D. — DE QUELQUES AUTRES RÉACTIONS

SÉROLOGIQUES

1° De la réaction de Rubino et de ses variantes dans la lèpre

Dès le mois de décembre 1925, IL P. Lie publiait une étude sur la vitesse de sédimentation des corpuscules rouges dans la lèpre recherchée parla méthode de Westergreen (2). Les résultats obtenus sur 11 lépreux cadraient parfaitement bien, dit-il, avec « l’état de développement de la maladie chez les différents individus ». Ainsi, dans l’observation I, la vitesse de sédimentation est de 15 millimètres chez un jeune homme dans une forme mixte mais à symptômes nerveux prédominants. Dans l’observation II, concernant une forme tubéreuse typique avec rhinite bacillifère, la sédimentation beaucoup plus accélérée est de 33 millimètres. Dans la lèpre maculo-anesthésique, la vitesse de sédimentation se rapproche de la normale.

Puis, la réaction de sédimentation a été recherchée dans la lèpre par G. I sanck et Cabany, par Landeiro, en France ; par Labernadie et André aux Indes Françaises , par Paldrock en Esthonie, etc.

(1) José M. Fernandez, S. Schujman et Raui. Macciii Campos, Les réactions de Wassermann et de Kahn dans la Lèpre. Revista Argenlinn, nov. 1932, p. 561. — Voir aussi José J. Puente, Revisla Argenlina di Dermatosifilologia, nov. 1932, p. 53.

(2) H. P. Lie. Acla Dennato-Venereologica, déc. 1925, vol. IV, pp. 477-492.

En septembre 1926, Rubino a décrit un procédé de sédimentation des éléments figurés du sang dont la valeur diagnostique dans la lèpre serait très supérieure à celle des procédés antérieurement en usage (1).

Rubino résume ainsi sa technique. Des globules rouges de mouton, lavés à plusieurs reprises avec de l’eau physiologique à 8,5 pour 1.000 sont additionnés de 10 pour 100 de leur volume de formol, puis laissés au repos pendant vingt-quatre heures à la température du laboratoire. Ils sont ensuite lavés au moins quatre fois à l’eau salée. On dilue enfin l’émulsion au double.

Pour pratiquer la réaction, on ajoute 1 centimètre cube de sérum du malade à 1 centimètre cube de suspension globulaire. Les résultats se lisent après 1 heure de séjour à l’étuve à 37°. Les sérums normaux donnent une suspension opaque, brune, à la partie supérieure de laquelle on voit un peu de liquide clair qui surnage. La sédimentation ne se fait qu’après plusieurs heures. En cas de réaction positive au contraire, les globules tombent très rapidement au fond du tube ; la sédimentation est en général complète en une demi-heure.

Rubino, opérant d’abord sur un lot de 32 lépreux, puis sur un second lot de 121, obtint 78 et 72 pour 100 de résultats positifs. Un millier de sérums de sujets non lépreux, pris comme témoins, ne donnèrent que de très rares réactions positives. Marchoux et Caro appliquant la technique de Rubino sur 10 lépreux, n’obtinrent des résultats positifs que sur 5 d’entre eux. D’autre part, ils vérifièrent que, dans les sérums de sujets normaux ou atteints de maladies autres que la lèpre (paludisme, filariose, syphilis, tuberculose, cancer, etc.), la réaction se maintenait constamment négative.

Pour rendre la réaction plus sensible, Marchoux et Caro augmentent la proportion de sérum du malade par rapport à la quantité de globules formolés. Ils emploient 1 centimètre cube de sérum pour 0 cm1 2 3 2 de suspension globulaire. En procédant ainsi, la proportion des résultats positifs passa de 50 pour 100 à 100 pour 100 dans la statistique précédente.

Dix-huit sérums de lépreux ont été examinés à Marseille par Peltier d’après les techniques de Rubino et de Marchoux et Caro. Le procédé de Rubino ne donna une réaction positive que dans quelques cas anciens de lèpre tubéreuse avec mucus nasal bacillifère, mais resta négatif dans les cas de lèpre discrète encore à la période initiale. Au contraire, le procédé de Marchoux fut plus sensible, mais se montra non spécifique, car, chez des sujets non lépreux, la réaction fut positive dans la proportion de 17.33 pour 100. Ces recherches furent faites sur des indigènes ou des coloniaux atteints de maladies exotiques. Cela explique peut-être, en partie, les divergences entre les résultats de Peltier, ceux de Rubino et surtout ceux de Marchoux et Caro. Marchoux, en effet, fait remarquer que Caro, en Guyane, n’a pas enregistré les mêmes résultats qu’à Paris (2).

Paullier et Errecart (1926), en employant pour contrôle la méthode de Rubino, obtinrent, dans 55 cas de sujets non lépreux sur 60, des résultats négatifs ; chez 17 lépreux cette méthode donna 11 résultats positifs. Les auteurs considèrent que la réaction de Rubino n’est spécifique, ni pour la lèpre, ni pour aucune autre maladie (3).

Marchoux et Caro (1928) ont recherché la réaction de Rubino dans 9 cas de lèpre mixte accompagnés de diverses manifestations : poussées aiguës, fièvre, absence d’accidents aïgus, épaississement de l’un des nerfs et tache dépigmentée du poignet dans une infection récente. Dans la moitié de ces cas, la réaction était positive. Des examens de contrôle nombreux furent effectués dans la malaria, la filariose, la syphilis, la tuberculose, le cancer, etc., et au lieu de sérum humain, on utilisa aussi du sérum animal ou une solution de chlorure de sodium ; toutes ces recherches de contrôle furent négatives. L’état de la lèpre

(1) Rubino. Revue médicale de V Uruguay ., sept. 1926. — Comptes rendus de la Soc. de Biol., 1927.

(2) Pei.tier. Bull, de la Société de path. exotiq., 15 déc. 1928, pp. 836-838.

(3) V. C. Paullier et L. M. Errecart. Rev. méd. lat.-amer., t. XI, p. 2197, 1926.

SÉROLOGIE

est sans influence sur la réaction. Celle-ci peut être positive si Ton ajoute une faible quantité de formaldéhyde, mais alors la réaction ne se produit que si elle a agi pendant un temps plus long. Quand on ajoute des quantités 3 à 5 fois plus fortes de sérum, la réaction qui était négative peut devenir positive, il en était ainsi par exemple dans le cas de lèpre récente qui vient d’être mentionné. La réaction positive ne fut constatée que dans un seul cas de filariose et, dans ce cas, la lèpre ne pouvait pas être éliminée d’une façon tout à fait certaine.

La réaction est fonction de deux substances, dont l'une est spécifique et se fixe fortement aux corpuscules sanguins formolés de mouton et dont l’autre existe dans tout sérum. La substance fixante résiste en partie à une exposition à 56° pendant une heure, tandis que le complément est détruit. Par une température de 60° pendant 30 minutes les deux substances sont anéanties. La substance fixante est de même détruite par l’éther et ne peut pas être séparée des globules sanguins (1).

Monacelli (1928) a examiné par la méthode de Rubino le sérum de 13 lépreux dont 12 furent positifs et un négatif. Ils donnèrent des taux plus élevés que ceux de Rubino et plus bas que ceux de Marchoux. Bien que la réaction ne soit pas toujours uniformément la même, elle est précieuse surtout dans les cas de lèpre douteuse (2).

J. Markianos (1929), frappé du nombre élevé de résultats positifs obtenus avec des sérums de non-lépreux par la technique de Marchoux et Caro, a examiné 104 sérums de sujets sains ; 103 résultats furent négatifs aussi bien par la technique de Rubino que par celle de Marchoux et Caro. Huit à dix heures de séjour à l’étuve était nécessaire pour que la sédimentation fût complète. Pour un seul sérum, la précipitation des globules s’est faite avec une rapidité surprenante. Elle était totale dans les dix premières minutes en employant l’une ou l’autre technique. Cet individu de passage n’a pu être revu ; néanmoins, il venait d’un pays à lèpre, et il y a lieu de croire qu’il n’était pas indemne de cette maladie.

Sur 6 lépreux atteints de la forme mixte, la technique de Rubino n’a pas donné de résultats franchement positifs, tandis que celle de Marchoux et Caro en a fourni trois. Dans deux de ces cas la sédimentation extrêmement rapide était achevée en 15 minutes.

L’auteur conclut que, des deux techniques, celle de Marchoux et Caro est préférable en raison de sa sensibilité et de sa stabilité (3).

G. R. Guerrero (1929) donne une statistique portant sur 60 lépreux dont le sérum a été examiné en Uruguay par la technique de Rubino : 40 furent positifs et 20 négatifs. Sur 29 personnes saines vivant dans le voisinage des lépreux, l’examen fut négatif (4).

S. Sakurai (1930), a recherché la réaction de sédimentation sur 57 sujets sains et sur 50 lépreux (15 cas de lèpre nerveuse, 18 de forme maculeuse, 10 de forme tubéreuse et 7 de « Lepra totalis »).

Il formule les conclusions suivantes :

1° La vitesse de sédimentation est beaucoup plus considérable chez la femme que chez l’homme.

