août 1909, Compte-Rendu, T. I, pp
(2) Chiffre rectifié : 2.858. H. P. Lie. Why is Leprosy decreasing in Norway. Transactions oj the royal Society oj Tropic.
Medicine and Hyg., vol. XXII, pp. 357-366, janv. 1929.
Jeanselme. — La Lèpre.
ouvrière, de nombreuses générations provenant de districts lépreux ont immigré, pas un seul cas de lèpre n’avait été signalé qui put être considéré comme étant d’origine héréditaire. De plus, la statistique appuyait la manière de voir de Hansen. De 1857 à 1861, beaucoup de lépreux avaient été internés dans des établissements et les chiffres démontraient une régression évidente de la maladie, proportionnelle au nombre des lépreux isolés.
C’est alors que Hansen, cherchant le virus de la maladie, découvrit par l’examen de tubercules frais des bâtonnets qui résistaient à la lessive de potasse et à l’acide acétique. La bactériologie était alors dans l’enfance ; il ne put donc lorsqu’il lit le compte-rendu de ses recherches qu’exprimer l'idée que la lèpre est une maladie infectieuse chronique qui se propage par inoculation et qui n’est nullement héréditaire. Au sujet des bâtonnets qu’il avait découverts, il se bornait à dire qu'ils étaient semblables à des bactéries. Lorsque les méthodes de coloration de Weigert et de R. Koch furent connues, Hansen les appliqua le premier aux bâtonnets contenus dans les produits lépreux et démontra qu’ils étaient acido-résistants.
L’étiologie de la lèpre étant désormais certaine, il fallait prendre des mesures pratiques pour la combattre. 11 subsistait alors en Norvège un ancien privilège accordé aux pauvres, le « Làgd » qui les autorisait à aller de ferme en ferme et à y être entretenus pendant un temps plus ou moins long. Les lépreux étaient en partie hébergés de cette manière. En 1877, le 26 mai, parut la loi relative à la protection des lépreux indigents (1). Cette loi contient les principales prescriptions suivantes. Les lépreux indigents ne peuvent pas participer au « Lâgd ». Les lépreux indigents qui sont entretenus par l'Assistance Publique doivent, de préférence, entrer dans un établissement d’isolement. Si cela n’a pas lieu, ils doivent être logés dans une demeure séparée ou soignés de la manière que la Commission sanitaire jugera comme offrant les meilleures garanties. Relativement à l’internement, les personnes mariées ne doivent pas être séparées contre leur gré, sauf dans certaines circonstances énoncées dans la loi. Les vêtements, la literie, etc., qui ont appartenu aux lépreux ne doivent pas servir ou être cédés à d’autres avant qu’ils aient été désinfectés d’après les prescriptions de la Commission sanitaire.
En 1885, une nouvelle loi (2) soumit tous les lépreux aux stipulations de la loi précédente. Sous l’influence de ces mesures, la courbe de la lèpre en Norvège n’a pas cessé de descendre rapidement et régulièrement depuis 1869. Dès la fin du siècle, se posait la question de savoir s'il n’y avait pas lieu de supprimer quelques établissements d’isolement. Une résolution royale du 8 septembre 1895 dispose que St-Jôrgens Hospital doit être progressivement converti en un sanatorium pour la tuberculose. Le nombre des cas de lèpre était tombé à 360 en 1909, à 160 en 1920, à 140 vraisemblablement en 1923. L’année 1922 fut la première où aucun cas nouveau ne fut déclaré. Voir le graphique de la décroissance de la lèpre en Norvège, fig. 247.
La Ire Conférence Internationale de la Lèpre (Berlin, oct. 1897), vit le triomphe des idées de Armauer Hansen qu’elle résuma en ces termes :
En raison de l’incurabilité de la lèpre, des dommages individuels et sociaux causés par elle, ainsi que des résultats obtenus en Norvège grâce aux mesures légales d’isolement, la Conférence, se basant sur le principe de la contagiosité de la Lèpre, a adopté, comme conclusions définitives, les proportions suivantes de Hansen amendées par Besnier •
1. Dans tous les pays où la lèpre forme des foyers ou prend une grande extension, V isolement est le meilleur moyen d’ empêcher la propagation de la maladie.
