I. — MACULES

Macules érythémateuses

Une tache unique, une éruption discrète, passe facilement inaperçue. Par contre, un exanthème plus ou moins généralisé s’annonce souvent par des phénomènes généraux.

Dans nombre de cas, ce qui attire d’abord l’attention du sujet, ce sont des troubles locaux, subjectifs, d’intensité variable, qui précèdent les efflorescences cutanées. Certains sujets éprouvent un prurit violent auquel le grattage ne procure aucun soulagement. D’autres sont tourmentés par des fourmillements, des cuissons, des douleurs pongitives, tous signes qui sont des expressions variées de la névrite périphérique. Les taches qui, plus tard, deviendront insensibles, peuvent être hyperesthésiques au début.

L infinie variété de taille, de forme et de siège des taches érythémateuses défie toute description. Diffuses ou nettement délimitées, variables en nombre, elles peuvent apparaître sur tous les points des téguments. Elles sont pourtant exceptionnelles à la paume des mains, à la plante des pieds et plus encore à la lisière et sur le cuir chevelu (1). Elles se groupent de préférence sur les régions découvertes ou sur celles qui sont soumises à des pressions : elles sont donc fréquentes à la face, sur le versant postéro-externe des bras et des cuisses, sur toute la circonférence des avant-bras et des jambes, sur le dos des mains et des pieds, sur les régions antéro-latérales du tronc et sur les fesses. La tendance à la symétrie est manifeste ; elle est plus marquée dans la forme nerveuse parvenue à la période d’état ;

alors s’étalent sur chaque côté du tronc ou sur les membres homonymes de grands placards, identiques de siège, de contours et d’aspect, qui de part et d’autre se reproduisent fidèlement jusque dans les moindres détails. C’est dans la lèpre anesthésique que Danielssen a vu les macules disposées sur les deux moitiés du thorax, le long des nerfs intercostaux, à la manière d’un zona double.

Les caractères des taches sont si variables qu’il n’est pas possible d’en faire une description d’ensemble. Je mentionnerai d’abord les types les plus communs. Ce sont rarement des efflorescences aussi discrètes que les éléments de la roséole syphilitique. En général, les macules lépreuses sont plus larges, d’une nuance plus franche et présentent, au moins au centre, un léger relief œdémateux réductible par la malaxation. Tantôt ce sont des bosselures violacées basses et obtuses qui rappellent les éléments de l’érythème polymorphe du type macideux. Tantôt, ce sont des disques plats, nummulaires, plus ou moins larges, à contours précis, faisant un certain relief au-dessus de la peau saine ambiante. Tantôt, ce sont des cercles encadrant une aire de peau saine qui paraît décolorée par contraste, bien qu’elle ait conservé sa pigmentation normale. Cette portion inscrite semble un peu déprimée en raison du relief de l’anneau érythémateux qui l'entoure. Promené du centre à la périphérie, le doigt sent un ressaut brusque semblable à celui du bourrelet de l’érysipèle et qui correspond à la lèvre interne épaisse et abrupte de l’anneau ; a partir de ce point culminant, la saillie descend insensiblement, en pente douce, jusqu’au niveau de la peau normale. De ces anneaux, les uns paraissent se constituer d’emblée, tandis que les autres succèdent à des éléments, pleins d’abord, qui en progressant guérissent au centre. Les cercles érythémateux ou les segments de cercle (car ils sont souvent incomplets) peuvent être tangents, coalescents ou se couper sous des incidences variées ; de là des circinations polycycliques figurant des arabesques capricieuses ( lepra gyrata).

La coloration des taches érythémateuses offre toute une gamme de nuances : à l’état naissant, elles sont d’un rose vif plus ou moins prononcé, de teinte lilas, violacée ou vineuse ( mal rouge de Cayenne ) ; à un stade plus avancé, elles s’infiltrent de pigment qui leur donne des tons bistres, chamois, fauves, cuivrés. Au niveau des éléments jeunes,

1 érythème disparaît totalement sous la pression du doigt ; les taches anciennes gardent une teinte jaunâtre plus ou moins prononcée, quand on les comprime.