2° La vitesse de sédimentation est à peu près la même chez le Japonais et le Coréen, de sorte que la différence de race ne peut entrer en ligne de compte.

3° Chez les lépreux, la vitesse de précipitation est plus grande que chez l’homme sain.

4° Dans la « Lepra totalis », elle est au maximum ; dans la lèpre tubéreuse elle est

(1) E. Marchoux et J. Caro. Ann. de l’Instil. Pasteur, 1928, p. 542.

(2) Monacelli. Giorn. ilal. Dermat., t. LXIX, p. 1472, 1928.

(3) J. Markianos. Réaction de sédimentation des globules de mouton formolés dans la lèpre. Bull, de la soc. de Patli. exotiq., 13 mars 1929, pp. 152-155.

(4) G. R. Guerrero. Revue d’ Hygiène, t. LI, p. 818, 1929.

plus grande que dans la lèpre maculeuse ; elle est réduite au minimum dans la lèpre nerveuse.

5° La réaction de sédimentation prédomine chez les lépreux mal nourris, chez ceux qui sont malades depuis longtemps, enfin chez ceux qui sont en proie à de fortes souffrances.

6° La cause favorisante de la vitesse de sédimentation doit être recherchée surtout dans le sérum. Cependant les corpuscules sanguins peuvent jouer dans celle-ci un rôle important (1).

Adant (1931), sur 14 sérums de lépreux examinés par la méthode de Rubino, a obtenu 9 résultats positifs et sur 126 sérums d’autres malades, deux réactions positives sur 2 sujets syphilitiques sans signes apparents de lèpre. En utilisant les proportions indiquées par Marchoux et Caro, il obtint 13 résultats positifs sur les mêmes 14 cas de lèpre, mais aussi 8 réactions positives en dehors de la lèpre : à savoir chez 3 syphilitiques, 2 filariens et 3 sujets apparemment normaux. Enfin, en utilisant les proportions de 3 parties du sérum à examiner et 1 partie de suspension globulaire, il a obtenu 13 réactions positives sur les 14 cas de lèpre et seulement 5 sur les 126 sérums examinés de sujets non lépreux (2).

Rubino (1931) fait observer à cette occasion que ces résultats ont été obtenus par sa technique primitive, publiée dans la Rés ista Medica del Uruguay, en septembre 1926, technique qui s’est montrée quelquefois suffisante, mais souvent incertaine. D’autre part, Rubino a constaté que tous les moutons ne fournissent pas des globules aptes à donner une réaction convenable. Il a donc modifié sa technique ; actuellement, il emploie simultanément deux suspensions globulaires, en deux séries de trois tubes, l’une de globules formolés, l'autre de globules naturels de même origine. La dose de sérum ajoutée à une égale quantité de 0 cm1 2 3 4 20 de suspension globulaire est de 0 cm3 50, 0 cm3 25 et 0 cm3 10. La réaction est positive quand l’agglutino-réaction se produit seulement sur les globules formolés ou qu’elle se montre nettement plus intense sur ceux-ci que sur les globules naturels (3).

Rubino fait remarquer que les hétéro-agglutinines peuvent s’attacher indifféremment aux globules de mouton naturels ou formolés.

Cette propriété peut être utilisée pour écarter les hétéro-agglutinines en les fixant sur les globules de mouton naturels avant de faire agir les sérums des lépreux sur les globules formolés.

La réaction ne sera considérée comme positive que si elle se produit en moins d’une heure et que la sédimentation des globules formolés existe seule ou quand elle est prédominante. La réaction est négative s’il n’y a pas de sédimentation ou si celle-ci est à peu près la même pour les globules formolés et naturels. Sur 36 cas de diverses formes de lèpre, la réaction fut 27 fois positive, 7 fois négative et 2 fois douteuse. Sur 304 sérums provenant d’autres maladies, les résultats furent tous négatifs, sauf un : il s’agissait d’un sujet porteur de nerfs cubitaux volumineux et ayant séjourné au milieu colonial (4).

Les auteurs que je viens de citer considèrent la réaction de Rubino comme un adjuvant utile pour le diagnostic, mais comme une réaction nullement spécifique. Telle n’est pas l’opinion de P. Montanes qui concède à cette réaction une signification beaucoup plus haute. L’agglutino-sédimentation de globules de mouton formolés, dit-il dans ses conclusions, est le moyen qui nous donne le plus de résultats positifs dans les sérums des lépreux et le

(1) S. Sakurai,. Ueber die Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutkërperchen bei leprosen Krankheiten. Acta Derrnatologica, Japon, mai 1930, p. 475.

(2) Max Adant. Soc. Belge de Biologie, 30 mai 1931.

(3) M. C. Rubino. Bull, de la Soc. de Path. exotiq., 8 juill. 1931, pp. 519-521. — Voir aussi Bull, de V Acad, de Mêd., 2 juin 1931.

(4) Rubino. Ann. de V Instil. Pasteur, 2 août 1931, p. 147.

SEROLOGIE

moins dans le sérum des non-lépreux. Ce serait, à l’heure actuelle le meilleur élément de diagnostic de la lèpre. Du travail de Montanes il résulte que :

La réaction de Rubino n’est pas influencée par l’indice viscosimétrique et réfractométrique du sérum.

Le tant pour 100 de résultats positifs est d’autant plus grand que la maladie est plus ancienne.

En général, l’intensité de la réaction s’accroît à mesure que l’infection se prolonge.

Le tant pour 100 de résultats positifs et leur intensité est moindre dans les formes nerveuses ou à la période initiale, que dans les formes mixtes ou avancées.

Dans les cas de lèpre cliniquement avérés, le sens de la réaction n’est que fort peu influencé par la présence ou l’absence de bacilles dans le mucus nasal.

Les résultats positifs sont plus fréquents dans la lèpre en évolution que dans la maladie en sommeil.

La réaction persiste positive chez 80 pour 100 des lépreux cliniquement et bactériologiquement guéris (curados), auxquels on peut concéder le droit de reprendre la vie sociale.

Tous ces résultats, d’après l’auteur, parlent en faveur de la spécificité de la réaction de Rubino (1).

Ambrogio (1931) a pratiqué la réaction de Rubino sur 18 lépreux, 5 suspects, et 600 sujets atteints d’autres maladies. De ces cas, les uns ont été examinés par la technique originelle de Rubino, d’autres par celle de Marchoux et Caro, d’autres enfin par des variantes personnelles que l’auteur a apportées à la technique et qui consistent dans la proportion du réactif, la quantité de sérum utilisé, etc.

Les résultats furent les suivants : sur 17 lépreux, 82,3 pour 100 de réactions positives, 11,7 pour 100 de réactions négatives et 5,3 pour 100 de réactions partielles. Sur les 600 sérums de contrôle : 0,80 pour 100 de réactions positives. Sur les 5 cas suspects, 1 réaction positive.

Il n’a pas pu être enregistré de modification de la réaction après le traitement par l’huile de chaulmoogra. Sur un lépreux à réaction de Rubino négative., la réaction devint positive par l’emploi d’un médicament qui contenait de l'iode.

L’auteur affirme qu’on ne peut pas attribuer à la réaction une valeur certaine, mais qu’elle est un adjuvant de grande valeur (2).

Roca de Winals (1932) a suivi la modification apportée par Rubino à sa méthode originelle et qui consiste à utiliser 2 séries de tubes, les uns contenant des globules naturels (destinés au contrôle de la réaction), les autres des globules formolés.

Sur 56 réactions faites sur 27 lépreux, l’auteur compte 25 réactions — (— et 2 — , soit 92 pour 100 de résultats positifs ; 29 témoins dont 18 cancéreux, 2 syphilitiques, 9 malades atteints d’alfections variées, donnèrent tous des résultats négatifs (3).

P. Lépine, J. Markianos et A. Papayoannou (1932) se sont demandés quelle contribution pratique la réaction de Rubino peut apporter au diagnostic de la lèpre. Ils se sont conformés strictement aux prescriptions de la technique perfectionnée de Rubino indiquée ci-dessus.

Ils ont examiné le sérum de 118 malades hospitalisés au centre anti -lépreux d’Athènes et atteints de lèpre confirmée de divers types et à différents stades ; 18 sérums de contrôle prélevés sur des sujets sains ou atteints d’affections diverses ont tous donné des résultats négatifs.

(1) Pabi.o Montâmes. La reacciôn de Rubino en la lepra. Su valor diagnostico. Revista de Sanidàd y I ligiene Publica. Madrid, janvier 1932. — Cf. Acadernin Espafiola de Dermatologia y Sifiliografia, nov. 1931 in Actas Dermo-Si filiograficas, nov. 1931.

(2) Ambrogio, Sociedad Ilaliana di Derrnalologia e Si fil. Supplément au Giorn. Ilaliano di Dermal. et Si fil., août 1931 .

(3) Roca de Winals. Ecos Espailoles de Dermatologia y Sifilografia, juin 1932, p. 475.

Pour les auteurs, la réaction de Rubino « apparaît comme étant spécifique, et cette seule constatation lui donne, de prime abord, une valeur appréciable ». Toutefois, les applications qu’elle est susceptible de recevoir se trouvent actuellement restreintes en pratique.

