GÉNÉRALE

dans la paroi du vaisseau thrombosé ou dans son voisinage immédiat ; il est rare qu’ils contiennent des bacilles.

Les cellules plasmatiques sont disséminées au pourtour des vaisseaux, en nombre très variable, dès le début de processus ; elles sont souvent bacillifères.

Ce sont des éléments de forme variable, arrondis ou cubiques, à protoplasma granuleux et abondant. Le noyau, ordinairement excentrique, ovalaire et clair, contient quelques grains de chromatine. Ce qui caractérise cet élément, ce n’est pas sa morphologie, mais la manière dont il se comporte à l’égard de certains réactifs colorants. Son protoplasma est, en effet, basophile. Sur des coupes traitées par la thionine, ou mieux encore sur des préparations colorées par le bleu polychrome et décolorées par le mélange de glycérine et d’éther (Glyzerinâthermischung) ou par la créosote, le protoplasma des plasmocytes apparaît vivement coloré, ce qui différencie nettement ces éléments des autres cellules du léprome. Ils peuvent être très nombreux dans les foyers de la rate, des ganglions lymphatiques et du testicule. Unna a même écrit que les néoformations lépreuses sont constituées, en majeure partie, par des plasmazellen hypertrophiées et parfois polynucléées ; mais, depuis, il a reconnu que le rôle de ces éléments est beaucoup plus effacé. D’après le même auteur, les plasmazellen sont des cellules conjonctives pathologiques qui se distinguent des cellules fixes ordinaires par l’hypertrophie granuleuse de leur protoplasma ou granuloplasme. Il y aurait toute une série de formes de passage entre les cellules fixes et les plasmazellen ; mais cette conception n’a pas été acceptée par tous les histologistes, et Marsciialko soutient qu’il existe toute une série d’intermédiaires entre les plasmazellen et les lymphocytes.

Les polynucléaires n’entrent que pour une faible part dans la constitution du léprome ; ils n’y jouent qu’un rôle à tout fait effacé. Ils contiennent rarement des bacilles, cependant ils existaient en grand nombre dans la forme à évolution aiguë et à suppuration rapide qui a été décrite par Kyrle.

' Quand un foyer lépreux est ulcéré et infecté secondairement par des pyogènes vulgaires, il est gorgé de leucocytes polynucléaires.

La mastzelle d’Ehrlich dont on ignore la nature affecte les formes les plus diverses. Elle contient des granulations spéciales qui se colorent en rouge grenat par la thionine. Elle est fréquente dans les foyers lépreux, mais elle est rarement envahie par les bacilles.

Sur l’origine des cellules épithélioïdes et des cellules lépreuses qui en procèdent, deux opinions opposées se sont fait jour. Virchow, Baumgarten, Philippson, Cedercreutz, les font dériver des histiocytes ; Neisser, Damsch, Marchoux et ses collaborateurs, Gougerot au contraire, les regardent comme de grands mononucléaires, comme des macrophages de Metchnikoff amplifiés et déformés, distendus par des globi bacillaires. De ces deux hvpothèses, la seconde est actuellement la plus accréditée, du moins en France.

D’après les recherches récentes de G. Herxheimer, les cellules lépreuses proviennent pour une large part des éléments fixes des tissus. Il hase son opinion sur les constatations suivantes : dans la peau elles auraient pour origine les cellules adventitielles ou conjonctives, dans les glandes lymphatiques et la rate exclusivement les cellules du réticulum trabéculaire entourant les vaisseaux, dans le foie enfin seulement les cellules étoilées et quelques cellules du tissu conjonctif périportal.

Les cellules lépreuses peuvent constituer des agglomérats gigantesques, visibles à l’œil nu, qui avaient attiré l’attention de Danielssen ( Gelbe Schollen , hr aune Kôr per ) ; il faisait à juste titre de cet élément la caractéristique anatomique de la lèpre.

Quelle que soit l’origine des cellules lépreuses, elles passeraient par les phases suivantes. Tout d’abord elles réagissent contre les bacilles inclus, s’hypertrophient et deviennent épithélioïdes ; de bonne heure, et aussitôt qu’elles ont emmagasiné un grand nombre de bacilles, elles subissent la dégénérescence lipoïde et se vacuolisent. Toutefois l’action nocive

qu’elles exercent sur les bacilles est ordinairement imparfaite ; ainsi naissent les globi ; en somme, les bacilles d’abord phagocytés, sont ensuite partiellement détruits. Comme on le sait (voir pp. 202-203), Unna concevait d’une façon différente les rapports mutuels des amas bacillaires et du protoplasma ; les globi constitués en majeure partie par des masses de bacilles morts et transformés en un véritable mucus seraient cernés par des cellules plasmatiques géantes hémisphériques qui s’accoleraient à eux et pourraient même les entourer de toute part.