2. La déclaration obligatoire, la surveillance et V isolement, tels quon les pratique en Norvège, doivent être recommandés à toutes les nations dont les municipalités sont autonomes et possèdent un nombre suffisant de médecins.
(1) Lov om Forsôrgelsen af fattige spedalke m. v.
(2) Lop angaende spedalskes afsondring etc.
PROPHYLAXIE
3. Il faut laisse r aux autorités administratives le soin de fixer , sur V avis des conseils sanitaires, les mesures de détail en rapport avec les conditions sociales de chaque pays (1).
Les conclusions de la IIe Conférence Internationale de la Lèpre (Bergen, août 1909), s’inspirent, comme celles de la Conférence de Berlin, des travaux de Hansen. Elles sont plus explicites :
I. La deuxième Conférence Internationale scientifique contre la lèpre maintient sur tous les points les résolutions adoptées par la première Conférence Internationale de Berlin 1897.
La lèpre est une maladie contagieuse de personne à personne, quel que soit le triode suivant lequel s'opère cette contagion.
Aucun pays, à quelque latitude quil se trouve, n'est à l'abri d'une infection éventuelle par la . lèpre.
Il serait donc utile de prendre des mesures de protection.
IL Vu les heureux résultats obtenus en Allemagne, Islande, Norvège et Suède, il est désirable que les pays à lèpre procèdent à l’isolement des lépreux.
III. Il est désirable que les lépreux soient exclus des professions qui sont spécialement dangereuses au point de vue de la transmission de la lèpre.
En tout cas et dans tous les pays, l'isolement strict de tous les mendiants et vagabonds lépreux est indispensable.
IV. Il est désirable que les enfants sains des lépreux soient séparés de leurs parents lépreux aussitôt que possible et qu'ils restent en observation.
V. Ceux qui ont partagé le domicile de personnes lépreuses doivent être examinés de temps en temps par un médecin ayant des connaissances spéciales.
VI. Toutes les théories sur l'étiologie et le mode de propagation de la lèpre doivent être soigneusement examinées pour savoir si elles peuvent s' accorder avec nos connaissances sur la nature et la biologie du bacille de la lèpre.
Il est désirable que la question de la transmissibilité de la lèpre par les insectes soit élucidée et que la possibilité de V existence de maladies lèproïdes chez les animaux ( les rats, etc.), soit étudiée de près.
VIL L' étude clinique de la lèpre conduit à croire que cette maladie n'est pas incurable.
Nous ne possédons pas encore un remède sûr. Il est donc désirable que l'on continue à chercher un remède spécifique (2).
Quelques années avant la Conférence de Berlin (1897), furent déjà mis en vigueur, dans les Colonies Anglaises, une série d’ « Acts » qui reflètent la doctrine de Hansen. Je les ai commentés autrefois (3). Cette législation n’est pas rigide et uniforme ; elle est au contraire très souple, de façon à s’adapter aux besoins de chaque région. Dans celles qui sont à peu près exemptes de lèpre, le principal effort est dirigé contre l’importation (Acts de la Nouvelle- Galles du Sud (1890) et du Queensland (1892)). Dans les colonies où il existe des foyers importants, l’isolement est en principe obligatoire, imposé tout au moins aux indigents et aux vagabonds. Aux lépreux libres est interdit l’exercice de certains métiers ou commerces qui les mettent plus particulièrement en contact intime et répété avec la population saine (voir notamment l’Ordonnance des Etablissements du Détroit, 1899, art. 3 et 4).