En effet les réactions positives ne sont réellement fréquentes que dans la lèpre tubéreuse et même dans cette forme, environ 30 pour 100 des malades restent constamment négatifs, quelle que soit révolution de l’infection. Enfin la réaction n’est pas précoce. Dans la majorité du cas, elle ne devient positive qu’à un stade où les symptômes imposent déjà le diagnostic (1).

2° De quelques autres réactions utilisées pour le diagnostic de la lèpre

O. da Silva Araujo (1928) a obtenu dans 50 pour 100 des cas une réaction de Botelho positive chez les lépreux ; elle est plus fréquente dans la forme tubéreuse que dans les autres. L’auteur rappelle le nombre élevé de résultats positifs obtenu dans la lèpre (71 pour 100) par Wade avec la réaction de Buck (précipitation par l’acide azotique ajouté au sérum modéremént dilué). Wade constata une différence notable à cet égard entre les cas traités et non traités. Chez les derniers, la réaction était fortement positive dans 44 pour 100 des cas et faiblement positive dans 23 pour 100. Les malades de da Araujo soumis au traitement par le chaulmoogrol avaient une réaction fortement positive à peine dans 7 pour 100 et faiblement positive dans 44 pour 100 des cas. Au surplus, la réaction de Botelho, pas plus que celle de Buck, ne serait spécifique pour la lèpre, da Araujo a obtenu dans la maladie de Chagas la réaction de Botelho dans 33 pour 100 des cas, dans 100 pour 100 dans dans la blastomycose, dans 50 pour 100 dans la leishmaniose (2).

P. Le Gac (1929), a pratiqué la réaction de Botelho dans la lèpre en suivant la technique d’ Itchikawa et Baum pour le cancer. Les recherches ont porté sur 87 cas de lèpre contrôlés bactériologiquement (32 cas de forme nerveuse, 37 de forme tubéreuse, 18 de forme mixte). La réaction de Botelho fut positive dans 25 cas de lèpre nerveuse, 26 cas de lèpre tubéreuse et 12 cas de lèpre mixte, soit en tout dans 63 cas sur 87 (72,41 pour 100).

Il est bon de rappeler que la même réaction recherchée par Sabrazès et Muratet chez des tuberculeux avérés a toujours été négative (3).

T. Igarasiii (1930) a fait l’épreuve de la réaction de v. Pirquet dans 981 cas de lèpre au Ier Sanatorium de la lèpre à T okyo. Il n’a pas relevé de pourcentages différents dans la forme tubéreuse et la forme nerveuse. Les résultats positifs augmentent parallèlement à l’âge des patients ; ils étaient plus nombreux chez les patients qui avaient fait un long séjour au sanatorium que chez ceux qui y étaient entrés récemment. Des altérations tuberculeuses furent constatées à l’autopsie dans 37 des 50 cas dans lesquels la réaction fut positive (4).

(1) P- Lépine, J. Markianos et A. Papayoannou. Valeur pratique de la réaction de Rubino pour le séro-diagnostic de la lèpre. Bull, de la Société de Path. exotiq., 8 juin 1932, pp. 543-546.

(2) Oscar da Silva Araujo. A proposito da reacçâo de Botelho. Seu ensaio na lepra. Extrait de A Follia Medica du 5 avril 1928.

(3) P. Le Gac. La réaction de Botelho dans la lèpre suivant la technique d’ Itchikawa et de Baum. Bull, de la Soc. de l’Ouest- Africain, 8 déc. 1929, in Bull, de la Soc. de Path. exotique, 8 janv. 1930, pp. 105-106.

(4) T. Igarasiii. The Pirquet’s reaction in cases of leprosy. La lepro, juin 1930, p. 141,

YII

IMMUNITÉ ET ALLERGIE

Comme dans la tuberculose, on peut observer dans la lèpre des cas abortifs qui ne se traduisent que par des manifestations lacunaires et de courte durée ; l’infection peut même rester totalement latente pendant de nombreuses années ou même pendant tout le cours de son évolution. Marchoux et ses collaborateurs ont signalé, dans l’entourage des lépreux et dans les foyers d’endémie, des cas en nombre plus ou moins considérables, qui ne peuvent être reconnus que par la ponction des glandes lymphatiques superficielles. Ces cas muets peuvent être attribués à une immunité naturelle ou acquise des sujets. Pareillement, la marche irrégulière et oscillante de la lèpre avérée paraît être en relation avec l’état de l’immunité qui fléchit momentanément au cours des poussées et se renforce durant les trêves. Les caprices de l’évolution peuvent aussi être liés à une auto-inoculation, à une super-infection, peut-être même à une réinfection.

C’est par une immunité naturelle qu’on explique l’état réfractaire surprenant que l’on constate chez certains sujets vivant au contact intime avec des malades porteurs de formes ouvertes. Cette immunité paraît s’accroître au cours de la vie ; faible dans le jeune âge, elle augmente progressivement, de sorte que la contamination devient plus rare à l’âge adulte ; telle est peut-être la raison pour laquelle le conjoint d’un lépreux est rarement infecté, tandis que ses enfants contractent souvent la lèpre. Robert Koch, qui a étudié la petite épidémie de Memel, mentionne des faits d’immunité à l’égard de la lèpre. Une femme, par exemple, avait perdu de cette infection, d’abord son mari, puis quatre enfants parvenus à l’âge adulte. Elle les avait tous soignés et elle était restée près de vingt ans en contact le plus intime avec des lépreux. Néanmoins, l’examen de cette femme fut négatif. En pays d’endémie lépreuse, il est de notion courante que certains sujets sont réfractaires à la lèpre. Maintes fois, j’ai eu l’occasion de vérifier le fait en Extrême-Orient. Une femme peut faire lit commun avec un lépreux en forme ouverte pendant de nombreuses années, voire 30 ans ! sans être contaminée par son mari. Mais, les lépreux du moyen-âge

n’ont pas conféré à leurs descendants une immunité héréditaire contre l’infection hansénienne. Trois ordres de preuves le démontrent. Tout d’abord, dans les contrées autrefois désolées par le fléau subsistent des vestiges des foyers datant de l’époque médiévale ; en second lieu les habitants des pays où la lèpre est maintenant éteinte sont aptes à contracter l’infection s’ils séjournent dans une région où elle est endémique ; enfin dans les pays d’Europe aujourd’hui à peu près indemnes de lèpre, tels que l’Angleterre, la Hollande et la France, on a pu observer des cas, rares il est vrai, mais indiscutables de contagion sur des sujets qui n’avaient point quitté leur lieu d’origine.

Loin de transmettre à leurs enfants un état réfractaire, les lépreux les sensibilisent peut-être par une série d’inoculations dont les premières 11e sont que des greffes locales qui avortent, mais qui préparent le terrain pour l’envahissement ultérieur de l’organisme par le bacille spécifique. L’expérimentation fournit un appui à cette manière de voir. Elle montre que des inoculations successives sur le même animal sont suivies d’incubations de plus en plus courtes. D’autre part, les enquêtes étiologiques établissent que la contamination après un bref séjour en milieu endémique est exceptionnelle et qu’elle ne se réalise le plus souvent qu’après des contacts multipliés avec des malades atteints de lèpre ouverte.

La physionomie de l’endémie lépreuse est variable suivant les foyers en raison de la prédominance d’une forme sur les autres. Ainsi, aux Philippines, les cas de lèpre cutanée ulcéreuse ou mixte sont très communs, tandis que les manifestations maeulo-anesthésiques seraient les plus habituelles en Chine et dans l’Inde Anglaise. Pour expliquer ces différences du faciès endémique, on a supposé que les foyers de lèpre nerveuse sont de date ancienne, et les foyers de lèpre nodulaire de date récente. A vrai dire, la lèpre ne revêt pas un aspect uniforme sur une vaste contrée. Il y a trente ans, sur la piste muletière qui conduit de Yunnan-Fu en Birmanie, j ’ai rencontré maints lépreux du type tubéro-ulcéreux ; la lèpre ne revêt donc pas uniformément en Chine le type maculo-anesthésique. En Annam, j’ai relevé dans des circonscriptions très voisines, des écarts énormes dans les proportions respectives des formes mixtes et des formes nerveuses. Or, la lèpre a existé de temps immémorial dans tout l’empire annamite. Ces îlots de formes exubérantes suggérait l’idée de l’apport d’un virus frais et exalté qui se serait récemment greffé sur un fond de lèpre ancienne et atténuée.

Certaines maladies paraissent favoriser l’inoculation de la lèpre : ce sont le paludisme (Leloir), la syphilis (Daland), la tuberculose, la syphilis et le paludisme (Je Anselme). A ces causes prédisposantes, Rogers et Muir attribuent une importance capitale ; toutefois, un sujet qui est exempt de toute atteinte morbide peut fort bien contracter l’infection lépreuse. Parmi les maladies qui, en pays exotiques, précèdent souvent la lèpre, on cite encore îes affections intestinales et en particulier la dysenterie, l’ankylostomiase, le typhus, la variole, le kala-azar... La lèpre s’abat volontiers et fait d’énormes ravages sur les populations qui ont une alimentation vicieuse, trop uniforme, pauvre en vitamines et surtout insulïisante en quantité (voir Traitement, pp. 622 et 624). Toutes ces causes paraissent avoir pour effet d’affaiblir la résistance du sujet, ce qui permet soit l’inoculation, soit le réveil du germe spécifique qui sommeillait à l’état latent dans l’organisme. Les expériences de Marchoux sur la lèpre murine viennent à l’appui de cette hypothèse. Il a montré, en effet, qu’en injectant des staphylocoques à des rats, il est possible de transformer un type larvé en une maladie cliniquement évidente.