La surface des macules est lisse, brillante comme vernissée, ou mieux huilée, car elles donnent au toucher une consistance onctueuse.

g'. 30. — Taches nummulaires (E. Jeanselme. Notice sur la lèpre, Acad, de Méd., 1928).

(1) 1) après une récente communication de Davidson [Lancet, 1929), les localisations de la lèpre sur le cuir chevelu seraient communes chez les noirs de l’Afrique méridionale. Les taches ne pourraient être reconnues que si la tête a été rasée au préalable.

ETUDE ANATOMO-CLINIQUE

A la surface des taches peu infiltrées, la chute des poils de la barbe ou des sourcils n’est pas constante. Je me suis assuré que les follets eux-mêmes peuvent persister et résister à la traction de la pince.

L’éruption devient plus apparente sous l’action vaso-motrice d’excitants externes ou internes, le froid, le chaud, la friction, les bains ou la période cataméniale.

Dans les races de couleur, l’érythème transparaît sous le pigment ; en général il est de nuance cuivre rouge. Parfois il n’est visible que sous une incidence spéciale ou seulement lorsqu’une émotion avive la rougeur de la face. Certaines taches érythémateuses sont encadrées d’une zone décolorée. La transformation de taches érythémateuses en taches achromiques sera discutée plus loin (v. p. 290).

Après un temps plus ou moins long, les macules s’effacent. Certaines d’entre elles laissent, pour toute trace, une teinte ecchymotique passagère, contusiforme, à la façon de l’érythème noueux ; la plupart conservent une pigmentation brunâtre, grisâtre ou ardoisée. Lorsque les poussées se succèdent à courtes échéances, la peau est bigarrée d’éléments érythémateux de date récente et de mouchetures plus ou moins foncées , reliquats pigmentaires qui ne disparaîtront que fort lentement.

Les nouvelles poussées maculeuses apparaissent souvent au niveau même des anciennes ou dans leur voisinage. Ces macules de retour, en général moins éphémères et moins superficielles que les précédentes, peuvent desquamer sous forme d’écailles fines ou psoriasiformes. A mesure que la maladie progresse, les taches se montrent plus durables et plus fixes. Celles qui appartiennent à la forme dite maculo-anesthésique restent indéfiniment à l’état maculeux ; celles qui représentent le premier stade de la forme tubéreuse s’infiltrent d’une façon graduelle au cours des poussées successives et se transforment insensiblement en nodules. Aussi n’est-il pas rare devoir des taches et des tubercules coexister sur le même sujet.

Telles sont les formes les plus habituelles des macules lépreuses. Il en est qui s’écartent notablement du type commun. Les taches peuvent être minuscules et réduites à de simples ponctuations d’un rouge fauve ou brun situées à f orifice des glandes pilo-sébacées. Le semis, disposé en quinconce qui en résulte, rappelle assez bien l’aspect de la kératose pilaire.

Fig. 31. — Taches en voie d’extension sur une enfant de 6 ans. (II. W. Wadf. et J. N. Rodric.l ez. A description oj leprosy. Manille, 1 927 ) .

La portion centrale des quelques éléments est rougeâtre et surélevée ; recherche de la Mycobact. leprae positive.

Fig. 32. — Taches achromiques.

Epaississement de la tache médio-frontale (E. Jeanselme. Notice sur la lèpre, Acad, de Méd., 1928).

Cette éruption ponctiforme peut occuper de vastes surfaces, en particulier le versant externe du tronc et des membres.

L’exanthème prend parfois des proportions insolites. Il couvre, par exemple, la majeure partie de la face ou d’un membre. Sa configuration n’est pas moins variable. Tel placard récent, uniformément rouge, lisse et tendu, d’allure inflammatoire, est limité par un bord aussi net que celui de l’érysipèle ou par une frange déchiquetée analogue à celle qui

Fig. 33. — Taches érythémato-circinées Fig. 34. — Léprides annulaires (Moulage du musée

(Howard Fox, New-York Medic. Jour n.,15 avril 1911). de l’Hôpital St-Louis n° 265, d’après Lailler).

