III. — RATE

Cet organe est presque toujours amplifié. Parfois il est entouré d’une coque de périsplénite qui peut avoir un centimètre d’épaisseur, être calleuse et parcourue par des traînées cicatricielles. La pulpe, extrêmement friable, de coloration gris-rougeâtre, contient de petits nodules en quantité innombrable ou de grosses nodosités jaunâtres. Dans les cas anciens, la rate acquiert un volume colossal (je l’ai vu atteindre 500 grammes), et la dégénérescence amyloïde s’associe souvent aux lésions lépreuses.

D’abord de consistance plus molle qu’à l’état normal, la rate devient plus ou moins dure à une période avancée, alors que la sclérose prédomine.

La rate contient toujours des bacilles, alors qu’elle paraît absolument saine. Dans un cas de mort accidentelle au début de l’infection, Babes a trouvé des bacilles acidorésistants isolés dans les grandes cellules de la pulpe.

Les lésions relevées dans cet organe sont le plus communément des trouvailles d’autopsie. Du vivant du malade, elles ne s’étaient manifestées par aucun symptôme. Cependant Tisseuil a récemment décrit, sur les indigènes de la Nouvelle-Calédonie, un type de splénomégalie subaiguë de la lèpre accompagnée de fièvre et de troubles généraux (2).

(1) Hudellet et Moreau, Contribution au diagnostic précoce de la lèpre par les rayons X, Bull, de la Soc. de Pathol, exotiq., 4 oct. 1925, pp. 757-758, 2 fig.

(2) J. Tisseuil, Bull, de la Soc. de Path. exotiq., 12 nov. 1930.

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D’après Max Joseph, qui a donné une bonne description histologique de la rate lépreuse, le tissu splénique dans la forme nodulaire est parsemé de foyers grands ou petits qui sont presque toujours en connexion avec des artérioles. Ces nodules, qui correspondent aux corpuscules de Malpighi, contiennent de nombreuses cellules creusées de vacuoles bacillifères. D’après lui, la capsule et la couche pulpaire pourraient être exemptes de bacilles (1).

Dans la rate examinée par Doutrelepont et Wolters, la plupart des cellules de la pulpe étaient augmentées de volume, vacuolisées et infiltrées de bacilles. On voyait en outre des globi libres et des boules hyalines intra- ou extra-cellulaires acido-résistantes. La lumière des vaisseaux et leur endothélium contenaient des bacilles (2).

J’ai observé deux fois des lésions spléniques qui appartenaient au type décrit par Max Joseph. Les follicules de Malpighi, volumineux et très distincts, contenaient tous un ou plusieurs îlots de grandes cellules écumeuses pourvues d’un gros noyau pâle, simple ou multiple. Ces amas de grands éléments bacillifères, qui étaient noyés dans les petites cellules rondes des follicules, tendaient à se grouper en nodules, toutefois on ne constatait à la périphérie de ces agglomérats ni imbrication, ni limite bien nette. Les bacilles occupaient surtout les cellules de Virchow, mais on en remarquait en dehors de celles-ci, soit à l’état isolé, ce qui était rare, soit sous forme de boules de grosseur variable. Il n’y avait pas de bacilles dans les vaisseaux de calibre.

La topographie des lésions est tout à fait différente dans le cas suivant. Les follicules de Malpighi sont peu apparents et on ne remarque aucune tendance à un groupement nodulaire. Les bacilles, très abondants, infiltrent tout le parenchyme splénique, sans prédominance dans une région quelconque. Rarement isolés, ils s’agglomèrent en boules plus ou moins volumineuses qui englobent ou recouvrent les cellules spléniques. Les grosses cellules de Virchow semblent faire défaut et l’on ne peut pas affirmer avec certitude que les bacilles sont intra-cellulaires. Les artères de moyen calibre sont atteintes d’endartérite légère. En général, les vaisseaux ne paraissent pas contenir de bacilles.

