CHEZ LES LÉPREUX

Chemin faisant, leur existence a été plusieurs fois signalée. En 1912, j’ai institué, avec la collaboration de A. Vernes, de nouvelles recherches à ce sujet.

Comme antigène, nous avons utilisé un léprome, obtenu par biopsie, qui fourmillait de bacilles de Hansen. Ce léprome, haché menu, fut desséché dans le vide sulfurique, puis traité par un mélange éthéro-alcoolique dans la proportion de 1 gramme pour 25 centimètres cubes. Au moment de l’emploi, il a été fait une dilution au septième de cet extrait dans du sérum physiologique à 8,5 pour 1.000. Cet antigène a été employé à la dose de 0,2 dixièmes de centimètre cube.

1° Réaction d’Eitner appliquée aux syphilitiques. — Sur 40 sérums de syphilitiques

en activité, la réaction de Wassermann a été recherchée concurremment à la réaction d’EiTNER ; 40 fois le Wassermann a été positif et 33 fois la réaction d’EiTNER a été de même sens que le Wassermann ; donc, à peu près aussi souvent que l’antigène syphilitique, l’antigène d’Eitner s’est montré sensible chez les syphilitiques, 18 fois très sensible, 15 fois moyennement sensible par rapport à un antigène syphilitique répondant à notre définition de l’antigène type, le plus sensible que nous puissions obtenir à cette époque (1912).

Sept fois seulement sur 40, la réaction d’Eitner s’est montrée négative pour le syphilitique en activité. Dans les conditions de notre expérience, nous avons donc obtenu dans 85,5 pour 100 des cas, une réaction d’Eitner chez les syphilitiques.

2° Réaction d’Eitner chez l’homme sain ou chez le syphilitique qui n’est pas en période d’activité. — Sur 21 sérums examinés concurremment par le Wassermann et par la réaction d’Eitner, les deux réactions sont restées constamment négatives.

3° Réaction de Wassermann appliquée aux lépreux. — La réaction d’Eitner, lorsqu’elle est positive chez les lépreux, s’accompagne habituellement, mais non toujours, d’une réaction de Wassermann positive. Ainsi, sur 6 lépreux que nous avions récemment examinés, trois d’entre eux qui avaient des manifestations cutanées nodulaires, eurent l’une et l’autre réactions positives. Trois autres lépreux du type maculo-anesthésique eurent le Wassermann et l’Eitner négatifs. Un autre de nos lépreux, apyrétique et au déclin d’une poussée maculeuse, eut par contre une réaction cV Eitner positive et une réaction de Wassermann négative.

L’antigène de Wassermann et l’antigène d’Eitner peuvent donner, l’un et l’autre, la réaction dite de déviation du complément, soit avec un sérum lépreux, soit avec un sérum

SÉROLOGIE

syphilitique. L’antigène d’Eitner reste toutefois plus sensible vis-à-vis de la lèpre et l’antigène de Wassermann plus sensible vis-à-vis de la syphilis. D’où il résulte également que les substances des sérums sur lesquelles agissent ces deux antigènes ont des propriétés biologiques voisines, mais non identiques.

Il convient de rappeler à ce sujet que les extraits d’organes destinés à servir d’antigènes correspondent à des mélanges de produits complexes, à tel point que les propriétés de ces mélanges peuvent varier énormément pour une série d’extraits préparés de la même manière. De même que les antigènes préparés pour le Wassermann doivent être éliminés s’ils ne présentent pas aux essais les qualités requises, de même l’extrait de léprome ne peut être utilisé dans la réaction d’Eitner que si la preuve de sa sensibilité a été faite dans des expériences préalables.

On sait que, dans la réaction de Wassermann, les sérums des malades très chargés en unités de poison syphilitique (1), donnent une réaction positive avec les antigènes les plus médiocres. Au contraire, les sérums pauvres en poison syphilitique ne donnent le Wassermann positif qu’avec un antigène hypersensible. Cette loi se vérifie absolument en ce qui concerne le Wassermann chez les lépreux, lorsqu’on le pratique avec une gamme d’antigènes lépreux et syphilitiques de valeurs différentes. Les sérums lépreux très sensibles, le sont vis-à-vis des antigènes médiocres.

4° Influence du traitement antisyphilitique sur le Wassermann des lépreux. —

Alors que le Wassermann du syphilitique disparaît en général à la suite d’un traitement intensif, le Wassermann d’une de nos lépreuses est resté invariablement positif, an cours d’un traitement prolongé par le 606. La ponction lombaire a établi que le liquide céphalo-rachidien était parfaitement normal. Il ne pouvait donc s’agir, dans ce cas, d’une superposition à la lèpre d’une de ces syphilis non influençables du fait d’une méningite syphilitique (2).

