des pieds, si souvent observé dans la lèpre tubéreuse, s’est toujours amélioré, en même temps que les parties cutanées hypertrophiées devenaient plus minces et plus élastiques et que le périmètre des pieds diminuait. Les parties cutanées pigmentées brun foncé prenaient une nuance plus claire, presque jaune. Chez aucun des treize malades traités, on ne voyait apparaître, pendant la durée du traitement, de nouvelles infiltrations ou de nouveaux tubercules...

« Sur les muqueuses, les manifestations régressaient plus lentement qu’à la peau, elles ne furent jamais, comme contrôle, soumises à l’action de l’acide carbonique neigeux...

« D’après les 13 cas cités ci-dessus, on peut constater, après un traitement prolongé, 8 fois de bons résultats, tandis que 2 cas n’ont présenté que peu d’amélioration ; les 3 cas traités plus brièvement ont manifesté une amélioration nette, en même temps que leur état général s’est considérablement amendé ».

Récemment Paldrock a associé, à la cryothérapie, l’injection de sels d’or. Il donne

TRAITEMENT

la préférence au solganol proposé par Feldt qui serait plus actif et moins toxique que les autres préparations auriques. « Convaincu, dit Burnet (1), que les médicaments quelconques, tant chimiques que biologiques, ne peuvent agir sur les granulations (acides nucléiques et lipoprotéides) du bacille qu’après la lyse de l’enveloppe (nucléoprotéide), Paldrock attaque cette enveloppe par l’application de la neige carbonique (à -78°) et ensuite les granulations par une préparation organique (le solganol)... Les substances mises en liberté par l’action du froid déterminent la formation d’anticorps, de sorte que l’agent employé, quoique non spécifique, déclanche une action à distance qui est spécifique. Elle s’accompagne d’une augmentation des lymphocytes, et de la teneur du sang en lipase, d'une accélération de la sédimentation des globules rouges. Mais l’excitation produite par la neige carbonique, si elle est trop prolongée ou trop répétée, s’émousse, l’organisme cesse d’v répondre ; il faut changer l’excitation. C’est pourquoi les applications doivent être ménagées et séparées par d’assez longs intervalles ; une séance de traitement consiste dans l’attouchement, avec le crayon de CO2, de cinq à six lépromes jeunes, chacun pendant trois secondes. Après deux séances, trois semaines d’intervalles. Ce premier traitement dure environ quatre mois pas plus. Vient ensuite le traitement au solganol ou au lopion » (2).

Ces deux préparations auriques injectées dans les veines en solutions à 10 pour 100 agissent de trois façons différentes : d’abord elles mobilisent de nouvelles forces défensives de l’organisme contre les bacilles déjà affaiblis ; ensuite elles agissent spécifiquement sur eux grâce à leur affinité chimique, enfin elles détruisent leurs acides lipoïdes. Pour une cure, il faut employer au maximum 13.0 de solganol ou 25.0 de lopion.

Une bonne alimentation, beaucoup d’exercice et des bains de vapeur sont des compléments du traitement. Par de tels moyens thérapeutiques, dit Paldrock (cité par Burnet) j’ai obtenu de bons résultats qui ont été confirmés par exemple par Kulesa, Kuriks, Rajewsky, Robba, Sülk et Unna junior. Les malades que j’ai traités sont non seulement indemnes de toutes manifestations lépreuses, mais en outre ils ne sont plus bacillifères et des examens réitérés pendant des années montrent qu ils le demeurent et qu’il est impossible de déceler des bacilles dans les régions cutanées qui ont été le siège de localisation, dans la muqueuse nasale et dans les ganglions lymphatiques. Les malades redevenus sains « reingewordenen », sont chez nous, en Estonie, ajoute Paldrock, renvoyés dans leur demeure, par une commission d’experts, comme n’étant pas dangereux pour l’entourage. Tous les trois mois, ces sujets libérés sont astreints à des examens de contrôle. Les anciennement traités le sont déjà depuis cinq ans et ds n’ont pas eu de récidives. La lèpre est donc curable (3). J’ai tenu à citer textuellement les paroles de Paldrock, dit Burnet, pour montrer la conviction qui l’anime.

Burnet a vu lui-même, sur des lépreux de Muh (près de Tartu), de vastes surfaces qui avaient été couvertes de lépromes, comme en témoignaient les cicatrices ou des taches pigmentaires, redevenues lisses, souples, même dans la profondeur.

Tout récemment A. Paldrock a eu 1 occasion de faire 1 autopsie d une lépreuse de forme mixte, très caractérisée, dont il avait détruit les lépromes en 1922-1923 par 1 application du crayon de neige carbonique pendant trois à cinq secondes sur chaque élément. En 1927-1928, la patiente reçut, par voie intra-veineuse, 6,47 grammes de Solganol. En octobre 1928, après une rémission de cinq ans, poussée de lépromes contenant des bacilles de Hansen. Des injections de Lipatrène (44,5 centimètres cubes) par voie intramusculaire n’amènent aucune amélioration. La malade dont 1 état général est très mauvais n’est soumise à la cyrothérapie qu’à partir du mois d octobre 1929 ; elle subit alors, jusqu à

(1) Et. Burnet, Rapp. sur le voyage d’étude... (janv. 1929-juin 1930). Société des Nations, Genève, 1930.