Dans un quatrième cas, les globi et les bacilles isolés sont en quantité innombrable ; ils siègent presque exclusivement dans la pulpe, dans les sinus périphériques qui sont bourrés de pigment ocre. De rares globi occupent les corpuscules de Malpighi où ils siègent vraisemblablement dans les macrophages de la pulpe. Il existe de la sclérose de la capsule et du réticulum splénique.

Dans la rate d’un cinquième sujet, immédiatement au-dessous de la capsule, on voit un bloc opaque et jaunâtre ayant à peu près le volume d’un noyau de cerise et ressemblant à un infarctus. A l’examen microscopique, les parties centrales de ce gros nodule apparaissent nécrosées ; elles ne prennent que très faiblement et d’une façon diffuse les matières colorantes (picro-carmin, hématoxyline, thionine). Les éléments ont gardé leur forme, mais on ne distingue plus leur noyau. Les vaisseaux dans cette région incolore sont oblitérés par des thromboses. Les globi sont nombreux, ils contiennent peu de bacilles. La partie centrale du bloc nécrosé est bordée d’une zone qui prend vivement les matières colorantes, mais sans aucune élection. A ce niveau, les éléments sont déformés et méconnaissables. Les vaisseaux compris dans cette zone sont thrombosés ou complètement nécrosés. Dans leur voisinage, on remarque des îlots composés d’éléments indistincts et de globi contenant peu de bacilles. En dehors de la zone vivement colorée, les éléments ont conservé leur noyau, mais ils sont dissociés par une sorte d’œdème. Toute cette marge périphérique est infiltrée de nombreux globi et de grandes cellules bacillifères qui s’avancent jusque dans le tissu normal de la rate. En résumé, la lésion paraît mériter le nom de nécrose de coagulation, mais il est impossible de savoir s’il faut l’attribuer à un infarctus ou à une intoxication d’origine microbienne.

(1) Max Joseph, Ueber viscérale Lepra. I. Lepra-Conf., Berlin, 1897, t. I, 3e partie, pp. 59-61.

(2) Doutrelepont et Wolters, Arch. f. Derrnat., 1896, XXXIV, p. 55.

La rate est presque toujours intéressée dans les formes nodulaire et mixte. Hansen et Looft sur un total de 89 autopsies de lèpre tubéreuse ont relevé les lésions suivantes : localisations lépreuses spléniques très prononcées, 64 fois ; — douteuses, 3 fois ; — - localisation tuberculeuse delà rate, 5 fois ; — coexistence de lésions lépreuses et tuberculeuses, dans la rate, 8 fois ; — association de lésions lépreuses et tuberculeuses avec la dégénérescence amyloïde, 1 fois ; — association de localisations lépreuses avec la dégénérescence amyloïde, 20 fois ; — dégénérescence amyloïde sans manifestations lépreuses, 13 fois ; — état normal de la rate, 4 fois.

Dans 36 autopsies de lèpre maculo-anesthésique, Hansen et Looft n’ont jamais relevé de localisations lépreuses dans la rate ; mais, chez 9 sujets (25 pour 100) il y avait de l’amyloïde, dans 3 cas (8,3 pour 100) de la tuberculose.

Dans la forme nerveuse, la rate est généralement indemne (A. v. Reisner). Toutefois Biehler, sur 9 autopsies de la forme nerveuse, signale 3 cas dans lequel il y avait dans la rate des lésions lépreuses riches en bacilles. Ce désaccord entre les léprologues me paraît tenir au sens très différent qu'ils donnent aux expressions : forme nodulaire, forme ner veuse.

Quand la lésion splénique est de date ancienne, les trabécules de la rate s’épaississent, les follicules de Malpighi s’atrophient, les vaisseaux se sclérosent. La pulpe est transformée en un tissu fibreux ; elle contient dans ses mailles des globi et de grosses cellules vacuolisées et pigmentées remplies de bacilles.