Si, comme le pensent Rogers et Muir, moins de la moitié des hommes infectés sont cliniquement des lépreux, c’est grâce à l’immunité dont ce sujets sont pourvus.

Cet état réfractaire pourrait être artificiellement créé. D’après Paldrock, l’application de neige carbonique sur les tubercules lépreux désagrège l’enveloppe cireuse des bacilles. Les protéïdes, lipoprotéïdes et lipoïdes mis en liberté donneraient lieu, à titre d’antigènes, à la formation d’anticorps et ainsi se produirait une autoimmunisation.

Jadassoiin considère comme l’indice d’un processus d’immunité, d’abord le passage de

IMMUNITÉ ET ALLERGIE

la forme nodulaire à la forme nerveuse, ensuite les phénomènes allergiques, entre autres les réactions obtenues artificiellement ainsi que des poussées aiguës, enfin l’évolution spontanée jusqu’à la guérison partielle ou totale. La loi formulée par Jadassoiin et Lewandowsky, relativement aux phénomènes allergiques est généralement applicable à la lèpre, à savoir que les manifestations inflammatoires se localisent dans les points où le bacille prolifère sans mesure et que la structure tuberculoïde s’observe là où les agents pathogènes sont détruits progressivement par des anticorps. La fièvre de réaction, ou réaction lépreuse, est comparée par Jadassoiin à la réaction provoquée parla tuberculine. W. H. Hoffmann adopte cette manière de voir ; d’après lui, la réaction doit être mise sur le compte des toxines bacillaires agissant sur les tissus hypersensibilisés.

En France, Marchoux a fait valoir les arguments qui plaident en faveur d’une toxine lépreuse. Bien que, jusqu’à présent, dit-il, on ne soit pas parvenu à la mettre en évidence, il serait hasardeux d’en nier la réalité. L’augmentation pathologique de volume des cellules parasitées et même peut-être aussi de cellules qui, tout en ne renfermant pas de germes, sont cependant influencées par voisinage, constitue, à son avis, un premier témoignage de l’existence d’une toxine lépreuse. Quand, sous l’action d’un produit bactérien, connue la toxine d’un germe associé ou comme le « nastin » ou encore sous l’action d’un corps chimique, comme l’iode, les cellules lépreuses sont détruites, la l oxine qu’elles renferment est mise en liberté et il se produit une réaction thermique, parfois violente, signe évident de son existence (1).

L’expérimentation, — bien qu’elle soit malaisée, parce que nous ne savons pas cultiver le bacille de la lèpre, le transmettre aux animaux et interpréter les manifestations qu’il provoque — a fourni cependant des données qui ne sont pas négligeables.

Je ne fais que mentionner pour mémoire les expériences déjà anciennes de Baises (1900), qui, pour expliquer les réactions déterminées chez les lépreux par l’injection d’extrait de léprome, admettait l’existence d’une toxine lépreuse. Je ne sigalerai que les expériences les plus récentes.

M itsuda (1923) triture des lépromes et les soumet à l’ébullition pendant 2 heures. De cette bouillie il prélève un gramme qu’il additionne de 10 centimètres cubes d’une solutionphéniquée à 0,5 pour 100. A chaque lépreux, il fit une injection intra-dermique de 0,05 centimètres cubes. Chez 403 malades, sans aucune exception, une réaction érythémateuse se produisit dans les 24 heures au point d’inoculation. Dans 279 cas de lèpre tubéreuse, la réaction s’éteignit en quelques jours, tandis que, dans les formes de lèpre maculeuse ou nerveuse, la réaction « observée sur 124 malades, augmentait dans une grande proportion (c’est-à-dire, dans 79 pour 100 des cas) de plus en plus pendant une quinzaine de jours » ; enfin une papule constituée par un infiltrât cellulaire se produisit et persista pendant une semaine. Inoculée à des sujets âgés qui n’avaient aucun rapport avec la lèpre, l’émulsion provoqua une réaction qui fut très forte et dura jusqu’au seizième jour dans 7 cas sur 10 ; en outre, trois infirmières, depuis plus de 10 ans attachées à la léproserie, furent inoculées et elles eurent aussi une réaction accentuée, en particulier, l’une d’elles qui, depuis 20 ans, faisait les pansements des malades. Chez cette infirmière, quatorze jours après une intra-dermo-réaction, se développa une tumeur hyperémique qui se réduisit un peu la semaine suivante, mais laissa une papule qui persista toute une année.

Ainsi donc, le pouvoir réfractaire de l’organisme vis-à-vis du bacille spécifique, est d’intensité variable : faible dans la lèpre tubéreuse, il est beaucoup plus accusé dans la forme nerveuse. Par conséquent dans cette dernière forme, comme chez un sujet sain, la résis-

(1) E. Marchoux. Article : Lèpre du Traité de Pathologie Exotique publié sous la direction de Gralii et Clarac, VII, 1919, Paris.

Jeanseeme. — La Lèpre.

tance vis-à-vis du bacille de la lèpre joue un grand rôle au point de vue de la défense de l’organisme contre l’invasion bacillaire (1).

Sur un sujet depuis longtemps non traité, Mariani (1925) excise un léprome qu’il réduit en bouillie et qu'il inocule par intra-dermo-réaction à 10 lépreux dont 8 de forme tubéreuse ou mixte et 2 de forme maculo-anesthésique mutilante. Sur les malades de forme nodulaire ou mixte, apparurent précocement des symptômes réactionnels hyperémiques accompagnés de sensations de prurit et de brûlure. A l’érythème, qui eut peu de tendance à s’étendre, succéda du 3e au 6e jour un œdème modéré qui, dans un cas seulement, aboutit à une infiltration papuleuse à peine appréciable. La régression complète des accidents locaux exigea de 8 à 12 jours. Au point d’inoculation, les bacilles disparurent rapidement, 3 jours après l’injection, il était difficile de déceler des bacilles bien conservés ; ils étaient réduits en grains et, le huitième jour, on n’en trouvait plus aucune trace. Par contre, chez les sujets atteints de lèpre nerveuse, les phénomènes réactionnels étaient légers et ils se développaient tardivement. Chez le premier, apparut, sans fièvre, du 4e au 8e jour, un érythème et un œdème peu abondant accompagné de quelques démangeaisons. Après le 10e jour, il se forma une infiltration modérée dont le centre était occupé par une élevure papulovésiculeuse. Celle-ci se transforma en un tubercule de la grosseur d’un pépin de citron, bien circonscrit, dur, élastique, rouge clair, superficiellement ulcéré et sécrétant un peu de liquide séreux ; la régression se fit lentement du 30e au 60e jour. Pans le second cas de forme nerveuse, l’évolution fut encore plus lente. Les bacilles, dans cette forme, sont réduits à l’état de granulations et perdent leur acido-résistance.

L’insertion intra-dermique d’une émulsion provenant d’une lèpre non virulente provoque, en général, chez les lépreux des réactions moins vives que chez les sujets non lépreux. Les insertions intra-dermiques d’une émulsion préparée avec des produits de lèpre virulente provoque chez les malades atteints de lèpre tubéreuse des réactions faibles et passagères ; par contre, chez les malades souffrant d’une forme nerveuse, elle est d’aspect nodulaire typique avec structure tuberculoïde ; chez les sujets sains, la réaction est encore plus accusée et de durée plus longue, représentant toujours un nodule bien délimité et de structure tuberculoïde. Au début, les bacilles sont très abondants ; ensuite, lorsque la réaction tuberculoïde se constitue, ils deviennent rares et cinq mois après l’inoculation, les examens sont négatifs.

Les scarifications faites avec une émulsion de lèpre virulente provoquent chez les sujets sains une réaction violente, d’abord purulente, ensuite micronodulaire, à structure manifestement tuberculoïde, qui se développe en 3 à 4 mois. Les bacilles disparaissent devant les progrès de la formation tuberculoïde qui doit être interprétée comme l’expression d’une modification du tissu par un agent spécifique et comme l’indice d’une opposition triomphante contre un élément étranger.

L’insertion sous-cutanée d’un matériel virulent par opposition à un matériel non virulent, au même lieu, provoque une réaction très violente à caractère fortement inflammatoire qui aboutit après un temps assez long à des formations nodulaires et tuberculoïdes.