(2) A. Paldbock. Die CÜ2-Schnee-und Lopionbehandlung der Lepra. Arch. f. Schiffs-und Tropenhygiene, 1929,

vol. XXXIII. “ ,00,

(3) A. Paldrock, Meiiie spezifische Leprabehandlungs Méthode. Dcrmatologische U Qchenschrift, le\i. l.« ,

pp. 273-277.

janvier 1930, douze applications de neige carbonique qui guérissent toutes les plaies et font disparaître leslépromes quoique l’épiderme décèle encore quelques bacilles de Hansen. Une seconde récidive se produit. De novembre 1930 à avril 1931, la neige carbonique est appliquée de nouveau et fait disparaître tous les lépromes. Après ce traitement, il est fait usage d’une préparation aurique en injections.

En avril 1931, la malade se fait une blessure au pied ; celle-ci devient gangréneuse et entraîne la mort. A l’autopsie les seules manifestations lépreuses microscopiques constatées sont des cicatrices et des renflements au niveau des cordes vocales. Sur des prélèvement du foie, du rein, du poumon, de l’estomac, de la rate, des ganglions lymphatiques, de la moelle épinière, du cerveau, examinés au microscope, on ne relève ni lésions lépreuses typiques, ni bacilles de Hansen. Dans les points suspects des cordes vocales, on a pu déceler des cellules bourrées de bacilles de la lèpre en forme de bâtonnets, « cet endroit est resté le seul, dit Paldrock, où le microscope ait pu dévoiler des bacilles de Hansen ». Mais, je ferai remarquer que, parmi les organes hématopoiétiques, la moelle des os, où les bacilles sont souvent très nombreux, ne paraît pas avoir été examinée (1).

M artin Vegas au Vénézuéla, P. Balina et Puente à Buenos-Aires, Borzone à Santa Fé, reconnaissent la valeur curative de surface de la neige carbonique et comparent cette action à celle de l’acide trichloracétique.

P. Vigne, A. Fournier et Vidal viennent d’obtenir un résultat tout à fait remarquable par une série de six applications de neige carbonique (2). En un mois des lépromes saillants de la face avaient complètement disparu. Six mois plus tard, ils ne laissaient pour tout vestige que des taches légèrement brunâtres dont la sensibilité était revenue presque normale. On pouvait même noter dans leur voisinage l'amélioration de placards qui n’avaient pas été touchés par le crvocautère.

Il est presque toujours impossible de savoir en quel sens évoluera un trouble trophique qui est souvent sons la dépendance de la névrite ; certains guérissent promptement contre toute attente, d’autres passent à l’état chronique.

Les maux perforants sont une grande cause d’invalidité du lépreux. Le repos au lit, associé aux bains locaux d’eau d’Alibour et les cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent amènent parfois une cicatrisation qui peut être accélérée par des séances d’étincelage de haute fréquence ; mais la guérison n’est que passagère et trop souvent les ulcérations se reforment dès que le malade recommence à marcher.

Il est parfois utile d’exciser totalement certains ulcères des jambes à fond et à bords calleux qui n’ont aucune tendance à guérir, ou tout au moins de pratiquer à leur pourtour des scarifications espacées et profondes en plein tissu induré ; ces incisions multiples peuvent assouplir la peau et favoriser la cicatrisation. Il peut être bon de modifier les ulcères torpides par le grattage à la curette suivi de cautérisations avec l’acide phénique ou le cryocautère.

Il va sans dire que les séquestres osseux qui entretiennent des fistules chroniques seront extraits.

2° Localisations sur les muqueuses. — Une surveillance très attentive doit être exercée sur les muqueuses de rapport, non seulement pour s’opposer à des localisations qui peuvent infliger an patient des déformations et destructions définitives, mais pour prévenir la propagation de la lèpre dans l’entourage du malade.

Périodiquement, les fosses nasales doivent être minutieusement explorées : la cloison,

(1) A. Paldrock. Résultat de l’autopsie d’un lépreux traitée par la neige carbonique. Les Feuilles médicales, 4 mars 1933.

(2) P. Vigne, A. Fournier et Vidal, Bull, de la Soc. franç. de Derinat., Réunion dermatologique de Lyon, 28 janv.,1932, pp. 351 et 352.

TRAITEMENT

les cornets, le pharynx nasal seront passés en revue. Les moindres érosions seront cautérisées au galvano-cautère. Chaque jour, le malade prendra plusieurs douches nasales avec de l’eau salée. Après chacune d’elles, il introduira dans l’une et l’autre narines quelques gouttes d’huile gomenolée ou mentholée à 1 pour 100 et fera de fortes inspirations pour étaler le Uniment sur toute l’étendue de la muqueuse.