Sur de vastes étendues, au niveau des taches et en dehors d’elles, on voit des éléments miliaires disposés en quinconce rappelant la kératose pilaire.

entoure une nappe d’angioleucite réticulaire. Tel autre placard, d’âge plus avancé, est recouvert de squames et simule un eczéma sec. Tel autre, en voie d’extinction, flétri et pigmenté, manifeste un reste d’activité par un front d’envahissement érythémato-squameux.

Chez deux sujets dont j’ai pu suivre la poussée éruptive depuis son apparition jusqu’à son déclin, les membres inférieurs en totalité étaient habillés d’un maillot d’érythrodermie scarlatiniforme qui ne laissait aucune réserve de peau saine. Environ un mois après le début de la poussée, l’exanthème s’éteignit ; la peau des membres inférieurs, ridée, flétrie, d’apparence sénile et de nuance cuivrée, desquamait abondamment. Dans ces deux cas, l’exanthème fut accompagné de symptômes généraux et de localisations

ÉT U DE A NA TOMO-CLINIQ UE

multiples qui témoignaient du haut degré de l’infection : hyperthermie, pseudo-rhumatisme, rhinite, injection des conjonctives, kératite et iritis, albuminurie massive, diarrhée sanguinolente incoercible, etc.

Sur les demi-muqueuses (le gland, la face interne du prépuce, la vulve), peuvent apparaître des taches légèrement saillantes ou des circulations infiltrées, nues ou recouvertes de squames blanchâtres et macérées ; leur couleur jambon fumé les font presque toujours attribuer à la syphilis. Sur la muqueuse linguale des taches érosives, grisâtres, opalines, indolentes, peuvent coïncider avec les poussées tégumentaires ; elles sont beaucoup moins fréquentes que les plaques muqueuses delà syphilis avec lesquelles on les confond généralement (PI. II, lig. 1). La voûte palatine, les piliers et le pharynx peuvent être tapissés d’une nappe écarlate, d’aspect aphlegmasique, à contours bien délimités et ne s’accompagnant pas de douleur dans la déglutition.

Cette nappe érythémateuse peut s’étendre au larynx et produire la raucité de la voix ou même l’aphonie.

Macules pigmentaires

Elles sont de deux ordres. Les unes procèdent des macules érythémateuses qui se chargent de pigment à mesure qu’elles vieillissent, je viens de les décrire ; les autres semblent d’emblée pigmentaires.

Entre ces deux types si différents d’origine, la distinction n’est pas toujours facile à faire. Sans doute, lorsqu’une tache pigmentaire est ridée, flétrie, desquamative, quelque peu déprimée ou saillante, on est en droit d’affirmer qu’elle a été précédée d’une phase érythémateuse. Mais lorsque ces symptômes

font défaut, il n’est pas possible de préciser l’origine d’une tache, à moins qu’on ait pu suivre son évolution. En pareil cas, il y a de fortes raisons de supposer qu’elle a été pigmentaire dès son apparition, mais ce n’est là qu’une simple présomption et non une certitude.

Le début d’une tache d’emblée pigmentaire est des plus insidieux. Jamais elle ne s’accompagne de petits signes subjectifs, tels que prurit, fourmillement ou douleurs lancinantes ; jamais elle n’est précédée de phénomènes généraux d’aucune sorte. Aussi est-il rare qu’on assiste à son début, hors le cas où elle est située sur les parties découvertes. Parfaitement de niveau avec la surface cutanée, elle est recouverte d’un épiderme intact qui n’a d’anormal que sa surcharge pigmentaire. Elle rappelle de fort près une tache naevique. Mais, tandis que celle-ci est presque toujours congénitale, la tache lépreuse apparaît à tout âge. L’aire pigmentée est infiniment variable de nuance, de taille et de configuration. Elle réalise toute la gamme des tons depuis la coloration jaune chamois ou café au lait clair jusqu’à la « morphée noire », en passant par le fauve, le brun teinture d’iode ou le bronze. Elle peut être aussi minime qu’une tache de rousseur ou larges comme une tache hépatique, avoir la taille d’un pois, d’une pièce de monnaie ou couvrir des surfaces ayant la dimension de la paume de la main. Son contour est, suivant les cas, régulièrement circulaire ou ovalaire, sinueux ou découpé en carte de géographie. Parfois elle simule le

Jeanselme. — La Lèpre.