A la suite de ma mission en Extrême-Orient (1899-1900), j’exposai un plan de lutte contre la lèpre dans \' Indo -Chine Française où j’estimais le nombre des lépreux à une quinzaine de mille (4). Les principales dispositions que je conseillais sont les suivantes : 1° Interdire, à l’exemple des Colonies Anglaises, aux lépreux libres l’exercice de certaines
(1) Ire Conf. internat, de la lèpre, Berlin, oct. 1897, T. II, p. 193.
(2) IIe Conf. internat, de la lèpre (Bergen, août 1909, pp. 419-420.
(3) E. Jeanselme. La lutte contre la lèpre dans les Colonies Anglaises, La Presse Médicale, 12 janvier 1901.
(4) E. Jeanselme. La lutte contre la lèpre dans l’Indo-Chine Française ; Projet de Règlement concernant la pro¬
phylaxie. La Presse Médicale, 6 mars 4901.
professions ; — 2° leur interdire de se baigner, de laver leurs vêtements ou de puiser da l’eau à tout puits public ou réservoir exclus par les reglements municipaux ou locaux de l’usage des lépreux ; leur défendre de monter dans les voitures publiques, de loger en garni ;
- 3° isoler, à leurs frais, les lépreux qui sont en état de pourvoir à leur entretien dans des léproseries terrestres aménagées de préférence dans des îles du Mékong où les internés pourront se livrer à la culture et construire des villages ; transférer dans une ou plusieurs léproseries maritimes , assez distantes de la côte, les lépreux indigents ou vagabonds ; — 4° séparer immédiatement de leur mère les enfants qui naîtront dans une léproserie et les élever dans un orphelinat ; — 5° surveiller l’immigration jaune.
Aux mesures ci-dessus énoncées, j’ajoutais les suivantes : interdire le mariage à tout indigène reconnu lépreux (1). Surveiller les foires, marchés et tous autres lieux de rassemblement ; recommander aux médecins des postes médicaux et aux médecins en tournée de vaccine de visiter périodiquement et à des époques indéterminées les élèves des écoles, les prisonniers, les miliciens, les agents de la police indigène et les prostituées ; interdire la variolisation et la vaccination de bras à bras ; porter à la connaissance du public, par voie d’affiches, rédigées en français et en annamite, les signes apparents de la lèpre, les dangers de la contagion et les moyens de s’en prémunir ; enfin prescrire un stage à tout médecin des colonies dans une léproserie maritime pour qu'il puisse s’exercer au diagnostic clinique et bactériologique de la lèpre.
Entre temps, le général Galliéni, alors gouverneur de Madagascar, engagea avec énergie, conviction et persévérance la lutte contre la lèpre. Sur 8.000 lépreux reconnus officiellement, il parvint en un temps relativement court à en hospitaliser 3.299 dans de vastes enclos ou chaque lépreux pouvait disposer d’une case et d’un jardin potager (léproseries de Ambohidratrimo, de Ramainandro, d’Antsirabé, d’Ambositra, de Fianarantsoa, de Farafangana, etc.). De tels asiles sont de véritables colonies agricoles où les malheureux peuvent cultiver des terres et se grouper en villages. Ils ont d’autant plus l’illusion de la liberté qu’ils ne sont pas séparés du reste des humains par un mur d’enceinte, mais par un cours d’eau ou des accidents de terrains (2). Dans ces asiles l’internement est absolu. Aucun malade ne peut franchir l’enceinte, mais les parents, sous certaines conditions, sont autorisés à visiter leurs proches. Les sexes sont séparés ; mais, si les unions entre lépreux sont interdites, on ne désunit pas les époux. Les enfants, dès leur naissance, sont transportés dans un orphelinat annexé à l’établissement.
Cet exemple d’énergie ne fut malheureusement pas imité et, en 1909, le rapporteur de la Commission de la lèpre à la Société de pathologie exotique pouvait écrire, sans être démenti, les lignes suivantes, notamment en ce qui concerne la Guyane et la Nouvelle- Calédonie :
« La lèpre a été ajoutée à la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire dans nos possessions d’outre-mer. Cette disposition très sage semble être allée à l’encontre du but que l’on se proposait, les lépreux se cachant dans la crainte d’être dirigés sur une léproserie.