Plusieurs histologistes ont soutenu autrefois que les cellules lépreuses polynucléées résultaient de la juxtaposition et de la fusion d’éléments isolés et cette hypothèse a été récemment reprise par IIenderson.

La cellule lépreuse typique a quatre à cinq fois le diamètre d’un mononucléaire. Son noyau, unique ou multiple (certains protoplasmas peuvent en contenir une douzaine), est gros et clair, comme celui des cellules épithéliales ; il est souvent situé excentriquement ou même refoulé à la périphérie. Le protoplasma peut prendre la forme d’un anneau dont le noyau représente le chaton. La cellule est remplie de nombreuses vacuoles rondes, petites ou grandes, qui lui donnent un aspect spumeux ( schaumig ) comme si elle était insufflée de bulles d’air ; on a comparé aussi cet état vacuolaire à un tamis criblé de trous (siebartig). Rarement les bacilles infiltrent uniformément la cellule dans toute son étendue ; presque toujours ceux-ci forment des amas petits et nombreux de cinq à six bâtonnets placés longitudinalement côte à côte « en paquets de cigares » ou des masses plus compactes dans lesquelles les bacilles se dirigent en divers sens ; parfois aussi, deux ou trois bacilles sont placés bout à bout. Plus la cellule est âgée, plus elle est distendue et s’accroît le nombre des bacilles qu’elle contient ; au stade le plus avancé le protoplasma disparaît presque entièrement sous la masse bacillaire et subit une modification qui le rend capable, comme les bacilles eux-mêmes, de résister à la décoloration.

Neisser, Philippson ont attribué l’état vacuolaire à une dégénérescence graisseuse, Iwanowsky à la résorption par les corpuscules lymphatiques de la graisse provenant des foyers lépreux détruits et apportée aux glandes lymphatiques par les vaisseaux afférents Cedercreutz, le premier, avance que les cellules lépreuses contiennent des lipoïdes et parfois de la cholestérine. D’après cet auteur, les substances réfringentes contenus dans les cellules lépreuses, — y compris les corps bruns de Hansen, — -apparaissent dans les préparations non colorées sous forme de granulations irrégulièrement rondes, brillantes, colorées en jaune brun ou incolores. Ces substances ne sont pas noircies dans des proportions notables par l’acide osmique ni primitivement, ni secondairement. Elles sont bi-réfringentes, solubles dans l'alcool chaud et dans l’éther, prennent une coloration brune ou brun foncé après la réaction de LInna et Golodetz, ne se colorent pas par la méthode de Fischler, sont colorées par le Scharlach-Rot en rouge foncé écarlate et en jaune par le Sudan III. Etant donné toutes ces caractéristiques, Cedercreutz a cru pouvoir affirmer que les cellules en questions contiennent de la cholestérine sous une forme ou sous une autre. Les substances grasses contenues dans les cellules superficielles épithélioïdes de certains lépromes peuvent être également bi-réfringentes et contenir de la cholestérine. Cedercreutz admet que les cellules de Virchow proviennent en général de cellules conjonctives profondément dégénérées et qui contiennent dans leurs vacuoles des lipoïdes et parfois de la cholestérine. Mais il est plus difficile de décider si ces cellules dérivent des fibroblastes ou des cellules endothéliales. G. Herxheimer, en faisant usage de ce colorant spécial des graisses le « Seharlach-R », a établi que, sauf dans quelques cas tout à fait rares, la coloration obtenue n’est jamais d’un rouge jaunâtre brillant, qu’elle est d’un brun jaunâtre foncé et que de plus la substance ainsi colorée ne se présente pas sous forme de gouttes, mais de masses granuleuses de tailles variables. Ainsi donc, ces granulations ne peuvent être constituées par des graisses neutres ou