Jadassohn (1912), dans 2 cas de lèpre anesthésique, a obtenu avec la réaction de Wassermann des résultats négatifs ; avec la tuberculine, dans un cas la fixation était nulle, dans l’autre partielle.

En 1913-14, C. Mathis et Baujean ont fait au Tonkin l’examen sérologique de 41 lépreux (3). Contrairement à la plupart des expérimentateurs, ils ont obtenu un résultat constamment négatif dans la lèpre en se servant comme antigène d’un extrait alcoolique de foie de fœtus syphilitique et en faisant intervenir des doses variables et croissantes d’alexine, selon la technique de Calmette et Massol.

Mathis a communiqué à la IIIe Conférence Internationale (Strasbourg, 1923), des résultats obtenus sur des lépreux du Cambodge, qui confirment ceux qu’il avait enregistrés antérieurement au Tonkin (4).

Serra (1922) a fait l’examen du liquide céphalo-rachidien dans 4 cas de lèpre (1 de forme tubéreuse, 1 de forme mixte, 2 de forme maculo-anesthésique). Il n’y avait pas de bacilles ; la réaction de Nonne-Apelt était normale, ainsi que le nombre des lymphocytes. L’examen sérologique fut pratiqué en prenant comme antigène : des bacilles de la lèpre, des extraits de les plus sensi] cas de forme

(1) E. Jeanselme et A. Vernes. Paris- Médical, 2 mars 1912.

(2) E. Jeansei.ate : Cytologie et Sérolotrie de la Lèpre. La Presse Médicale, Paris, 27 juillet 1912, pp. 629-6.13.

(3) C. Mathis et Baujean. Bull, de la Soc. de Patli. exotiq., 1915, t. VIII, pp. 252-257.

(4) Mathis. IIIe Conf. Internai, de la Lèpre, [ 1923) Compte-Rendu, Paris, 1924, p. 229.

Jeanselme. — La Lèpre.

pense que la sérologie pourrait fournir un moyen de diagnostic différentiel entre la lèpre et la syringomyélie (1).

A la Conférence, de Strasbourg (1923), j’ai communiqué avec P. Blum, Marcel Bloch et Edm. Terris une étude sur les diverses réactions de fixation portant sur le sérum de 10 lépreux dont 5 de forme tubéreuse, 2 de forme mixte et 3 de forme nerveuse. Au préalable, nous nous étions assurés que ces 10 malades étaient exempts de syphilis héréditaire ou acquise (2).

Les résultats comparés que nous avons obtenus sont les suivants :

Réaction

Wassermann

Hecht

Calmette-

Massol

Levaditi

Jacobsthal

Eitner

Positive .

Faiblement positive .

Négative .

Sérum empêchant .

Comme on le voit, les pourcentages que donnent les différentes réactions sont fort disparates.

Pour effectuer la réaction d’EriNER, nous avons utilisé un antigène préparé par Marchoux avec la rate d’un lépreux dans laquelle l’examen direct avait révélé l’existence d’une quantité considérable de bacilles de Hansen. Après dessiccation et broyage menu, une portion de cette rate a été mise à macérer dans l’alcool. Nous nous sommes assurés que cet antigène n’était pas anti-complémentaire. La réaction d’Eitner a été totalement positive dans 5 cas, faiblement positive dans 4, nulle dans un seul ; ce dernier n’était pas en période d’évolution. Cette réaction a été nettement plus sensible dans les formes tubéreuses en période active ; elle a paru moins nette dans les formes mixtes à prédominance nerveuse ; en lin elle a semblé négative ou très faiblement positive dans un cas de lèpre ancienne non évolutive.

D’autre part, la réaction d’EiTNER effectuée dans le liquide céphalo-rachidien de 16 sujets syphilitiques ayant le Wassermann, le Jacobsthal et le benjoin colloïdal positifs, a été positive dans la moitié des cas (3).

S. Nicolau et A. Banciu (1924) ont pratiqué la réaction de Bordet-Wassermann (antigène foie d’hérédo) avec le sérum de 27 lépreux ; elle s’est montrée positive dans 22 cas : 12 de lèpre tubéreuse et 10 de lèpre mixte ; dans les 5 réactions négatives, il s’agissait 4 fois de lèpre mixte et 1 fois de lèpre nerveuse pure.