Fig. 35. — Large placard de lèpre maeuleuse (IL >ward Fox, New York Medical .tournai, 15 avril 1911).

chloasma ou masque de la grossesse ou bien elle dessine sur le cou un réseau qui rappelle la syphilis pigmentaire (1). D’abord uniformément pigmentée, elle peut se décolorer au centre à mesure qu elle progresse, de manière à figurer un anneau. L’intrication capricieuse de

Fig. 36. — Placard à bordure érythémato-pigmentée. Fig. 37. — Placards érythémato-circinés.

(E. Jeanselme. Notice sur la lèpre, Acad, de Méd., 1928).

ces aires, les unes achromiques, les autres hyperchromiques, constituent ce que les anciens appelaient le « vitiligo gravior ».

Macules achromiques

Elles sont incomparablement plus fréquentes dans les races de couleur, mais elles s’observent aussi parfois chez le blanc. Les unes paraissent être achromiques d’emblée ; les autres sont d’abord érythémateuses puis elles se décolorent. Plusieurs fois, j’ai pu surprendre la transition entre ces deux phases. Sur une jeune métisse lépreuse, les aires en voie de dépigmentation étaient légèrement animées ; la simple pression du doigt faisait pâlir ce vertige d’érythème. De plus, le grain de la peau était profondément modifié. Examinée à la loupe, la surface des macules hypochromiques était sillonnée de petits plis parallèles qui se coupaient à angles plus ou moins aigus, tandis que la peau saine du voisinage apparaissait chagrinée comme du maroquin. Cette modification de structure était aussi perceptible au toucher. Il est vraisemblable que la biopsie aurait montré des altérations atrophiques du corps papillaire. Toutefois, une friction à l’éther faisait saillir les bulbes pileux et provoquait encore un certain degré d’horripilation, mais moins accusé que sur la peau saine.

Sur une autre métisse, les taches achromiques de la face étaient légèrement, mais nettement érythémateuses. On remarquait en outre que les poils recouvrant ces taches avaient conservé leur pigment.

(1) Voir p. 291 la description des léprides pigmentaires,

ET U DE AN A T0M0-CLIN1Q UE

11 est rare que le fond achromique soit uniformément animé comme dans les deux cas précédents, il est plus fréquent que l’érythème se réduise à une frange marginale bordant la tache privée de pigment.

Le nombre, la taille, la forme et le mode de répartition des taches achromiques varie à l’infini. Elles sont disséminées au hasard ou affectent une certaine symétrie ; la dépigmentation peut n’être que relative ou elle est absolue. Sur un de mes malades, les deux aisselles étaient tapissées d’une nappe achromique d’un blanc éclatant bordé d’un liseré couleur sépia.

Sur ces nappes, d’une symétrie parfaite, les poils étaient complètement décolorés. Par contre, sur d’autres sujets, ils conservent leur couleur normale.

A un stade avancé de la maladie, lorsque les membres inférieurs indurés ou éléphantiasiques ont pris la nuance du bronze, il n’est pas rare que des îlots cutanés se détachent en clair sur le fond hyperpigmenté. Mais il semble bien que ces surfaces dépigmentées soient de nature cicatricielle. Cependant Blaschko dit avoir observé un cas de vitiligo au voisinage de taches pigmentées lépreuses.

Autres troubles pigmentaires disposés sous formes de taches

Avec P. Blum et E. Terris, j’ai attiré l’attention sur certaines dyschromies lépreuses qui sont plus fréquentes sur les races de couleur et simulent la syphilis de pigmentaire (1). La peau des régions postéro-latérales du cou est marbrée d’un réseau contenant dans ses mailles des lunules claires. Il nous a été possible d’établir que cette leuco-mélanodermie est le vestige détachés

Fig. 38. - — Lèpre avec achromie des téguments (Phot. communiquée par J. Féron, Léproserie de Harrar).

érythémateuses. Les îlots achromiques de la lépride pigmentaire sont plus apparents, plus irréguliers de taille et de contours que les lunules de la syphilis pigmentaire ; mais le caractère différentiel majeur réside dans les troubles sensitifs qui prédominent au niveau des aires dépigmentées.