La bouche, la gorge et le larynx seront examinés avec soin et, s’il y a lieu, cautérisés avec le thermo ou le galvano-cautère. Après chaque repas et matin et soir, le malade se gargarisera avec une solution antiseptique. La sténose laryngée peut provoquer du tirage et une dyspnée de plus en plus intense. Toutefois, on ne fera la trachéotomie que si la suffocation est imminente. Sézary et Mme Roudinesco ont obtenu par l’autohémothérapie, un amendement considérable permettant de différer l’opération.

Les yeux seront lotionnés, plusieurs fois par jour, avec une infusion chaude de thé. Il pourra être utile de faire suivre le bain local d’une application de pommade d’oxyde jaune de mercure au centième. Les tubercules situés dans le tissu sous-conjonctival, la sclérotique ou la cornée seront grattés avec la curette et cautérisés au galvano-cautère. Mais, le plus souvent, d’autres nodules miliaires pullulent au voisinage immédiat ou à distance. En cas d’iritis, dilater la pupille par l’atropine ; calmer les douleurs en appliquant des compresses chaudes, ou en instillant des gouttes d’un collyre à la dionine ou à la novocaïne, et pratiquer l’iridectomie s’il y a lieu, sont les principales indications. L’ectropion peut nécessiter une intervention chirurgicale. La suture des paupières peut être indiquée pour prévenir la formation d’ulcères trophiques de la cornée et la fonte purulente de l’œil.

Le prépuce, le gland, le méat et la fosse naviculaire seront cautérisés s'ils sont le siège de tubercules.

3° Localisations nerveuses. — L’ adrénaline et surtout V éphédrine sont les moyens les plus sûrs qu’on puisse opposer aux souffrances terribles de la névrite aiguë. L’éphédrine est plus efficace et son action est plus prolongée ; elle a de plus l’avantage de pouvoir être administrée par voie buccale ; 0 gr. 03 à 0 gr. 10 amènent en général une sédation marquée trois quarts d’heure à une heure après la prise du médicament et son effet se fait sentir pendant douze à vingt-quatre heures. Cette action analgésiante résulte sans doute de la contraction des artérioles qui irriguent les nerfs.

Au début de 1929, Monaelesser reçut de Cuba la nouvelle d’un fait fort curieux. Un lépreux avait été piqué par une tarentule ; dans les jours qui suivirent, ce malade éprouva une grande sédation des douleurs et des troubles névritiques dont il souffrait. Monaelesser et Ch. Taguet ont essayé de contrôler le fait et concluent de leurs expériences que le venin de Cobra peut rendre des services dans toutes les algies et particulièrement dans celles des tumeurs bénignes ou malignes. Ils n’ont pas entrepris d’expériences sur des lépreux, mais, le cas échéant, je n’hésiterais pas à recourir au venin de Cobra pour calmer les douleurs atroces de la névrite lépreuse aiguë.

Calmette explique l’action analgésiante du venin de Cobra en supposant que celui-ci, au contact de la cellule nerveuse et à dose non mortelle, entre en combinaison avec les phosphatides de cette cellule et produit un complexe qui supprime la sensibilité à la douleur, sans nuire à la conductibilité motrice. En 1901, Calmette, à la suite d’une morsure de Cobra, eut une anesthésie très spéciale, progressive, qui fut arrêtée à la suite d’une injection de sérum antivenimeux (1).

4° Localisations osseuses. - Les mutilations des extrémités, les nécroses osseuses consécutives aux panaris du type Morvan ou aux maux perforants qui dénudent les os, nécessitent des opérations rectificatives qui guérissent souvent aussi promptement que

(1) Monaelesser et Gu. Taguet. Trait, des algies et des tumeurs par le venin de Cobra. Acad, de Mèd.,\\ mars 1933.

chez un sujet sain. L’amputation de la jambe que Mau claire a faite sur une de mes malades pour la délivrer d’un pied bot lépreux a été suivie de réunion par première intention dans les délais normaux. Bjarnhj edinsson (Islande) signale aussi cette vitalité et cette tendance à la cicatrisation des tissus lépreux. Biehler prétend même que la sensibilité des lépreux à l'égard des infections, de l’infection des plaies en particulier, est diminuée ; seules les ulcérations, accompagnées de troubles anesthésiques étendus, guérissent très difficilement. Néanmoins il est préférable d’user de la plus stricte antisepsie, et de lui substituer l’asepsie chaque fois que l’acte chirurgical ne porte pas sur des tissus déjà infectés.

Les interventions opératoires ne nécessitent pas ordinairement l’emploi d’anesthésiques en raison de l’insensibilité habituelle des tissus malades.

O11 ne procédera aux amputations qu’avec la plus grande parcimonie, surtout au niveau des doigts, car la conservation du plus minime segment osseux peut rendre au lépreux d’incalculables services.

La chirurgie doit donc tenir une place importante dans toute formation sanitaire destinée aux lépreux. Une intervention précoce peut souvent prévenir des mutilations définitives.

Enfin, quand le processus lépreux semble arrêté, on peut obtenir des résultats excellents par le traitement orthopédique et même esthétique (Denney et Mc Ilhenny, de Carville).