Un sujet sain (2) fut inoculé avec un matériel virulent ; les bacilles persistèrent longtemps sur place et passèrent dans le courant lymphatique, car on constata leur présence dans les ganglions plus de 3 mois après l’inoculation. Mais, 6 mois après l’insertion du virus, l’infection ne s’était pas généralisée ; localement on n’observait pas de formations histologiques typiques ; il n’y avait pas eu non plus invasion active de l’organisme parles bacilles car il ne fut pas possible de les déceler dans le sang et de prouver leur activité par les recherches sérologiques. Chez ce sujet, l’existence d’une allergie partielle vis-à-vis du matériel

(1) Tvf.nsuké Mitsuda. Les lépreux maculo-nerveux d’une part, les tubéreux d’autre part, se comportent différemment à la suite d’une inoculation de tubercules lépreux. III 0 Conf. Internat, de la lèpre , 1923, pp. 219-220,

(2) 11 s'agissait d’un homme atteint d’un épithélioma destructif de la peau et inopérable.

IMMUNITÉ ET ALLERGIE

lépreux put être prouvée ; elle s’établit quelques mois après l’inoculation, en effet l’antiformine, en premier lieu inactive, produisit ultérieurement une réaction locale intense et de longue durée de structure nodulaire et tuberculoïde.

Ainsi, dans les formes nerveuses de la lèpre, les phénomènes réactionnels s’installent plus tard, persistent plus longtemps et causent une destruction plus prononcée des tissus. En commentant ces expériences, Klingmüller fait remarquer que, même des extraits non spécifiques, ceux par exemple qui proviennent de corps protéiniques, provoquent des modification? tout à fait semblables et que des extraits de lépromes injectés à des sujets sains suscitent même des réactions en partie plus fortes que chez des lépreux atteints de forme nerveuse. D’après sa manière de voir, il ne faut pas mettre au premier plan le pouvoir exalté de la lèpre nerveuse et celle de l’homme sain, mais plutôt le manque de pouvoir réactionnel des lépreux de forme tubéreuse (1).

Les expériences de Bargehr tendent à prouver qu’une allergie spécifique peut être produite par l’injection d’un matériel lépreux à des sujets sains. 11 divise en menus morceaux un iéprome et l’inocule d’après le procédé de v. Pirquet à 100 lépreux de toutes les formes et parvenus à tous les stades de la maladie. Chez 82 malades, aucune réaction ne fut observée, et même les inoculations de contrôle, pratiquées sur ces malades, furent souvent suivies de manifestations inflammatoires plus accusées que les inoculations de Iéprome. Sur 18 sujets survint, le plus souvent du 3e au 5e jour, une réaction positive. 11 s’agissait d’anciens cas de lèpre sans nouvelle éruption. Seul, un cas de lèpre évoluant d’une façon bénigne chez une jeune fille et accompagné d’une forte hyperhidrose réagit aussi.

Bargehr inocula encore, pour contrôle, 4 sujet? qui depuis de nombreuses années vivaient dans la Colonie de lépreux sans présenter aucun signe de lèpre. Plus tard, il s’inocula lui-même alors qu’il travaillait dans la Colonie depuis 4 ans. Dans ces 5 cas, la réaction fut positive. Un vieillard qui n’était pas lépreux et qui n'avait pas de contact intime avec des lépreux ne réagit pas.

Les manifestations qui suivirent l’inoculation positive ressemblaient tout à fait à celles qui sont consécutive? au Pirquet. A leur niveau, il n’y avait pas de bacilles.

D’après Bargehr, ces recherches fournissent la preuve que, chez les personnes ayant de nombreux contacts avec les lépreux, surviendraient des infections le plus souvent bâtardes ( unterschwelligen Infektionen ) grâce à la production d’anticorps spécifiques conférant l’immunité ; il pense que, dans la suite, si la lèpre se déclare, c’est que les anticorps ne se sont pas formés en nombre sulfisant. La lèpre pourrait parvenir à la guérison après avoir évolué pendant de nombreuses années, sans cloute consécutivement à l’atténuation par vieillissement de la souche bacillaire.

Bargehr a complété ses recherches en utilisant le « Lepromin » stérilisé qu’on prépare de la façon suivante. Quelques tubercules lépreux bien développés, durs, dépouillés du tissu cellulaire sous-cutané, sont sectionnés en petits fragments, mis dans un verre à réaction avec quelques gouttes d’eau et bouillis au bain-marie pendant 20 minutes. Ainsi traités, ils deviennent friables et sont additionnés d'acide phénique à 0,50 pour 100 au moment de l’emploi. Avec ce Lepromin furent inoculées, en suivant la méthode de Pirquet, les personnes déjà traitées auparavant par le Lepromin non stérilisé. Le résultat fut le même que la première fois. Les recherches de contrôle faites avec une préparation semblable provenant du tissu conjonctif de lépreux ou de tissu conjonctif normal furent négatives.

Pour établir si l’allergie peut être produite artificiellement, Bargehr inocule 3 groupes de sujets : 1° 15 javanais, âgés au moins de 12 ans, et n’ayant pas de contact avec des lépreux ; — - 2° des enfants de quelques mois à 12 ans qui pareillement n’avaient jamais eu de contact avec des lépreux ; — 3° des enfants, nés dans la Colonie de parents lépreux, âgés de 6 mois à 10 ans.

(1) V. Kmmgmullrr. Die Leprar Berlin, 1930, p. 172. •

En opérant de cette façon, Bargehr parvint, en pratiquant de 2 à 5 inoculations dermiques de lépromin sur des adultes sains, à obtenir une allergie lépreuse spécifique ; chez les enfants les résultats positifs furent moins nombreux. J )e ces quelques expériences, Bargehr tire une conclusion qu’il étend à tous les cas, à savoir que, dans la lèpre, une immunisation a lieu. Il explique ainsi le fait surprenant que la contamination entre époux soit si rare (1).

Les expériences que Ferrari a faites à Turin ont porté sur 5 sujets : 3 étaient atteints de lèpre mixte, 1 de lèpre maculo-anesthésique, 1 de lèpre maculeuse avec amyotrophie.

Comme antigène spécifique, il employa la sérosité, riche en bacilles, qui s’écoulait de tubercules ulcérés après avoir appliqué un vésicatoire ou pratiqué des scarifications. Avant d’en faire usage, il la portait à 60°, puis refroidissait jusqu’à — 20°. Ferrari a rejeté systématiquement l’empioi des extraits de lépromes triturés pour éliminer faction des substances tissulaires. Comme antigène non spécifique, Ferrari eut d’abord recours à la tuberculine dont il fit des injections intra-dermiques au dix-millième ; plus tard il injecta de la trichophytine, du sérum de cheval, de la gonargine. Les cutiréactions faites avec l’ancienne tuberculine donnèrent 3 résultats négatifs et un positif. Les intradermoréactions avec l’ancienne tuberculine évoluèrent dans les 5 cas lentement et sans grandes manifestations, avec un antigène spécifique précocement, et fortement, avec la trichophytine lentement, avec la gonargine fortement et elles allèrent jusqu’à la nécrose.

Antérieurement, H. Much avait fait des constatations semblables.

W. H. Hoffmann est persuadé que, dans l’entourage des lépreux avérés, beaucoup de cas ignorés évoluent silencieusement en raison de l’immunité acquise. 11 croit même que ces formes latentes jouent un rôle important dans la dissémination de la lèpre. L’état réfractaire conféré par la vie en commun avec les lépreux pourrait être assez fort pour s’opposer à une contamination ultérieure. A l’appui de sa manière de voir, il a publié l’observation d’une famille où la lèpre progresse sans bruit. Le père a succombé à cette infection il y a plus de 20 ans. Seule, la fille aînée porte un signe indubitable de lèpre : c’est un nodule sous-cutané ressemblant à un élément d’érythème noueux dans lequel le bacille de Hansen a été constaté. La mère et les trois autres filles ne présentent que des signes douteux : troubles nerveux assez vagues, sentiment de lassitude, palpitations, anémie, modifications de la formule sanguine, ehoroïdite dont la nature n’a pas pu être établie, poussées fébriles prolongées, taches suspectes ; il faut convenir que cet ensemble symptomatique n’est pas caractéristique et que le diagnostic de lèpre familiale, la fille aînée mise à part, prête à la critique. Quoi qu’il en soit, Hoffmann tient pour très probable que la pénétration des bacilles essaimées par le père s’est effectuée par la voie buccale, que la constitution d’anticorps vigoureux n’a pas permis à la lèpre de prendre chez les membres de cette famille une forme apparente, mais seulement lacunaire, ne se traduisant que par quelques foyers locaux isolés. Vraisemblablement, dit l’auteur, au lieu d’être atténuée, la lèpre aurait pris son plein développement, si elle avait eu une origine externe, non familiale.

Hoffmann cite encore un cas analogue qu’il a observé sur un homme par ailleurs sain et vigoureux. Ce malade avait des relations très amicales avec un lépreux et l’un et l’autre conduisaient la même auto à tour de rôle. Le sujet en question portait aux deux avant-bras des nodules semblables à celui qui est mentionné sur la fille aînée dans l’observation précédente. Avec une méthode sérologique perfectionnée, ajoute FIoffmann, il sera sans doute possible de dépister la lèpre dans l’entourage du malade dans beaueoup de cas et de la soumettre à un traitement précoce. Ce mode d’investigation n’est certainement pas sans valeur lorsqu’il n’existe sur le sujet que des éléments de présomption ; mais, quand

(1) P. Bargehr Geneskundig Tijdschrijl vocur Nederl.-Indië, t. LXV. p. 756, 1925,

IMMUNITÉ ET ALLERGIE

il présente des éléments dont la morphologie rappelle les nodules de la lèpre, comme dans le cas présent, il est à peine besoin de dire que l'examen bactériologique doit être préféré à l’examen sérologique.