Le mécanisme des troubles pigmentaires de la lèpre, à part les cas où ils procèdent de taches érythémateuses, reste encore des plus obscurs, malgré les travaux de Laber- NADIE, H enderson, Rogers et Muir, Gomez, Basa et Nicolas. Toutefois, les altérations histologiques et la présence de bacilles constatés par IIenderson dans les régions dyschromiques tendent à prouver qu’elles relèvent directement de l’agent pathogène et qu’elles ne sont pas la conséquence de troubles trophiques commandés par la névrite lépreuse.

Ce qui rend le diagnostic des taches achromiques fort malaisé, c’est que beaucoup

(1) E. Jeanselme, Paul Blum et Edmond Terris. Les dyschromies lépreuses, IIIe Conf. Internat, de la lèpre, Strasbourg (28-31 juillet 1923). — - Gougerot, Jean Meyer et Carteaud. Leucomélanodermie post-lésionnelle après roséole lépreuse. Soc. franc, de dertnat. et de syph., 9 juillet 1931.

d’indigènes, ne présentant par ailleurs aucun signe delà lèpre, portent des îlots dépigmentés ou hypochromiques dont la nature est complètement inconnue. A leur niveau, la sensibilité est parfaite et l’état général reste excellent.

Le « safu » ne paraît avoir aucun rapport avec la lèpre. Décrit pour la première fois, en 1924, sur les naturels des îles Truk (Carolines) par Matsunaga et plus complètement par le même auteur en 1928, puis reconnu par Ikegami et IIashiguchi aux îles Palau (Carolines)

Fig. 39. — Leucomélanodermie hansénienne du cou ( Côté gauche) (Collection Jeanselme).

Jeune métisse de 15 ans.

Fig. 40. — Leucomélanodermie hansénienne du cou ( Côté droit ) (Collection Jeanselme).

Cf. fig. 39.

et dans les îles Saipan (Mariannes), le safu est une dyschromie des extrémités de nature héréditaire et non contagieux. Il est constitué par des taches achromiques à contours géographiques qui débutent presque toujours sur la paume des mains ou la plante des pieds et sont bordées par une zone manifestement hyperpigmentée. Dans cette zone marginale existe un infiltrat peu dense de lymphocytes et de fibroblaste au niveau des couches papillaires et sous-papillaires. Le safu des archipels de la Mer du Sud n’est-il pas assimilable aux dyschromies d écrites par moi dans la presqu’île indo-chinoise (khi huen des Laotiens) et par Nieuavenhuis aux Antilles ?

Eruption bulleuse. — Pemphigus lépreux

Leur nature est encore incertaine. On ignore si les bulles sont le fait d’une décharge bacillaire dans la peau, ou l’expression d’un trouble trophique sous la dépendance de la néA^rite lépreuse. La recherche du bacille dans le contenu des bulles est toujours laborieuse

ÉT U DE AN A T0M0-CL1NIQ UE

et souvent négative. Fr. Müller, Aristidi, Savas, Thiroux, Rochet et Billet ont publié des résultats positifs. Mais la présence du bacille ne prouve d’ailleurs en aucune façon qu’il a joué un rôle dans la genèse des bulles, car il a pu s’y introduire après leur formation. On sait en effet que l’application d’une mouche de vésicatoire sur la peau, saine en apparence, d’un sujet qu’on soupçonne être atteint de la lèpre peut faire naître une ampoule dont la sérosité est bacillifère et ce résultat est assez souvent obtenu pour que certains léprologues aient proposé de recourir à cette épreuve dans les cas douteux. Le pemphigus lépreux est donc peut-être un trouble trophique d’origine nerveuse comparable aux éruptions bulleuses qu’on observe sur le trajet de certains nerfs dans le tabes à la suite des crises de douleurs fulgurantes. Il serait donc plus logique, si cette hypothèse est justifiée, de renvoyer l’étude du pemphigus lépreux au chapitre des altérations cutanées qui relèvent de la névrite. Néanmoins, pour éviter des redites inutiles, je crois préférable de décrire les poussées bulleuses à la suite des autres manifestations éruptives.