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES

du moins par des graisses neutres pures, mais par une substance lipoïde ou par un mélange de lipoïdes. Une partie des cellules, et spécialement celles qui sont situées au pourtour de petits vaisseaux dans le tissu conjonctif, sont assez uniformément chargées de ces granulations. La plupart des cellules, quelquefois même toutes dans les foyers plus étendus et jusqu’aux éléments encore fusiformes, offrent de nombreuses vacuoles et contiennent dans ce qui subsiste de leur protoplasma des grains et des mottes brun jaunâtre. La paroi des vacuoles affecte souvent la forme d’un anneau plus uniformément et plus spécialement coloré en brun jaunâtre foncé. Les recherches ultérieures de Herxheimer an moyen du microscope polarisant ne donnèrent pas la biréfringence, même après l’épreuve de Versé à l’acide sulfurique. Il ne peut donc pas être question d’un éther pur de cholestérine. Les méthodes de Fischler et de Smith-Dietrich, au contraire, étaient presque tout à fait d’accord, sauf pour ce qui concerne les proportions, avec la coloration par le « Scharlach-R- ». Plusieurs autres réactions donnèrent des résultats concordants. Ces recherches microchimiques de Herxeimer aboutirent à la conclusion que la substance en question consiste en un mélange de cholestérine, de glycérine et d’éther d’acides gras avec addition d’acides gras libres. Ces substances ne paraissent pas être réparties tout à fait uniformément. Les graisses neutres semblent avoir un revêtement de lipoïdes. Quand on effectue simultanément une coloration des bacilles par la fuchsine phéniquée et des lipoïdes par le « Scharlach-Rot », on constate cette particularité caractéristique que les grandes masses bacillaires dans les cellules vacuolisées et dans les cellules en dégénérescence lipoïdiques ne sont pas colorées. C’est tout au plus si des bacilles isolés apparaissaient dans les cellules chargées de lipoïdes. Par contre, les bacilles sont bien colorés dans les endothéliums et dans ces éléments toutes les réactions des lipoïdes font défaut. Déjà Cedecreutz avait vu, sous la couche la plus superficielle du derme non modifiée, des cellules qui rappelaient les éléments du xanthome, elles se coloraient en rouge par le « Scharlach-Rot », mais présentaient la biréfrigence, elles contenaient donc de la cholestérine ou des éthers de cholestérine. D’après Herxheimer, le caractère de la biréfringence pourrait tenir à l’âge différent des nodules et des cellules et même à leur situation particulière en dehors des infiltrats lépreux proprement dits, peut-être aussi à la teneur du sang en cholestérine ou en éther de cholestérine. Dans les foyers lépreux de la peau, Cedercreutz n’a pas pu obtenir la biréfringence, les cellules se coloraient avec le « Scharlach-Rot » en rouge jaunâtre ou brun, tandis que le Fischler était négatif, il en concluait que les substances trouvées étaient des lipoïdes.

Les boules bacillaires ou globi, inclus dans les éléments ou libres dans les tissus et espaces lymphatiques, sont des agrégrats arrondis dans lesquels les unités microbiennes sont tassées et intriquées de telle sorte qu’il est impossible de discerner nettement chacun des bacilles qui les constituent. Examinées sans coloration préalable, ces colonies brillent comme de la cire. Après avoir été colorées par la fuchsine, elles prennent une teinte rouge vif et semblent presque homogènes.

Ces boules bacillaires n’appartiennent pas à la période initiale de la lèpre ; on les trouve de préférence dans les vieux foyers de la rate, des ganglions, du testicule, de la peau et des muqueuses. La figure 13 bis, p. 61 représente les énormes gelbe Schollen édifiées par les globi bacillaires.

La cellule géante lépreuse (Riesenzelle), ne diffère pas essentiellement, du moins par ses caractères objectifs, de la cellule de Virchow. Les opinions qui ont été émises sur l'origine de la cellule lépreuse lui sont en grande partie applicables. D’après F. R. Gurd, elle procède des cellules plasmatiques. Pour beaucoup d’histologistes, elle se développe aux dépens de l’endothélium des espaces lymphatiques. Pour la plupart, elle tire son origine des mononucléaires et n’est qu’une cellule lépreuse hypertrophiée.

H. P. Lie a fait remarquer qu’elle existe souvent dans les vieux foyers avec tendance au ramollissement.

. D’api ’ès les examens de Henderson, les lieux d’élection des éléments géants polynueléés sont les foyers érythémateux et les ramifications nerveuses infiltrées de la peau ou des nerfs qui sont en rapport avec des altérations analogues.