Finger se rallie à la conception de Iyyrle, à savoir que les bacilles de la lèpre ne provoquent pas de réactions spéciales, qu’ils se trouvent en état d’inactivité dans les tissus et jouent le rôle de saprophytes, qu’ils n’agissent pas par la production de poison. Les arguments qu’il fait valoir pour soutenir son hypothèse sont : la teneur prodigieuse de certains tissus en bacilles, la structure histologique (cellules géantes et épithélioïdes), le comportement de l’infiltrat qui est complètement dépourvu de réaction, l’absence de cellules rondes à la périphérie, toutes constatations qui rappellent les granulomes produites par des corps étrangers. Le tableau clinique qui reste longtemps sans modification aucune cadre aussi avec cette manière de voir ; enfin la léprine ne provoque aucune réaction d’hypersensibilisation. Toutefois, le cas de Stein prouve que dans les poussées aiguës la cuti-réaction devient positive. Dans ce cas de la clinique de Finger le malade présenta quatre accès caractérisés par une température élevée, des foyers inflammatoires, des infiltrats douloureux ayant l’aspect, soit de furoncles, soit de collections purulentes, des glandes lymphatiques douloureuses ; dans la suite, le sujet n’eut pas de manifestations. L’examen des nodules d’aspect furonculeux n’était pas caractéristique, mais la fonte purulente contenait des bacilles en grand nombre. Pendant les accès, la léprine provoquait de violentes réactions.

J. Bejarano et Enterria (1932) ont employé la trichophytine en cuti-réaction et en injection intra-dermiques chez 8 lépreux, dont 2 de forme mixte et 6 de forme tubéreuse sans obtenir aucune réaction précoce ou tardive. Pour la cuti-réaction, la trichophytine pure a été utilisée, et pour l’intra-dermo la solution à 1 pour 20.

On sait que le bacille de Hansen est considéré comme un mycobalerium (Neumann et Lehmann). Cette analogie très lointaine du germe de la lèpre avec le trichophyton a incité Be.tarano et Enterria à injecter la trichophytine par voie intra-veineuse dans le traitement des lépreux, malgré les résultats négatifs donnés par la recherche de l’allergie.

Bien que les expériences soient encore en cours, les auteurs ont pu vérifier, sur tous les malades traités, en premier lieu une réaction focale consistant en congestion et prurit intense des lépromes, quelquefois même généralisée, apparaissant dans les premières heures qui suivent l’injection. Postérieurement, à cette phase congestive des lépromes succède une anémie marquée et un grand nombre de lésions nodulaires s’aplanissent.

Les auteurs ont pu aussi démontrer que, dans beaucoup de cas, s’observaient des signes très précoces de fluctuation et de ramollissement des lépromes qui finissaient par s’évacuer par un petit orifice.

Sur un lépreux de forme tubéreuse avancée, avec iritis grave et douloureuse persistant depuis de longs mois, les mêmes auteurs ont remarqué que, depuis le début du traitement, la douleur disparaissait. Après quelques injections, le patient a eu d’abord une exacerbation passagère des phénomènes douloureux comme s’il s’agissait en réalité d’une véritable réaction focale analogue à celle qui s’observait d’une façon constante dans les lépromes concomitants avant leur disparition.

Faute de trichophytine, le traitement fut suspendu et les douleurs réapparurent avec une telle intensité que le malade tenta de se* suicider. Les injections reprises, les douleurs cédèrent.

Une autre conséquence importante du traitement chez quelques-uns des malades fut l’élimination massive de bacilles par le mucus nasal. Celle-ci devint moins abondante quand le traitement fut intensifié.

Chez une malade atteinte de lèpre anesthésique, toutes les tentatives faites pour démontrer la présence du bacille de Hansen dans le mucus nasal avaient échoué ; il fut possible de l’v constater après deux injections de trichophytine, l’une de 0 gr. 02 et l’antre de 0 gr. 05 (1).

(1) J. Bejarano et E. Enterria. Las reacciones alérgicas a la tricofîtina en los leprosos, y nota previa sobre los resultados terapéuticos. Actas Dermo-Sifilograficas. Madrid, avril 1932.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES1

Le bacille de la lèpre prolifère de préférence dans certains lieux d’élection : la peau et les muqueuses des premières voies, les nerfs et les ganglions lymphatiques superficiels ; — il cultive volontiers, et parfois même à une époque voisine du début de l’infection, dans certains viscères : le foie, la rate, le testicule, la moelle des os -r — par contre, il se localise rarement sur le poumon, l’estomac, l’intestin et le pancréas.

Au point où il a été déposé, il reste inerte en apparence pendant un temps fort long, c’est ce qui constitue la période de latence ou d’incubation, — puis, il s’adapte au milieu, le sensibilise et se multiplie. Alors se déclenche la période éruptive.

Deux voies sont ouvertes à la dissémination des germes pathogènes. Les bacilles s’insinuent et cheminent dans les fentes et les vaisseaux lymphatiques afférents jusqu’aux ganglions régionaux où ils colonisent. Marchoux et ses élèves ont montré que cette infection ganglionnaire peut rester longtemps ou indéfiniment latente et n’être décelable que par la ponction des glandes superficielles. Les bacilles peuvent aussi faire irruption d’emblée ou secondairement dans la voie sanguine et cette bacillémie peut être l’origine de foyers emboliques disséminés dans tout l’organisme.

La progression de l’agent pathogène

avait déjà été pressentie par H. Leloir (1886)

(1) Ce chapitre sera fort court. Il iie contiendra que la description des éléments essentiels et caractéristiques qui peuvent entrer dans la constitution de tout foyer lépreux ainsi que l’indication de leur mode de groupement, abstraction faite des particularités régionales. Pour exposer ces dernières, il m’a paru préférable de suivre la méthode anatomo-clinique et de mettre en regard des symptômes les lésions propres à chaque organe (voir I'Etude anatomo-cli nique, passim, pp. 277-498). — Pour la même raison, l’anatomie pathologique de la forme tuberculoïde n’a pas été séparée de son expression clinique (voir pp. 299-305).

qui signale l’existence, dans quelques cas, d’une adénopathie régionale en connexion avec l’acciclent primaire (1).

G. Sticker induit de la disposition anatomique des vaisseaux lymphatiques du nez, de la face et de la gorge, les étapes successives de la progression des bacilles vers les ganglions. il pense que l’infection est au début exclusivement locale et qu’elle peut être supprimée par l’éradication précoce de l’accident primaire. Cet auteur estime que la porte d’entrée du bacille serait souvent la muqueuse nasale (voir Etiologie, pp. 257-258).

D’après Sticker et Deycke, des ganglions les bacilles passent dans la circulation sanguine. Mais leur irruption directe dans le sang est possible. En ce cas, ils échouent dans les capillaires qu'ils embolisent.

Piiilirpson fait remarquer que les thrombophlébites des petits vaisseaux ne sont pas rares. Gluck signale la pénétration des bacilles dans la paroi veineuse par les vasa vasorum. J’ai fait la même constatation. D’après Joelsohn, ils peuvent pulluler dans les veines en contact avec des foyers lépreux. Sur une coupe qui comprenait un ganglion épitrochléen, le nerf brachial cutané interne et la veine basilique, j’ai trouvé une infiltration lépromateuse intense de ces divers organes. La tunique interne de la veine était transformée en un véritable léprome en nappe contenant d’innombrables cellules de Virchow bourrées de bacilles. Nombre de celles-ci affleuraient la surface interne du vaisseau, qui n’était pas thrombosé, ou étaient situées en plein courant sanguin (2). La figure 3 de la planche xm figure une artériole de la rate contenant un caillot farci d’amas bacillaires.

D’après Gougerot (3), les accès aigus survenant au cours de la lèpre sont l’expression d’une bacillémie ; les embolies bacillaires donnent lieu aux manifestations cutanées accompagnées de fièvre et de troubles généraux. Mais l’ensemencement hématogène ne s’accompagne pas nécessairement de signes cliniques appréciables.

Au surplus, la bacillémie n’est pas l’unique cause des poussées lépreuses. Le vestige d’un nodule totalement résorbé en apparence, la cicatrice consécutive à un tubercule détruit par ulcération, contiennent souvent des bacilles qui sont tenus en respect par les phénomènes allergiques ; que ceux-ci fléchissent, l’agent pathogène sort de sa torpeur, multiplie et provoque une recrudescence. Les poussées peuvent donc être, tantôt d’origine active et provoquées par l’apport de nouveaux germes, tantôt d’origine passive et causées par une diminution momentanée de l’état réfractaire de l’organisme.

Muir et Rogers attribuent, pour une grande part, cette baisse de l’allergie et l’éclosion des poussées à des états morbides concomitants ou à d’autres facteurs de déchéance.