Des bulles peuvent surgir, au cours de la lèpre, dans trois circonstances différentes. Tantôt elles apparaissent, à titre d’épiphénomènes, pendant une poussée de taches érythémateuses ou de tubercules ou durant les périodes d’accalmie. Tantôt et plus souvent, elles constituent un des éléments principaux de la lèpre nerveuse. Tantôt enfin, elles sont le caractère dominant de la lèpre lazarine. Je renvoie la description de cette dernière au chapitre des formes (p. 511).

1° Dans la lèpre qui se traduit par des macules érythémateuses ou des lépromes, les bulles sont toujours en nombre restreint et ne jouent qu’un rôle accessoire et contingent. Elles siègent sur les éléments éruptifs ou dans leur intervalle. Elles surviennent sans cause apparente et ne s’accompagnent d’aucun signe subjectif. Souvent elles se forment la nuit et le malade les constate au réveil. Leur évolution est rapide ; en général elle est parachevée en une semaine ou deux tout au plus. La lésion, purement épidermique, n’entame pas le chorion et ne laisse qu’une tache érythémato-pigmentaire qui ne tarde pas à s’effacer. Elle n’est suivie de cicatrice que si la bulle s’infecte et suppure. La bulle dans ce type de lèpre est un accident fortuit ; elle est souvent solitaire ou l’éruption se réduit à quelques éléments qui peuvent se succéder à des intervalles plus ou moins longs. Jamais ils ne sont groupés de façon à mériter le nom d’éruption pemphigoïde. C’est dans ces éléments bulleux, intimement associés aux macules érythémateuses et aux tubercules, qu’on a constaté le plus souvent la présence du bacille de Hansen.

2° Dans la forme nerveuse, les bulles sont un accident plus commun ; souvent elles constituent par leur éclosion simultanée ou successive une véritable éruption pemphigoïde qui peut être même le phénomène le plus saillant. Les bulles se produient en un point quelconque, mais de préférence aux régions qui sont exposées à des pressions, des frictions, de petits traumatismes. Aussi les observe-t-on surtout sur le dos des mains et des pieds, sur les coudes et les genoux. Cependant le signe de Nikolsky, commun dans le pemphigus vulgaire, semble faire constamment défaut dans les bulles des lépreux. Souvent elles sont confondues avec des brûlures qui ont passé inaperçues en raison de l’anesthésie.

Il est habituel qu’elles apparaissent dès les premières phases de la lèpre trophoneurotique. Elles occupent à peu près indifféremment les régions érythémateuses, achromiques, hyperpigmentées ou saines en apparence. Annoncée dans quelques cas par des phénomènes fébriles ou douloureux, leur éclosion surprend, en général, par sa soudaineté. Presque toujours l’éruption est fort discrète; elle se compose de quelques éléments dont le volume moyen égale celui d’un pois ou d’une noisette, mais dont les limites extrêmes sont comprises entre les dimensions d’un grain de mil et la taille d’un œuf de poule. La bulle qui vient de naître est distendue par un liquide limpide, de nuance citrine, rarement hémorrhagique. Quelques heures après, il devient légèrement louche et l’élément s’entoure d’un halo érythémateux. En une semaine, la bulle a doublé de diamètre. Puis elle se rompt, ou se dessèche, et s’exfolie par larges lamelles épidermiques sous lesquelles apparaît une tache rougeâtre ou violacée ; finalement

il reste, soit une macule de couleur bistre, soit plutôt une aire achromique bordée d’un liseré sépia. Il est rare qu’une bulle ne laisse aucun vestige pigmentaire.

Si la bulle est excoriée par les ongles du patient, il en résulte une exulcération à fond d’aspect diphtéroïde, constituée par le corps de Malpighi altéré, qui s’éliminera par suppuration. La sécrétion séro-purulente se concrète en croûtes rupioïdes ourlées d’un anneau phlycténulaire. Celles-ci, après être tombées à plusieurs reprises, laissent à nu le corps papillaire plus ou moins modifié ; aussi la guérison est-elle suivie de cicatrices indélébiles d’une haute valeur diagnostique : lisses, blanches, voire neigeuses ou nacrées, ordinairement circonscrites par une mince bordure hyperchromique.

La succession des poussées bulleuses est si capricieuse qu’elle défie toute description ; elles sont parfois subintrantes, de sorte qu’il est possible d’observer sur une même région, à côté d’ulcération et de cicatrices, des bulles à l’état naissant.