Arning a présenté à la lre Conférence de la Lèpre (Berlin, 1897) de nombreuses rates hypertrophiées et infiltrées de nodule scléreux, que tout observateur non prévenu aurait pris pour des localisations de la tuberculose. Or l’examen histo-bactériologique a prouvé que ces lésions relevaient directement de la lèpre.

D’après les auteurs japonais contemporains (Takesaki, Sugai, Sakurane, Kobayashi), lorsque la surface de la coupe est unie, les lésions doivent être considérées comme étant de nature tuberculeuse et non lépreuse.

La sidérose de la rate, autrement dit son infiltration par du pigment ocre ou ferrugineux est très fréquente ; en certains pays, elle peut reconnaître une origine paludéenne. De même, une hypertrophie énorme de la rate, un épaississement considérable de la capsule splénique doivent être vraisemblablement attribués à la malaria.

iv. — FOIE

Les localisations de la lèpre sur la glande hépatique ne sont pas toujours absolument muettes. Outre que la palpation et la percussion peuvent fournir des renseignements sur les dimensions, la forme et la consistance du foie pendant la vie, les signes d’une périhépatite, l’ictère, attirent chez quelques lépreux l’attention sur le foie. Au stade tardif, les désordres hépatiques peuvent se traduire par le syndrome de la cirrhose de Laennec. Dans un cas de Carrien et Anglada (1), l’ascite était énorme ; après évacuation du liquide, la palpation fit reconnaître l’hypertrophie, l’induration et l’état granuleux du foie. Ces lésions hépatiques et les troubles circulatoires qui s’ensuivirent furent la cause de la mort ; l’autopsie confirma l’exactitude du diagnostic de cirrhose porté pendant la vie

(1) M. Carmen et J. Anglada, Arch. de Méd. expérirnent., 1913, t. XXV, p. 449.

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d’après les signes suivants : maigreur extrême, jaunisse et ascite. L’examen nécropsique démontra la présence de bacilles de Hansen en quantité considérable dans les cellules hépatiques et dans le tissu conjonctif.

La capsule de Glisson peut être épaissie et adhérente ; elle peut envoyer dans le parenchyme des cloisons plus ou moins épaisses. La périhépatite est signalée dans plusieurs observations. Hansen a mentionné l’hypertrophie des ganglions hilaires.

Tantôt la surface et la coupe du foie sont planes et lisses, bigarrées à la façon du foie cardiaque, surchargées de graisse, de pigment ocre, ou bien elles ont l’aspect brillant que donne la dégénérescence amyloïde. Tantôt elles sont « cloutées » de granulations saillantes en tout semblables à celles de la cirrhose de Laennec. Ces foies sclérosés sont le plus souvent hypertrophiés et peuvent atteindre le poids de 2.000 à 2.500 grammes et plus encore. Leur consistance est accrue ; le tissu hépatique «crie» sous le couteau qui le sectionne. Cette cirrhose a été bien étudiée d’abord par Cornil, puis par Babes, par Doutrelepont et Wolters, par Rikli, par De Beurmann et ses collaborateurs Gougerot, Guy Laroche et Vaucher, par Grôn, par Riecke et par de nombreux léprologistes contemporains que je ne saurais citer. Il résulte de ces multiples examens que cette sclérose est bien d’origine hansénienne et qu’elle ne doit pas être attribuée à la coexistence avec la lèpre de l’alcoolisme, de la malaria, de la syphilis ou de la tuberculose. On sait toutefois combien cette dernière infection est commune chez les lépreux, en particulier chez ceux qui sont hospitalisés. Il n’est pas rare d’observer dans les lésions hépatiques, un semis de granulations de volume variable qu’il est impossible, à l’œil nu, d’attribuer avec certitude à la lèpre ou à la tuberculose.

Un foie dont l’aspect macroscopique est normal peut être le siège de lésions lépreuses très graves qui ne sont constatables qu’au microscope.