La lèpre nodulaire n’est pas la seule qui emprunte la voie sanguine. Souvent la lèpre nerveuse, en particulier celle qui se manifeste par des poussées érythémateuses fréquentes ou par des taches réparties sur diverses régions du corps, reconnaît cette origine. Klingmüller (4) a démontré, dans ces formes, la présence de bacilles inclus dans les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Il fait en outre remarquer que les premières localisations siègent sur les petits vaisseaux et qu’il a trouvé le plus souvent de multiples foyers d’âge contemporain. Enfin, le même auteur a signalé, tout spécialement dans la lèpre tuberculoïde, la disposition stratifiée de l’infiltrat autour des vaisseaux ; elle était, dit-il, si nette en bordure de certains foyers, qu’elle suggérait l’idée qu’elle pouvait être le vestige de poussées hématogènes d’âges différents. Cette hypothèse était en parfait

(1) H. I jeloir, Traité pratique et théorique de la Lèpre, Paris, 1886.

(2) E. Jeanselme. Des localisations du bacille de la lèpre dans les divers organes. La Presse Médicale, 15 déc. 1900, p. 391.

(3) IL Gougerot, La Tribune médicale, 1906, Paris, p. 133. Parmi les exemples les plus récents de bacillémie lépreuse, je. citerai : Martin et Gomès (Bull, de la Soc. franç. de Dermat. et de Syph., 14 nov. 1929) ; — Cottini (Contrib. à l’étude de trois cas de lèpre, particulièrement au point de vue de la bacillémie. dont. ital. di Dermat. e Si fil., fév. 1933, p. 84, 6 fi{r).

(4) V. KlingmÜli.er. Die Lepra, Berlin, p. 573.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES

accord avec la clinique ; en effet pendant la période d’observation, le sujet eut effectivement plusieurs poussées.

Il est vraisemblable, que les bacilles, lancés dans la circulation au cours des ensemencements successifs, se greffent de préférence sur les points de la paroi lésés antérieurement ; de là, l’existence de foyers récents au niveau ou au voisinage d’anciens lépromes ; mais, je le répète, le réveil des bacilles siégeant dans les cicatrices, par suite d’un déficit passager des phénomènes allergiques, peut tout aussi bien expliquer pourquoi les poussées éruptives récentes affectent très souvent le même siège que les précédentes.

Que la bacillémie soit due à des embolies ou à des thromboses bacillaires formées au niveau d’anciens foyers, mécanismes qui sont d’ailleurs ordinairement conjugués, les poussées qui en sont la conséquence doivent être assimilées à de véritables réinfections autogènes.

Jadis les exanthèmes de la lèpre étaient considérés comme des accidents de nature toxique. Comme, le plus souvent, il n’était pas possible de déceler des bacilles au niveau des taches et des placards érythémateux, on attribuait ces éléments éruptifs à des troubles vaso-moteurs relevant de la névrite lépreuse, à une neuro-lépride ; plus tard, lorsque la technique bactériologique permit de reconnaître quelques bacilles isolés dans les taches, Philippson essaya d’expliquer leur présence par la théorie de la neuro-lépride secondairement embolisée, mais cette hypothèse est aujourd’hui complètement abandonnée. Les altérations histologiques qui consistent en embolies bacillaires échouées dans la lumière de petits vaisseaux ou, à leur défaut, en manchons de jeunes cellules entourant un segment vasculaire circonscrit, vont à l’encontre d’une origine toxinique et cadrent bien avec l’idée d’un véritable métastase bacillaire hématogène. La même explication peut être donnée des douleurs articulaires et des myalgies qui accompagnent si souvent les taches éruptives. On a vu précédemment qu’on leur a aussi attribué une origine toxinique.

Dans la lèpre anesthésique elle-même, des lésions du système nerveux central peuvent être la conséquence d’embolies bacillaires. Comme dans les taches cutanées, la destruction des bacilles s’effectue rapidement, aussi est-il malaisé d’en démontrer la présence. Thiroux admet que les foyers de bacilles embolisés dans le système nerveux central peuvent agir par les toxines qu’ils secrétent.

Jadassohn considère la « fièvre lépreuse » comme l’expression d’une crise réactionnelle d’hypersensibilisation, d’où le nom de « fièvre de réaction » que lui donne Waoe. Elle est, comme on le sait, fréquente dans les poussées de la lèpre tubéreuse. Déjà l’éruption initiale peut être attribuée à l’hypersensibilisation ; car, lors du début apparent de la lèpre, l’infection a depuis longtemps envahi l’organisme. Le rôle de l’hypersensibilisation est encore plus net dans les poussées subséquentes qui sont, en général, plus prononcées que la première. Jadassohn compare les diverses manifestations, tant générales que locales, qui accompagnent les poussées lépreuses, à savoir la fièvre plus ou moins élevée, la turgescence des lépromes préexistants, leur régression partielle et leur suppuration, les exanthèmes concomitants, aux symptômes de la tuberculino-réaction. En faveur de sa théorie de l’hypersensibilisation, Jadassohn cite les expériences de R. O. Stein qui, lors des poussées aiguës, obtenait de fortes cutiréactions en employant un antigène provenant de lépromes. Le « lépromin » de Bargehr donne en partie les mêmes résultats.

Le déclenchement des poussées a été attribué à des causes multiples ; à l’exaltation de virulence des bacilles (Hansen et Looft), théorie à peu près abandonnée aujourd’hui ; à la mobilisation de masses bacillaires consécutive à la résorption de foyers lépreux et à l’hypersensibilisation de l’organisme qui s’ensuit (Rogers et Muir, W. IL Hoffmann) ; à des variations temporaires de l’allergie (Jadassohn), c’est 1 hypothèse généralement admise actuellement ; — à la dissémination des macrophages bacillifères dans 1 organisme

(Marchoux) ; - — au changement de régime alimentaire (Patrick 'Manson) ; - — à la coexistence de maladies chroniques, en particulier de la syphilis, du paludisme, de la dysenterie, des vers intestinaux, ou à l'influence de certains états physiologiques (puberté, accoupause) ; — enfin au traitement chaulmoogrique intensif ou à l’ administration d’iodure de potassium.

Avant de faire l’étude anatomique des lésions lépreuses, il convient de préciser les rapports respectifs des cellules et de l’agent pathogène. Depuis 1881, Neisser, A. Hansen, ont invariablement soutenu que les bacilles sont inclus dans le protoplasma des éléments. Mais l’opinion adverse a été défendue par Unna et ses élèves. Encore en 1899 (1), je pouvais écrire : « Depuis quelques quinze ans, Unna soutient que le bacille est toujours situé en dehors des éléments. A la Conférence internationale de Berlin (1897), il a renouvelé ses affirmations antérieures sans faire aucune concession à ses contradicteurs : il reste, comme il le dit lui-même, un « pécheur endurci ».

« D’après cet histologiste, l’examen d'un nodule cutané montre deux systèmes réticulés qui s’entrelacent de la façon la plus intime. Le principal est composé de cordons moniliformes et anastomosés dans lesquels on ne trouve que des amas bacillaires entourés de leur glée. Ces masses microbiennes sont situées dans les lacunes du derme ou fentes lymphatiques qu’elles injectent et qu elles distendent en beaucoup de points de manière à figurer des renflements arrondis. Le réseau le plus ténu représente la charpente conjonctivoélastique de la peau ; il contient toutes les cellules sans exception.

« Dans les points où la lésion est peu avancée, les bacilles viennent au contact des plasmazellen et s’appliquent sur elles. Le protoplasma de ces éléments disparaît peu à peu, tandis que le noyau se divise, s’éclaircit et persiste, englobé dans la sécrétion muqueuse qui unit les bacilles. Ainsi se formerait, d’après Unna, l’image à laquelle on donne le nom de « cellule lépreuse ». Celle-ci ne serait donc pas un corps cellulaire, mais une colonie renfermant des noyaux, derniers vestiges de la cellule étouffée, mais non pas envahie par la prolifération microbienne...

« Quant aux globi, que l’on décrit généralement comme des masses circonscrites et arrondies, à siège intra ou extra-cellulaire, Unna les attribue à la trombose des vaisseaux lymphatiques par des amas microbiens. Cette explication a été vérifiée, du moins en partie, par plusieurs auteurs, en particulier par Musehold, Lubarsch, Bergengrün et Dohi. Les coupes en séries démontrent en effet que les globi peuvent être de formation tubulaire avec renflements ampullaires et divisions dichotomiques.

« En résumé, d’après Unna, bacilles et cellules se respectent mutuellement et la seule influence qu’ils exercent les uns sur les autres est toute mécanique. Le nodule lépreux est donc une tumeur bacillaire dans laquelle les modifications de tissu jouent un rôle tout à lait secondaire. Ce sont les microorganismes qui ont la part prépondérante dans l’édification de la néoplasie.