La cellule géante est une masse protoplasmique qui acquiert des dimensions considérables. Les noyaux sont ordinairement très nombreux ; il est rare qu’ils figurent une couronne ou un croissant à la périphérie de l’élément, comme dans les cellules géantes de la tuberculose, type Langhans, presque toujours, au contraire, ils sont groupés au centre de la cellule. Dans trois cas de lèpre maculo-anesthésique, Lie a constaté des cellules géantes du type de Langhans renfermant quelques bacilles acido-résistants. L’étude de ces observations ne permet pas d’exclure l’hypothèse d’une tuberculose concomitante. Ainsi, dans le premier cas, qui concerne un jeune sujet, il est simplement indiqué que depuis 12 ans il n’y a aucun signe de lèpre ou de tuberculose ; dans le second, le malade mourut de septicémie, mais il 11e fut pas possible de pratiquer l’autopsie ; enfin, dans le troisième, il est mentionné que la patiente âgée de 65 ans ne présentait aucun signe clinique de tuberculose, qu’elle avait reçu 35 ans auparavant de fortes doses de tuberculine qui avaient provoqué des réactions intenses, et que le Pirquet actuellement 11’est pas évident.

Le protoplasma de la cellule géante est creusé de vacuoles de volume inégal, souvent très grosses, qui sont comblées par des amas de bacilles. Ces colonies intra-cellulaires peuvent atteindre le volume d’une cellule épithéliale et rejeter la niasse nucléaire à la périphérie. Elles sont constituées par une substance fondamentale faiblement colorée, d’apparence homogène, et par des bacilles souvent réduits à l’état de granulations. Graduellement, les boules bacillaires se substituent au protoplasma dont les noyaux ne sont plus visibles et dont les contours perdent leur netteté.

Sud akewitsch, Jadassohn et Rona, Weidmann ont décrit des inclusions de fragments de libres élastiques dans les cellules géantes. Lombardo a signalé des inclusions ayant la forme de corps stellaires, mais ils ne seraient pas introduits dans les éléments par la phagocytose, ils constitueraient un produit spécial de la cellule géante laquelle dériverait d’une cellule fixe du tissu conjonctif produisant des fibres élastiques.

En outre, Lombardo a trouvé dans les cellules géantes des sels calcaires et des corps étoilés dont la nature n’a pu être déterminée (cristaux d’acides gras, hyphomycètes, centrosomes).

Au contact de l’agent pathogène, les épithéliums dégénèrent le plus souvent. Cependant ils peuvent réagir et même proliférer. Babes a décrit et figuré un adénome d’une glande sudoripare, et j’ai constaté une production épithéliale analogue dans un testicule lépreux.

Abstraction faite des détails d’importance secondaire, le processus lépreux envisagé dans son ensemble peut etre résumé de la façon suivante :

1° Dépôt de bacilles dans les espaces lympathiques, ce qui provoque une réaction des cellules fixes et un apport de cellules migratrices ;

2° Développement de grosses colonies bacillaires dans les cellules constituant le foyer, tuméfaction et vacuolisation de leur protoplasma, division du noyau et finalement métamorphose des éléments envahis par le bacille en cellules de Virchow et en cellules géantes ;

3° Simultanément, multiplication, sous forme de globi, des bacilles restés libres dans les fentes lymphatiques.

Mais cette façon de concevoir la structure des foyers lépreux, n’est pas admise par tous les histologistes. L’interprétation tient, en effet, une place considérable dans l’étude des altérations microscopiques de la lèpre, de sorte que la même constatation matérielle, faite

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GÉNÉRALES

sur la même coupe, par plusieurs observateurs, peut donner lieu à des opinions diamétralement opposées, l’expérimentation méthodique étant impossible en l’état actuel ; ce sont ces divergences de vue qui rendent si malaisés l’étude et l’exposé didactique de l’anatomie pathologique de la lèpre.

Le lecteur trouvera la plupart des caractéristiques morphologiques, cytologiques et bactériologiques des foyers lépreux sur les planches en couleurs placées à la fin de l’ouvrage. Les indications suivantes faciliteront la recherche.

a) Morphologie et répartition des infiltrats lépreux

pl. v, fig. 3. — Gros tubercule occupant le derme proprement dit et l’hypoderme, atteignant en un point le corps papillaire. — L’infiltrat lépromateux est comme encapsulé par des travées conjonctives d’apparence normale. — Certaines de ces travées conjonctives non modifiées subsistent au centre même du nodule. — Au pourtour du foyer principal, existent des îlots secondaires disséminés dans le derme.

pl. v, fig. 4. — Même coupe à un grossissement de 550 diamètre. — Les travées conjonctives, légèrement condensées, qui traversent le léprome, sont dissociées par des cellules lépreuses.