Les espaces-portes sont infiltrés d’abord de jeunes éléments et d’amas bacillaires. Quand la lésion est plus ancienne, elle contient de grosses cellules bacillifères. Dans l’un des foies lépreux que j’ai examinés, de petites taches d’apparence scléreuses étaient inégalement disséminées dans le parenchyme. Au niveau des espaces-portes, ces taches, groupées en îlots, constituaient des nodules assez volumineux. Toutes ces néoformations étaient constituées par de petits éléments, de grosses cellules vacuolisées et des bacilles à l’état granuleux. Dans ce cas, on observait aussi des nodules lépreux dans les zones sus-hépatiques légèrement sclérosées.

Babes, Doutrelepont ont vu aussi des foyers autour de la veine centrale du lobule.

Certains auteurs, parmi lesquels De Beurmann, Gougerot et Laroche, ont décrit une cirrhose hypertrophique péribiliaire.

Les travées hépatiques peuvent être dissociées par des groupes plus ou moins cohérents de cellules lépreuses en dégénérescence lipoïde, offrant l'aspect « écumeux » caractéristique. Ces éléments peuvent contenir d’innombrables bacilles groupés en globi ou dispersés (G. LIerxheimer).

Cornil et Babes, Neisser, Rikli, Jeanselme et beaucoup d’autres histologistes ont vu des bacilles de la lèpre dans le protoplasma des cellules hépatiques ; ils sont presque toujours en nombre peu considérable. La figure 2 delà PL XIV représente une exception.

Des boules bacillaires peuvent s’arrêter dans les capillaires sanguins sans provoquer aucune réaction de voisinage. Souvent les endothéliums vasculaires disparaissent complètement sous la surcharge microbienne. Quelques-uns d’entre eux, d’après certains auteurs, pourraient se transformer en cellules géantes polynucléées. Du reste, tous les vaisseaux, quel que soit leur calibre, peuvent être intéressés par le processus lépreux. Souvent les petites artérioles sont atteintes d’endo-péri-artérite et entourées d’une légère infiltration lépromateuse. J’ai vu d’énormes amas bacillaires dans une grosse veine porte de deuxième ou de troisième ordre et dans une des premières divisions de l’artère hépatique. Les vaisseaux lymphatiques, d’après Musehold, peuvent être bourrés de bacilles.

Le cas suivant prête à des considérations intéressantes sur la localisation hépatique (1). L’ordination générale des travées des lobules est respectée, mais dans leur ensemble elles sont toutes amincies et plus distantes les unes des autres qu’à l’état normal. Leur disposition ressemble à celle de certaines cirrhoses dites péricellulaires, sans que le tissu scléreux ait pris toutefois un grand développement ; les espaces -portes forment pourtant un bloc scléreux nettement anormal, mais qui est loin d’atteindre les proportions qu’il prend dans les cirrhoses, même à la période initiale. Entre les travées, il y a de l’hyperplasie des cellules fixes et de la dilatation vasculaire. Les cellules de Kupffer sont partout visiblement hypertrophiées et multipliées.

Les réactions inflammatoires dans le tissu conjonctif, aussi bien périportal qu’intertrabéculaire, sont très minimes et consistent en rares éléments lymphocytaires épars. Nulle part, en aucun espace-porte, il n’y a de nodules inflammatoires rappelant ceux de la tuberculose et aucune réaction vasculaire semblable à celle de la syphilis.

La cellule hépatique, en dehors de l’aplatissement des travées, paraît peu altérée ; en particulier, il n’y a de stéatose en aucun point. Les noyaux sont normaux ; le protoplasma cellulaire est homogène ou finement granuleux ; la seule particularité à signaler est une surcharge pigmentaire très intense à prédominance exclusivement périportale.