En utilisant la méthode des dilutions progressives dans l’eau physiologique, pour l’étude comparative des sérums syphilitiques et des sérums lépreux à Wassermann positif, les auteurs ont constaté que si, au point de vue qualitatif, les réagines contenues dans ces deux catégories de sérums se comportent d’une façon similaire vis-à-vis de l’antigène de Wassermann, il n’en est pas de même au point de vue quantitatif.

Leurs recherches leur ont démontré que le taux de la réagine, dans les sérums lépreux,

(1) A. Serra. Recherche biologica sulV infezione leprosa, 1922.

(2) Outre les moyens usuels (interrogatoire, examen clinique et sérologique), nous avons eu recours à l’épreuve thérapeutique. Chez les sujets dont la réaction de fixation était positive, le traitement arsénical institué comme dans la syphilis n’a amené aucune rétrocession des chiffres donnés par les réactions antérieurs au traitement. Ces résultats confirment donc les résultats que j’avais obtenus avec Joltrain concernant la fixité de la réaction relevant de la lèpre, malgré tout traitement, tant par les arsénicaux que par les préparations chaulmoogriques.

(3) h. Jeanselme, P. Bi.um, Marcel Bloch et Edm. Terris. Les réactions de fixation au cours de la lèpre. IIIe Conf. Internat, de la Lèpre, (Strasbourg, 1923), 1924, pp. 231-240.

SÉROLOGIE

est beaucoup plus élevé que dans le sérum des syphilitiques. Ainsi, tandis que le pouvoir fixateur des sérums syphilitiques (période secondaire active), s’arrête vers la 40e, exceptionnellement vers la 50e dilution, les sérums lépreux gardent leurs propriétés fixatrices bien au delà de ces limites.

Le haut pouvoir fixateur que les sérums lépreux manifestent, dans la grande majorité des cas, en présence de l’antigène de Wassermann, constitue un caractère différentiel de premier ordre, entre ceux-ci et les sérums syphilitiques (1).

Pour confirmer ou infirmer l’opinion émise par Mathis sur la réaction de Wassermann qui, dans la lèpre, ne serait positive que chez les malades atteints de syphilis concomitante, L. Simon (1925) a systématiquement examiné, au laboratoire de Pnôm-Pênh (Cambodge), 24 lépreux qui ont donné les résultats suivants : fortement positif : 15 cas ; moyennement positif : 8 cas ; — douteux 1 cas. Les procédés utilisés ont été le Calmette- Massol et le Hecht. Les 16 cas dans lesquels le mucus nasal contenait des bacilles de Hansen ont donné 15 Wassermann fortement positif et 1 Wassermann moyennement positif. Quant aux 8 sujets de forme fermée, le résultat du Wassermann a été : 7 fois moyennement positif, et 1 fois douteux. Contrairement à Mathis et B vu jean (1913-1914), qui avaient trouvé la réaction négative dans 40 cas sur 41, L. Simon conclut que « le Wassermann est positif dans la lèpre » (2).

Pineda et Roxas-Pineda (1926) ont examiné à Culion 300 cas de lèpre, qui, en majorité (234 cas), étaient traités depuis plus de 2 ans, 66 cas n’étaient pas traités et 36 d’entre eux étaient déjà inscrits sur la liste des malades négatifs. Tous ces malades furent examinés avec le plus grand soin au point de vue de la syphilis et de la frambœsia, 212 de ces lépreux étaient atteints de lèpre mixte, 55 de lèpre cutanée et 33 de lèpre nerveuse. Pour la réaction de Wassermann, les auteurs se servirent d’extrait de cœur maigre de bœuf alcoolique pur et cholestérinisé ; pour la réaction de Kolmer, ils exécutèrent soit l’ancien procédé qui donna 7 résultats positifs chez des lépreux ne paraissant pas atteints de la syphilis, soit la nouvelle technique qui était constamment négative chez les lépreux non syphilitiques. Contrairement à la conception jusqu’alors prévalente d’après laquelle la lèpre serait, à elle seule, capable de donner une réaction positive, ils admettent que la réaction dans la lèpre est négative s’il n’existe pas en même temps une infection tréponémique (frambœsia ou syphilis). Seuls faisaient exception les cas en état de réaction lépreuse, autrement dit, ceux dont l’aggravation portait sur l’organisme entier. Dans la plupart de ces cas, la réaction de Wassermann montrait un faible retard de l’hémolyse qui plus tard en général disparaissait. Le procédé de floculation de Kahn donnait aussi, en l’absence d’une infection tréponémique associée, un résultat positil chez les malades en état de réaction lépreuse. La floculation de Kahn est plus apte que la réaction de Wassermann à révéler l’existence concomitante d’une infection tréponémique chez les lépreux. La croyance qu une tréponémiase associée donne souvent des réactions positives dans la lèpre se trouve confirmée par le fait que le traitement néosalvarsanique, qui n’a qu’une laible action sur la lèpre pure, rend la réaction négative chez un grand nombre de malades. Un traitement par les préparations de Chaulmoogra n’eut aucun elfet sur la réaction de Wassermann. Le pourcentage des réactions positives était sensiblement le même dans les cas traités ou non traités. La forme clinique et la durée de l’évolution morbide étaient aussi sans inlluence ; les auteurs constatent avec surprise que dans les trois 1 ormes de la lèpre, le nombre des réactions de Wassermann était à peu près le même.