Communes dans les premières phases de la lèpre nerveuse, les bulles peuvent se reproduire pendant toute la durée de la maladie. Dans les premiers temps, elles sont en général superficielles et éphémères, mais quelques éléments peuvent déjà s’étaler en surface ou gagner la profondeur. Mais c’est surtout aux périodes ultimes delà lèpre nerveuse, alors que le sujet est miné par la cachexie, que les bulles prennent le caractère térébrant ; certaines d’entre elles fouillent les parties molles, dénudent les os et donnent lieu, après guérison, à des cicatrices fort disgracieuses. Aux pieds, le mal perforant est souvent consécutif à une bulle pemphigoïde.

Les bulles peuvent naître sur la muqueuse buccale. Leloir en cite un exemple (obs. 36) :

sur un jeune sujet atteint de lèpre mixte, elles avaient laissé à la base de la luette une ulcération superficielle tapissée d’une couche d’aspect diphtéroïde et soulignée par une bordure sinueuse et animée. Symptôme caractéristique, cette lésion était complètement anesthésique.

Troubles sensitifs superposés aux éléments éruptifs

Il n’est point rare, comme je l’ai déjà fait remarquer, que les efflorescences soient précédées de prodromes d’intensité variable. Certains lépreux sont tourmentés, peu avant la sortie de l’éruption, par des démangeaisons extrêmement vives qui persistent pendant un temps plus ou moins long. D’ordinaire le grattage ne procure aucun soulagement. D’autres patients se plaignent de douleurs pongitives.

Après l’éclosion des taches, on observe à leur niveau des troubles de la sensibilité objective d’une importance capitale. Mais ces altérations de la sensibilité ne sont pas constantes.

Une hyperesthésie passagère au niveau des macules, ou dans leur voisinage immédiat, peut précéder l’anesthésie qui est toujours le symptôme dominant et durable. Quelquefois, sur des points fort rapprochés, on relève la coexistence de l’hyperesthésie et de l’anesthésie. Chez quelques sujets, il n’y a aucune corrélation apparente entre l’éruption et les aires d’insensibilité. Mais, si l'on fait abstraction de ces cas, en somme exceptionnels, on doit reconnaître que l’anesthésie au niveau des taches existe chez la plupart des sujets.

En général l’obtusion ou la perte de la sensibilité ne porte que sur certains de ses modes. Elle est dissociée. La sensation de contact reste longtemps normale, tandis que les sensations thermique et douloureuse sont atténuées, perverties ou abolies. L’anesthésie à la douleur n’existe d’abord qu’à fleur de peau, puis elle intéresse des couches plus profondes du derme. Ainsi, une piqûre superficielle peut n’être pas perçue ou elle est perçue comme un simple contact, mais aussitôt que l’aiguille pénètre plus avant, la sensation

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

devient plus nette. Au début des troubles sensitifs, il est parfois possible de faire cheminer l’aiguille horizontalement dans les couches superficielles du ehorion sans que le sujet en ait conscience. Souvent le froid est pris pour le chaud ou réciproquement. L’application d’un corps chaud ou froid donne souvent lieu à une double sensation, de contact d’abord et, quelques secondes plus tard, de température atténuée ou pervertie. Cet asynchronisme thermo-tactile n’est d’ailleurs pas propre à la lèpre. — En résumé, il existe dans la majorité des cas, au niveau des taches une dissociation syringomyélique presque parfaite. Mais le tact lui-même finit par être altéré ou même aboli. Quant à la sensation de pression, elle persiste presque indéfiniment (1).

Technique. — - Les recherches portant sur la sensibilité sont d’autant plus délicates qu’on ne possède pas de schéma-type de la sensibilité normale. L’observateur est à la merci de la bonne foi du malade ; mais on n’est pas en droit de suspecter celle-ci alors même que les réponses du malade, au cours d’examens successifs, sont contradictoires, ce qui n’est pas rare, pour peu que la séance de recherche se prolonge.