« La contamination est possible partout dans les pays où règne la lèpre ; il est donc nécessaire de surveiller étroitement les lépreux.
« Or, dans certaines colonies, ils vivent dans une promiscuité intime avec les gens sains ; des enfants lépreux partagent la même couche que leurs frères et sœurs indemnes.
« Dans quelques localités, on a signalé des lépreux exerçant la profession de boulanger,
(1) Je reconnais que cette défense pourrait soulever des protestations légitimes.
(2) Sur l’aménagement de ces léproseries voir les Rapports sur le fonctionnement de V Assistance médicale à Madagascar en 1902 et 1903 ; — Jourdran, La lèpre et les léproseries de Madagascar, Ann. d’IIyg. et de Méd. Col., 1901, p. 541 ; — E. Jeanselme. Ve Congr. Internat, de Dermat. Rapp. sur la lèpre en France et dans ses Colonies, 1 carte et 2 plans de léproseries, Berlin, 1904.
PROPHYLAXIE
de boucher, de pâtissier, de blanchisseur, de jardinier, d’éleveurs de lapins et d’animaux de basse-cour...
« Bien des colons n’hésitent pas à recourir à des lépreux pour une foule de petits services, à les tolérer dans leurs demeures...
« Les écoles, les ouvroirs, les orphelinats doivent être surveillés et il faut en exclure les enfants atteints de lèpre...
v Enfin, bien des lépreux sans asile font des marchés leur demeure habituelle et couchent la nuit sur des étals où on débitera le lendemain des denrées...
« Des enfants européens ont été contaminés par des domestiques indigènes ».
Le rapport qui suivait ces considérants reproduisait à peu de chose près les dispositions prophylactiques que j’avais proposées en 1900 d’appliquer à l’Indo-Chine Française. Le projet de la Commission fut assez vivement discuté, quelques membres trouvant qu’il faisait une part trop grande à l’isolement, mais finalement il fut voté sans subir de remaniements (1).
La IIIe Conférence Internationale, réunie à Strasbourg en 1923, tout en adoptant les règles prophylactiques formulées par les deux premières, ébauche un mouvement vers une prophylaxie moins rigoureuse, moins administrative et plus imprégnée d’esprit médical. En voici les conclusions :
La IIIe Conférence Internationale scientifique de la Lèpre maintient les principes d’organisation de la lutte contre la lèpre, admis par les Conférences précédentes et adopte les résolutions suivantes :
1° Les prescriptions législatives concernant la lutte contre la lèpre doivent différer suivant les pays auxquels elles s’appliquent ; mais, dans tous les cas, il faut interdire l’entrée des lépreux étrangers ;
2° Dans les pays où la lèpre est peu répandue, l’isolement tel qu’il est pratiqué en Norvège, dans un hôpital ou à domicile s’il est possible, est recommandé ;
3° Dans les foyers d’endémie lépreuse, l’isolement est nécessaire ;
a) Cet isolement doit être humanitaire et laisser le lépreux à proximité de sa famille, si cette mesure est compatible avec un traitement efficace ;
b) S’il s’agit d’indigents, de nomades ou de vagabonds et d’une façon générale de personnes qui ne peuvent être isolées à domicile, l’isolement sera pratiqué et le traitement le plus efficace sera appliqué dans un hôpital, un sanatorium ou une colonie agricole, suivant les cas et les pays ;
c) Il est recommandable de séparer de leurs parents les enfants de lépreux dès leur naissance et de les maintenir en observation ;
4° Les membres de la famille du lépreux doivent être soumis à des examens périodiques.
5° Il faut faire savoir aux populations que la lèpre est une maladie contagieuse.