« L’hypothèse de Unna contient assurément une part de vérité. Mais elle pèche par son exclusivisme. Sans doute beaucoup de bacilles sont situés en dehors des cellules, mais il est indéniable qu’un grand nombre d’entre eux sont inclus dans les protoplasmas cellulaires. Alors même que la cellule lépreuse de Virchow, contrairement à l’opinion la plus accréditée, ne serait pas un élément histologique, on ne serait pas en droit de conclure dans le sens de Unna, car le bacille de la lèpre peut être constaté dans un grand nombre de cellules, telles que les endothéliums vasculaires, les cellules nerveuses, les cellules hépatiques et les épithéliums.

« Sur une coupe de la muqueuse nasale portant sur un point où le léprome arrivait

(1) E. Jeanselmf.. Le bacille de Hansen les lésions réactionnelles qu’il provoque dans les tissus. La Presse Médicale, 8 avril 1899, pp. 165-167.

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jusqu’au contact du revêtement épithélial, j’ai pu constater avec la plus grande netteté la présence de bacilles dans les cellules de la couche de Malpighi. Ordinairement peu nombreux dans 1 épiderme, les bacilles sont couchés contre le noyau et forment parfois une collerette continue autour de lui. (Voir planche vu, fig. 2 a). Babes a décrit et figuré dans les cellules épidermiques une disposition tout à fait analogue : un épais manteau protoplasmique séparait les microbes de la périphérie des cellules ; on ne pouvait donc pas soutenir que les bacilles étaient seulement appliqués à la surface des éléments.

« Mais ce sont les frottis faits avec le mucus nasal qui donnent les préparations les plus démonstratives. En les examinant, on peut se convaincre que les cellules entraînées par le mucus contiennent de nombreux bacilles de la lèpre (Jeanselme et Laurens). Sciiaffer, qui suivit avec soin les diverses phases de la pénétration du bacille de Hansen dans ces cellules, a constaté que le noyau, tout en conservant ses propriétés tinctoriales, pouvait être corrodé et même perforé par le bacille de la lèpre.

« A ces arguments, Unna a opposé une fin de non-recevoir ; car la question, selon lui, ne peut être résolue que si l’on fait usage d’un procédé spécial qu’il désigne sous le nom de méthode de dessiccation [Antrocknungsmethode) . Mais Neisser et Babes ont adressé à juste titre à cette méthode le reproche d’altérer les protoplasmas et de rendre invisibles les contours des cellules. Au contraire, l’éthylendiamine, employé comme décolorant au lieu d’une solution acide, a l’avantage de conserver parfaitement la structure des tissus et permet d’apprécier la situation respective des bacilles et des éléments histologiques (Schaffer) » (1). Tout en maintenant sa conception première, Unna est parvenu sur le tard à se convaincre que des bacilles peuvent pénétrer dans le corps des cellules.

Une première notion qui se dégage de l’étude des coupes, c’est que les éléments histologiques manifestent une grande tolérance à l’égard de l’envahisseur. Babes, Mitsuda, ont exprimé l’opinion que les bacilles entraient en symbiose avec les cellules qui les ont incorporés ; ils peuvent y vivre et s’y multiplier. D’autre part, le préjudice qu’ils causent aux protoplasmas cellulaires est réduit au minimum. Leur action paraît être presque exclusivement mécanique ; Marchoux l’a caractérisée d’un mot : « ils sont plus encombrants que toxiques ». Tant que les conditions restent favorables à leur développement, les bacilles prolifèrent et la cellule parasitée grossit pour les contenir. Elle ne paraît pas plus souffrir de leur présence que si elle servait d’hôte à un protozoaire. Ils ne se nourrissent pas à ses dépens, mais, véritables commensaux, bacilles et cellules, tirent leurs aliments des mêmes substances. Cette insensibilité de la cellule permet une extension excessive des germes qui envahissent tout le protoplasma et se logent parfois dans le noyau lui-même. Ils peuvent constituer plusieurs globi isolés ou confondus en une niasse unique qui distend l’élément et rejette le noyau à la périphérie (2).

Neisser (1881) a démontré que les cellules lépreuses de Virchow sont des mononucléaires, des macrophages de Metchnikoff transformés en grands éléments polymorphes (3). On peut s’en rendre compte aisément. Il suffit, dit Marchoux (4), de piquer un nodule et d’en retirer par pression une gouttelette de sang qu’on étale sur lame. Après

11) Voici en quoi consiste la méthode de dessiccation : 1° colorer la coupe avec une solution de fuchsine phéniquée pendant 12 à 24 heures ; — 2° décolorer avec une solution aqueuse d’acide nitrique à 20 pour 100 qui donne une coloration

l’eau légèrement acidulée par l’acide acétique ou azotique ; — 6° enlever l’excès d’eau qui imprègne la coupe avec du papier buvard ; — 7° placer la lame porte-objet au-dessus d’un bec Bunsen à courte flamme jusqu’à dessiccation apparente, chauffer encore quelques secondes pour chasser l’eau de complément ; — 8° monter dans le baume (Unna. IWonatsh. fur prakt. Dermat., 1886).

(2) E. Marchoux, La Lèpre, extrait du Traité de palhol. exotique de Grall et Ci.arac, t. \ II, 1019, Paris, p. 364.

(3) A. Neisser, Weitere Beitràge zur Ætiologie der Lepra. Virchow’s Arch., t. LXXXIY, 1881, p. 514.

(4) E. Marchoux, l. c., p. 363.

coloration, on découvre sans peine, à la limite du frottis, là où siègent les leucocytes, des mononucléaires renfermant des bacilles et des globi. On en trouve de toutes les tailles depuis le lymphocyte jusqu’au mononucléaire géant dont le noyau et le protoplasma ont pris les caractères de la cellule de Virchow.

Dans une phase qui précède la mononucléose, on constate de nombreux polynucléaires riches en bacilles et à noyau pycnotique. Mais, dans la suite, les mononucléaires s’emparent de ces éléments et captent les bacilles libres. Ceux-ci peuvent garder longtemps leur intégrité, mais quand il se produit des lacunes dans le revêtement de cire protectrice qui les enveloppe, ils perdent leur acido-résistance, se morcellent et se réduisent en granulations. Toutefois, cette phagocytose est généralement imparfaite, la culture microbienne distend la cellule qui finit par éclater, les bacilles ainsi libérés sont repris par des mononucléaires du voisinage, jeunes et mobiles, qui feront effectuer au processus infectieux une nouvelle étape. 11 faut donc attribuer à cette phagocytose imparfaite des macrophages un rôle de premier plan dans la dissémination des bacilles de la lèpre.

Quand les macrophages absorbent une quantité notable de toxine, il n’existe autour des amas bacillaires aucune ceinture d’éléments défensifs, mais seulement de jeunes monocytes et des lymphocytes, ainsi que de très rares cellules géantes.

Le rôle des infections secondaires pyogènes dans la dispersion des bacilles n’est pas négligeable. Marchoux insiste sur l’action du staphylocoque. On sait quelle est la fréquence de l’érysipèle et de la lymphangite au cours de la lèpre; plusieurs fois j’ai eu l’occasion de voir, dans le pus streptococcique des abcès qui les accompagnent, de grands mononucléaires chargés d’amas bacillaires.

A l’exemple de Lewandowsky, on peut distinguer trois grands types de lésions anatomiques dans la lèpre :

I. — Des altérations inflammatoires amorphes et nullement caractéristiques, constituées souvent par des manchons périvasculaires peu cohérents de jeunes cellules et ne contenant en général que des bacilles isolés et clairsemés dont la recherche est laborieuse. Comme exemples de ce type, je citerai les lésions initiale de la lèpre et les macules non infiltrées de la peau, (voir PI. vi, fig. 3 et 4) ;

II. — - Des néoplasies plus ou moins bien délimitées, très riches en amas bacillaires et en globi, affectant comme les follicules miliaires de la tuberculose et de certaines mycoses, la forme et la structure d’un granulome ; exemple : lépromes de la peau, des muqueuses, des nerfs et des organes profonds, c’est, ce type que j’aurai plus spécialement en vue quand je décrirai les éléments typiques (cellules lépreuses), et la structure du tissu lépreux (voir la description ci-dessous ainsi que l’indication des planches où ces lésions sont représentées) ;

III. — Des lésions histologiques qui rappellent plus ou moins celles du lupus de Willan, des sarcoïdes cutanées de Boecic ou des sarcoïdes hypodermique? de Darier et Roussy, exemple : localisations tuberculoïdes de la peau et des troncs nerveux (voir fig. 44 et 45).

A l’édification du foyer granulomateux, concourent en proportion mal définie et variable suivant l’organe intéressé les cellules migratrices provenant du sang et les cellules fixes du tissu ou histiocytes.

Les éléments qui entrent dans la constitution du granulome lépreux ont subi de telles déformations qu’il n’est pas possible, le plus souvent, d’établir leur origine et leur filiation ; il faut donc se borner, du moins actuellement, à les classer d’après leur aspect morphologique. Ce sont des lymphocytes, des mononucléaires nombreux, des polynucléaire? presque toujours en quantité négligeable, des cellules plasmatiques, parfois des mastzellen, enfin des éléments caractéristiques : cellules épithélioïdes, cellules lépreuses et cellules géantes polynucléées.

Le? lymphocytes se voient dès le premier stade du léprome, de préférence infiltrés

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