Lloyd, Muir et Mitra, en 1923, 1924 et 1927, ont ellectué la recherche du Wassermann sur 1.027 lépreux ; 109 donnèrent un résultat positil et furent soumis à un traitement anti-

(1) S. Nicolau et A. Banciu. Sur une particularité différentielle de la réaction de Bordet- Wassermann dans la Syphilis et dans la Lèpre. Société roumaine de Biologie, 6 nov. 1924, Société de Biologie, t. XGI, p. 1352.

(2) Louis Simon. Lèpre et réaction de Wassermann. Bull, de la Soc. de Path. exoliq., 13 mai 1925, p. 378.

syphilitique énergique. Pour constater si la syphilis coexiste avec la lèpre chez un sujet, ces auteurs recommandent la méthode de Kahn.

Dans les formes bénignes de lèpre, ils ont trouvé, dans 15 pour 100 des cas, le Wassermann positif, taux qui correspond à la fréquence moyenne de la syphilis. Le résultat positif fut, dans 100 pour 100 des cas, rendu négatif par le traitement antisyphilitique ; ce qui démontre l'existence concomitante de la syphilis.

Dans les formes évolutives de la lèpre cutanée, la réaction est positive dans 50 pour 100 des cas environ et les trois quarts de ces cas devaient être mis sur le compte de la syphilis, puisque la réaction fut modifiée par le traitement spécifique. Le quart des cas restants dans lequel la réaction se maintint positive prouva que, dans les stades tardifs de la lèpre, des modifications du sérum surviennent qui donnent des réactions non spécifiques de la syphilis. Mais il y a nécessairement aussi des réactions de Wassermann irréductibles dans la syphilis associée à la lèpre.

Les auteurs ont obtenu, dans l’ensemble de leurs examens, 63 pour 100 de résultats positifs dans la lèpre tubéreuse, 47,4 pour 100 dans la lèpre mixte, 27 pour 100 dans la forme nerveuse. Chez les enfants lépreux, ils ont enregistré des taux encore plus élevés : 100 pour 100 de résultats positifs dans la lèpre tubéreuse, 80 pour 100 dans la lèpre mixte, 47 pour 100 dans la lèpre anesthésique. Chez les autres enfants de la même population, les résultats positifs étaient de 17 pour 100, ce qui correspond au taux moyen de la syphilis. Le chiffre élevé des résultats positifs dans la lèpre précoce infantile est en faveur de Y hypothèse qu’il n’est pas uniquement dû à la syphilis.

Girard et Robic (1928) ayant eu l’occasion d’observer que 3 lépreux à Wassermann positif avaient un Meinicke négatif, et Mutermilch ayant fait la même constatation sur 2 lépreux de l’hôpital Saint-Louis à Paris, ces auteurs ont entrepris une vaste étude sur cette question à la léproserie de Manankavalv (près de Tananarive, Madagascar), qui contient 800 lépreux. Le but cpi’ils se sont proposé était : 1° d’effectuer sur chaque sérum une réaction de fixation au sérum frais (technique de l’Institut Pasteur de Paris), une réaction au sérum chauffé (technique Calmette-Massol), et une réaction d’opacification de Meinicke (technique de Mutermilch), et de noter séparément les résultats chez les adultes et chez les enfants lépreux ; — ■ 2° de faire les mêmes opérations sur des enfants isolés, indemnes de toute lésion apparente mais ayant vécu plusieurs années au contact de leurs parents lécpreux ; — 3° de comparer les résultats obtenus avec ceux que fourniraient, à titre de témoins, les sérums des indigènes, syphilitiques ou non, pris aux hasard dans les hôpitaux.

Les tableaux suivants résument leurs constatations :

Tableau I

Adultes lépreux (300 examens).