A ces conclusions faisaient suite un certain nombre de vœux parmi lesquels je citerai les suivants ;
3° Que la recherche d’un remède spécifique de la lèpre soit activement poursuivie ;
4° Que la Société des Nations se charge de reprendre la publication du périodique « Lepra » {Archives internationales de la Lèpre ) ;
5° Que la Société des Nations constitue un bureau international d’informations et de renseignements sur la lèpre ;
(1) Rapport présenté le 40 février 1909 à la Société de Pathologie Exotique par une Commission composée de MM. Delrieu, Grall, Jeanselme et Kermorgant rapporteur, discuté et voté par la Société dans les séances des 10 mars et 44 avril 1909,
6° Que la Société des Nations se préoccupe d’établir la statistique des cas de lèpre existant dans le monde (voir p. 558 la réponse de la Société des Nations à ces questions).
Depuis lors, il existe sur les mesures à prendre à l’égard des lépreux deux partis, ou plutôt deux tendances : l’une qui incline de plus en plus à substituer le traitement ambulatoire dans des dispensaires à l’internement, l’autre qui estime imprudent d’abandonner cette mesure prophylactique, mais demande qu’elle soit appliquée le plus humainement possible et justifiée par une thérapeutique intensive.
DES CONCEPTIONS PROPHYLACTIQUES ACTUELLES ET DES LÉGISLATIONS ANTI-LÉPREUSES
Les notions fondamentales qiu découlent de l’étiologie sont que la lèpre se transmet presque toujours par contagion, et que le passage du Mycobacterium leprae des générateurs au produits est exceptionnel. C’est donc contre la contamination que doit porter le principal effort de la prophylaxie.
Maladie exclusivement humaine, la lèpre se transmet d’homme à homme par contact direct ou par l’intermédiaire des sécrétions ou des excrétions des lépreux. Il n’est pas démontré que les insectes piqueurs (moustiques, mouches ou parasites vestimentaires) jouent un rôle quelconque dans sa propagation. On sait que le bacille de Stefansky cause chez le Rat une maladie léproïde que Marchoux s’est efforcé d’identifier avec la lèpre humaine (p. 154 et suiv.). Cette ingénieuse hypothèse, avant d’être admise, appelle de nouvelles recherches et expériences.
Les voies d’émission habituelles du bacille spécifique sont assez bien connues : ce sont les tubercules ulcérés de la peau et des muqueuses de rapport, rarement la sécrétion lactée, exceptionnellement l’urine et les matières fécales. Au point de vue prophylactique, on a très justement divisé la lèpre en forme ouverte et en forme fermée. Mais, théoriquement, il n’y a pas de cas dont on puisse affirmer qu’ils n’éliminent pas des bacilles par les sécrétions sudorale ou sébacée, par la chute des poils ou la mue épidermique. Ces bacilles sont-ils vivants ou morts ? Il est difficile de le savoir. Toutefois, bien qu’on n’ait pas encore réalisé la culture et l’inoculation de la lèpre d’une façon certaine, on sait que le bacille, vivant en milieu artificiel et chez l’animal innoculé, donne des signes de prolifération passagère tant qu’il peut se nourrir au dépens du tissu lépreux qui lui sert de substratum. Il y aurait à cet égard à poursuivre des recherches du plus haut intérêt, tant au point dp vue théorique qu’au point de vue pratique.
Quant à nos connaissances précises sur les voies de pénétration du bacille de Hansen dans l’organisme, elles sont encore très imparfaites, en raison de la longue durée de la période latente, de l’absence habituelle d’un accident initial caractéristique au niveau du point d’inoculation, de l’existence possible de l’agent spécifique sous une forme qui n’est pas décelable par nos moyens actuels d’investigation. Ces lacunes ne permettent pas de substituer à la prophylaxie administrative et forcément empirique une prophylaxie réellement scientifique, rationnelle et partant plus libérale.
Deux ordres de moyens préventifs doivent être employés concurremment. Les uns
PROPHYLAXIE
ont pour objectif la prophylaxie individuelle ou privée ; ils sont reconnus légitimes par tous. Les autres consistent en actes de protection collective et sociale : ils sont matières à controverses, car ils mettent en conflit des intérêts également respectables, ceux des malades et ceux de la Société.