pl. vi, fig. 3. — - Infiltrats allongés ou arrondis, de tailles diverses, dispersés dans le derme. — Transition brusque entre les zones infiltrées et les travées conjonctives normales dissociées par des cellules lépreuses.

pl. vi, fig. 1. — - Plusieurs gros noyaux circonscrits d’infiltrats lépreux situés dans le derme proprement dit et dans l’hypoderme. — Ils sont séparés par d’étroites cloisons conjonctives. — Dans l’étage supérieur du derme, l’infiltration cellulaire est plus diffuse. Elle ne remonte pas jusqu’à la couche basale de l’épiderme.

pl. v, fig. 1. — La nappe d’infiltrat lépromateux occupe uniformément tout l’étage dermique et pousse des prolongements dans l’hypoderme. — La couche supérieure du chorion est relativement respectée. — La nappe d’infiltration lépreuse est perforée de lacunes incolores arrondies ou ovalaires, dont la nature et le contenu ne peuvent être précisés. Elles résultent de la fonte de cellules lépreuses en nécrobiose d’après l’interprétation de Darier et la mienne. (Cf. pl. v, fig. 2).

pl. v, fig. 2. — A un fort grossissement (550 diamètre), chacune des mouchetures rouges qui constituent l’infiltrat lépreux apparaît formée d’amas bacillaires plus ou moins volumineux ou de globi.

pl. vin, fig. 1. — Coupe transversale d’un nerf cubital. — Infiltrat lépromateux, sous forme d’une bande de cellules assez dense, qui traverse le nerf.

pl. ix, fig. 4. — Infiltrat récent constitué par des éléments jeunes dans le stroma testiculaire à la partie supérieure de la coupe. — Infiltrât plus ancien dans les autres parties de la coupe. — La sclérose dissocie les tubes séminifères qui sont très écartés les uns des autres. — Petits amas de bacilles de la lèpre dans le parenchyme, plus nombreux dans la paroi et dans la lumière des tubes séminifères.

Jeanselme. — La Lèpre.

pl. xn, fig. 1. — Infiltrats lépromateux disposés en amas dans une coupe de capsule surrénale vue à un faible grossissement (120 diamètres).

pl. xii, fig. 2. — Coupe de la même capsule surrénale vue à un plus fort grossissement (500 diamètres). — Les infiltrats sont constitués par des lymphocytes, de grands mononucléaires et quelques plasmocytes. — La structure du parenchyme surrénal est normale. A noter, quelques cellules en mitose.

b) Origine des foyers lépreux

pl. vi, fig. 3. — Nombreux vaisseaux coupés suivant des incidences diverses. — Les parois vasculaires sont épaissies. — Ces vascularites sont le point de départ des formations lépromateuses.

pl. v, fig. 3. — - Les formations lépromateuses ont pour axe les vaisseaux, artérioles et veinules dont les parois épaisses présentent les lésions de l’endo-péri-vascularite. — Le nodule principal est constitué par un réseau de cordons lépromateux péri- vasculaires juxtaposés et fusionnés.

pl. vi, fig. 3. — Les foyers ont pour axe des vaisseaux dont les parois sont très épaissies.

pl. vu, fig. 4. — L’infiltrât a pour point de départ la périphérie des glandes sudoripares et surtout les petits vaisseaux dont les lésions pariétales sont évidentes, même à un faible grossissement.

c) Eléments cytologiques

pl. vin, fig. 2. — Infiltrât d’un nerf cubital constitué par des cellules rondes (hystiocytes, mononucléaires, plasmocytes, mastocytes) dont plusieurs contiennent des bacilles.

pl. xn, fig. 2. — Infiltrat en amas dans une capsule surrénale. — Les amas sont constitués par des lymphocytes, de grandes cellules mononucléaires et des plasmocytes.

pl. vi, fig. 4. — Les îlots dermiques contiennent, outre un grand nombre de cellules rondes, de plasmocytes, de cellules épithélioïdes, des cellules écumeuses de Virchow et quelques cellules géantes.

pl. vi, fig. 2. — L’infiltrât dermique contient des cellules rondes, des fibroblastes, des cellules épithélioïdes et des cellules lépreuses bourrées de globi bacillaires.

pl. v, fig. 4. — Dans les travées conjonctives du derme, aussi bien que dans les îlots lépromateux qui les dissocient, se trouvent de nombreuses cellules écumeuses typiques. - En outre, il existe des fibroblastes, des cellules épithélioïdes, quelques polynucléaires, plusieurs lymphocytes et un plasmocyte.