Hecht positif . 76,2 p. 100

Calmette positif . 58 »

Meinicke positif . 58 »

Résultats concordants (positifs ou négatifs) :

Entre les trois réactions . 67,7 p. 100

Entre Hecht et Calmette . . . 67 »

Entre Meinicke et Calmette . 88 »

Entre Hecht et Meinicke . 77,3 »

Il n’y a aucune relation entre la forme clinique ou l’intensité des lésions lépreuses et les résultats de l’examen sérologique.

SÉROLOGIE

Tableau II

Enfants lépreux de 6 à 16 ans (49 examens).

Heciit positif... . 39,1 p. 100

Calmette positif . 33 „

Mejninicke positif . 39 j „

Concordance entre les 3 résultats (sur 37 cas) . 94 4 »

» entre IIecht et Massol (sur 37 cas) . 94,4 »

» entre Meinicke et Calmette (sur 37 cas) . 97,3 »

» entre Hecht et Meinicke (sur 49 cas) . 97,7 »

Tableau III

Enfants indemnes de lèpre , isolés, tirais ayant vécu de 5 à 10 ans avec leurs parents lépreux (30 examens).

Hecht positif . . . . 26,6 p. 100

Calmette positif . 27,5 »

Meinicke positif . 16,6 »

Concordance entre les 3 réactions . 66,6 »

» entre Heciit et Calmette . 86,6 »

» entre Meinicke et Calmette . 76,6 »

» entre Hecht et Meinicke . 73,3 »

Tableau IV

Témoins indigènes, syphilitiques ou non, en traitement dans les hôpitaux, tous adultes.

Hecht (264) positif . 51 p. 100

Calmette (280) positif . 48,2 »

Meinicke (262) positif . 40 »

Concordance entre les 3 résultats (sur 262 cas) . 70 »

» entre Hecht et Calmette (sur 262 cas) . 86 »

» entre Hecht et Meinicke » . 80 »

» entre Calmette et Meinicke (sur 262 cas) . 85,4 »

Les auteurs concluent que la réaction d’opacification de Meinicke (technique Mutermilch) donne, dans un certain nombre de cas de lèpre, des résultats positifs non attribuables à la syphilis. Bien qu’associée aux réactions de fixation, elle ne sufiit pas pour confirmer ou infirmer le diagnostic de lèpre compliquée de syphilis, néanmoins elle peut conduire à instituer le traitement arsénical antisyphilitique (1).

Y. W. Salminen, dans ses recherches, n’a employé comme antigène qu’un extrait alcoolique de cœur de bœuf. Il a essayé de répondre aux trois questions suivantes :

1° La réaction de Wassermann dans la lèpre dépend-elle de la forme clinique ou de l’évolution de la maladie ?

2° Quel est le pourcentage des cas positifs ?

3° La réaction a-t-elle une signification pratique ?

L’auteur a examiné 43 cas et s’est servi de la méthode de Streng et Murto qu’il expose en détail. Ses conclusions sont les suivantes :

1° Dans toutes les formes de lèpre tubéreuse ou mixte la réaction de Wassermann dans le sérum sanguin semble pouvoir être positive à un stade quelconque de l’infection, tandis qu’elle est toujours négative dans les cas de lèpre maculo-anesthésique pure.

' (1) G. Girard et J. Rome. La réaction d’opacification de Meinicke dans la lèpre. Bull, de la Soc. de Path. eæotiq., 14 mars 1928, p. 187.

2° La réaction de Wassermann dans la lèpre tubéreuse ou mixte est sujette à des oscillations considérables ; elle est probablement subordonnée en grande partie au stade et à révolution de la maladie. Plus l’infection est aiguë, plus la réaction est intense. En période de trêve, elle peut devenir complètement négative.

3° Depuis longtemps, on avait tendance à supprimer la désignation de « lèpre mixte » (Babes, Bj arnh jedinsson, Hansen, Jeanselme, Lie, Looft), Salminen estime avoir démontré que les formes tubéreuses et mixtes sont identiques au point de vue sérologique.

Lhie réaction de Wassermann positive — - la syphilis étant éliminée, — dans un cas douteux de lèpre maculo-anesthésique, signifie qu’il s’agit de lèpre dont l’évolution sera tubéreuse. D’après Salminen, il n’existe que deux formes : la lèpre tubéreuse et la forme maculo-anesthésique.

L’auteur passe ensuite à l’étude du liquide céphalo-rachidien. Il résume d’abord l’historique de la question : Jeanselme (1904), Weil et Tanon (1905), ont trouvé le liquide normal à tous les points de vue. Mais les recherches subséquentes de Bourret (1908), We-

chselmann et G. Meier (1909), Slatineanu et Danielopolu (11