Un fait à noter dans ce cas est Y abondance de bacilles de Hansen , on les trouve en très grand nombre aussi bien dans les espaces-portes que dans le tissu cellulaire péri-sus-hépatique et dans les zones trabéculaires. Cependant c’est surtout dans les espaces-portes qu’on observe de grands amas, soit sous forme de globi, soit à l'état dispersé. Il semble bien que les bacilles siègent dans les cellules de Kupffer ; la disposition éparse des bacilles isolés au contact de tous les éléments vasculaires et fibrillaires de l’espace-porte est-elle due à un accident de préparation et à la rupture des globi, ou est-elle réelle ? C’est un point difficile jà solutionner. Nous avons pourtant tendance à penser que cette disposition intra-portale des bacilles, avec grosse prédominance des globi et des bacilles essaimés dans l’espace-porte, n’est pas un artifice de préparation. En effet, les éléments bactériens deviennent subitement beaucoup plus rares dès qu’on aborde la travée hépatique elle-même. Néanmoins on trouve des globi, d’une part, dans le lobule dans les espaces intertrabéculaires et les cellules de Kupffer, quelquefois même sous forme d’amas gigantesques ; d’autre part, mais beaucoup plus rarement, à l’intérieur des cellules hépatiques.

En résumé, nous constatons au niveau du foie une réaction inflammatoire minime et une abondance considérable de bacilles dans les espaces intertrabéculaires et dans les espacesportes. Il y a là quelque chose de paradoxal, car non seulement il n’y a ni tubercules, ni nodules, mais pas même de réaction macrophagique, rien qui rappelle la « cellule lépreuse » dont ce foie paraît totalement dépourvu. Les éléments parasités semblent tolérer sans réagir des masses énormes de bacilles.

Pour expliquer ce contraste entre l’immense quantité de germes et l’inertie du terrain, on peut se demander si l'essaimage de bacilles n’est pas un phénomène purement préagonique, favorisé par une sorte d’anergie, rappelant les disséminations massives qui s’effectuent immédiatement avant la mort dans la tuberculose et l’hérédo-syphilis précoce.

Dans les périodes évolutives des formes tubéreuses ou mixtes, les bacilles sont en grand nombre ; pendant le déclin des poussées, ils font défaut ou sont très clairsemés (Neisser, Cornil, de Beurmann et Gougerot, etc.). Ainsi, dans un cas que j’ai communiqué à la IIIe Conférence Internationale de la Lèpre (Strasbourg, 1923), le foie présentait de la sclérose péri-portale (type insulaire), les cellules hépatiques offraient des signes de dégénérescence graisseuse, il existait de petits nodules, mais il ne fut pas possible de mettre en évidence des globi ou même des bacilles acido-résistants dispersés.

(1) E. Jeanselme, Marcel Blocii, Paul Blum et Jean Hutinel. Bemarques anat. pathol. au sujet de deux autopsies de lépreux. IIIe Conf. Internat, de la lèpre tenue à Strasbourg en 1923, C.-R., Paris, 1924, pp. 222-225.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE

La description des lésions hépatiques qui vient d’être faite concerne exclusivement la lèpre du type tubéreux ou mixte. Quant à la forme nerveuse, ses altérations sont presque toujours purement dégénératives et l’absence de bacilles dans le parenchyme est la règle. Les cellules hépatiques sont tuméfiées, troubles, infiltrées de graisse, rarement en dégénérescence hyaline.

Les recherches de Cornil et Babes, de Neisser, de Rikli ont montré la fréquence de la dégénérescence amyloïde du foie dans les cas anciens. Cependant Kobayashi, sur 60 autopsies, n’a pu la mettre en évidence qu’une seule fois (1).

v. — PANCRÉAS

Les altérations lépreuses sont très discrètes dans cette glande : elles consistent en une légère prolifération conjonctive dans laquelle les bacilles sont rares (Babes, Schaefer, Uhlenhuth et Wesphal). D’après les examens post mortem de Kobayashi qui ont porté sur 60 sujets, le pancréas est rarement hypertrophié ; les lobules glandulaires ne sont pas modifiés, leur tissu conjonctif peut être parsemé de cellules d’infiltration en petit nombre. Les îlots de Langerhans sont intacts. La coexistence de la tuberculose n’est pas fréquente. Dans la lèpre tubéreuse, la dégénérescence graisseuse est très manifeste.