Pour explorer la sensibilité tactile, bien distincte de la sensibilité de pression, on promènera sur la peau un pinceau flexible ou mieux encore un flocon d’ouate. Pour rechercher l’état de la sensibilité à la douleur, on se servira d’une aiguille mince et suffisamment acérée pour pénétrer la peau sans la déprimer. Dans l’étude delà sensibilité thermique, il faut éviter les températures extrêmes qui éveillent une sensation douloureuse, et se maintenir entre 0° et 45° ; cette règle est d’autant plus impérieuse que la peau des lépreux est peu résistante et que l’application d’un corps trop chaud entraîne facilement la formation de phlyctènes. Pour l’exploration thermique, j’emploie deux tubes à essai remplis, l’un, d’eau chaude, et l’autre d’eau froide. Les deux tubes doivent être de même calibre et parfaitement semblables, dans chacun d’eux l’eau doit monter jusqu’au même niveau, de façon que le malade, s’il ne tient pas les yeux exactement clos, ne puisse pas les distinguer l’un de l’autre.

Ces procédés courants suffisent pour faire l'étude clinique de l’anesthésie lépreuse. D'autres moyens peuvent être utilisés à l’occasion : Application d’un objet sur la plaque explorée afin d’apprécier l’état de la perception stéréognosique (forme, relief, consistance et poids) ; — - électrisation ; — recherche de la perte de la sensation normale de passage du courant continu au niveau d’une tache ; — recherche de l’affaiblissement, du retard, ou même de l’abolition de la douleur à la faradisation quand on promène le pinceau de électrique sur la peau sèche au niveau d’un placard lépreux ; — effluves et étincelages haute fréquence ; — application d’un sinapisme, etc.

Troubles vaso=moteurs relevés sur les taches

Suivant le mode d’excitation auquel on a recours, les résultats obtenus sont très différents.

Une émotion colore les taches aehromiques de la face. Une rayure de la peau donne sur les aires dépigmentées une strie blanche (vaso-constriction) qui s’élargit graduellement, tandis qu’en territoire normalement pigmenté la strie est rouge. Le passage du courant continu renforce la rougeur des éléments érythémateux et provoque une congestion plus ou moins vive des taches pigmentaires ou aehromiques. Cette hyperémie est transitoire.

(1) E. Jeanselme, Bull, de la Soc. médic. des Hôpitaux de Paris, 9 juill. 1897 et Ire Conf. Internat, de la lèpre, Berlin, oct. 1897, t. III.

Celle que produit l' ionisation de pilocarpine ou d’acétylcholine persiste au contraire pendant près d’une heure en moyenne ; inversement, l’ionisation d’adrénaline est suivie d’une vasoconstriction d’égale durée. Entre ces phénomènes réactionnels et l’état de sensibilité de la tache explorée il ne paraît exister aucune corrélation (1). L’épreuve du sinapisme donne un résultat tout autre. Quand la sensibilité de la tache est normale ou peu altérée, la rubéaction est franche ; quand l’analgésie ou la thermo-anesthésie est très accusée, l’hyperémie est faible, lacunaire ou nulle dans l’immense majorité des épreuves (2). Parfois la réaction semble faire défaut alors qu’elle n’est que retardée. Sur deux sujets, l’application d’un sinapisme sur des taches achromiques dont la sensibilité était profondément altérée n’a été suivie d’aucune rubéfaction immédiate. Mais celle-ci est apparue avec la plus grande netteté de huit à douze heures après l’épreuve. Cette expérience, faite à plusieurs reprises, a toujours donné les mêmes résultats.

Troubles sécrétoires observés au niveau des taches

L’hypersécrétion sébacée qui donne aux éléments de la lèpre un aspect brillant et gras a déjà été signalée (p. 286 sub fine).

D’une façon constante, la sueur est totalement supprimée sur les taches dont la sensibilité est presque éteinte. Elle est seulement diminuée et inégalement répartie sur les points où les troubles sensitifs sont moins intenses. L’ionisation de pilocarpine permet de faire de la sécrétion sudorale dans la lèpre une étude complète (3). La technique de ce procédé est exposée dans tous ses détails au diagnostic (voir p. 553). L’examen histologique montre que la suppression des sueurs peut être due, soit à l’atrophie des glandes situées au niveau de la tache, soit à une inhibition sudorale fonctionnelle, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent.