I. — DIAGNOSTIC CLINIQUE
On ne saurait trop insister sur le polymorphisme de l'affection, sur la fréquence relative des formes frustes, sur l’inconstance des symptômes que les auteurs classiques nous présentent comme révélateurs, tels que lésions bucco-pharyngées ou hémorragies multiples.
Nous avons vu qu'il est de règle que l'affection présente une allure infectieuse, caractère encore plus net chez l’enfant que chez l'adulte, et cet aspect clinique est responsable de nombreuses erreurs de diagnostic dont beaucoup n’ont été rectifiées qu’à l'autopsie, ou même qu’à l'examen histologique des pièces, faute d'un examen de sang préalable.
q 11 ' fr 12 .
L’angine iniliale avec poussée thermique brusque peut
faire penser à une angine banale, ou même à une scar:latine. | :
Pour peu que les douleurs osseuses soient intenses, et mal localisées par l’enfant, on pensera à un rhumatisme articulaire aigu (Horwrr), à une ostéomyélite.
La bouffissure de la face, jointe à de l’œdème scrotal, de l’œdème des membres inférieurs, de l'hématurie avec albuminurie, peut étre mise sur le compte d’une néphrite aiguë (cas de Aquiner et RiBApeAu-Dumas). É Dans une observation de Mlle Conpar, un gonflement parolidien, apparu les premiers jours, fait. songer aux Greillons.--: =:
Lorsque le début est moins brusque, la prostration marquée, la courbe thermique élevée, l’idée de fièvre typhoïde vient naturellement à l'esprit (cas de Srévens, de VeszpRÉMI). La leucémie ressemble à une fièvre typhoïde grave, bien que la fièvre soit plus irrégulière, la bouche plus touchée, l'abattement aussi considérable avec une intelligence mieux conservée. L'erreur est d'autant plus compréhensible que la fièvre typhoïde peut s’accompa- : gner d'anémie grave (VAQUEz et EsMEIN) ou d’un syndrome hémorragique (RoBin et FressiNGer, Mimir). Si à ces symptômes se surajoutent une péleur considérable, de la dyspnée, de la tachycardie, la granulie paraît vraisemblable (Mile ConpaAT, QUENTIN et AUBERTIN, AUBERTIN et HéBerrT). La granulie s'accompagne parfois d’une déglobulisation considérable (forme anémique de la granulie) et le chiffre globulaire peut tomber aux environs de deux millions, mais la formule leucocytaire reste tou-
jours à type de polynucléose, sauf dans un cas de Risa-
Nr
peau-Dumas et Poisor où il existait une mononucléose
relative sans formes anormales.
\ Dans les formes à début plus insidieux encore avec DA
pâleur, toux, signes de congestion pulmonaire, le diag-
nostic de tuberculose pulmonaire est souvent porté (Obs. de MM. LEREBOULLET el BOULANGER-PILET ; SABRAZÈS). Dans tous ces cas, c'est l'apparition d’un signé insolite tel que splénomégalie excessive, adénopathie, hémorragie, qui conduit quelquefois à l’examen du sang ; mais souvent aussi la leucémie aiguë n’est pas soupçonnée et n'est reconnue qu'à l’autopsie. :
Dans la forme bucco-pharyngée avec enduit diphté roide, couvrant les amygdales et pouvant envahir les piliers, c'est le diagnostic d’angine diphtérique et même d'angine maligne qui est fait. En effet, la pâleur, ja
gravité de l’état général, la fréquence du pouls, les volu-
mineux ganglions cervicaux, la fétidité de l’haleine, l’as-
pect grisâtre de la gorge, l'hépatomégalie sont des phé-
nomènes communs aux deux maladies, et si l’on ajoute que parfois des phénomènes hémorragiques et gangréneux, voire du purpura avec irrétractilité du caillot, viennent compliquer la diphtérie, comme dans le cas de River et LEVESQUE, on conviendra que parfois l'identité clinique entre les deux affections est très grande, en l'absence de splénomégalie et d’adénopathies généralisées.
De fait, dans le cas de Scnuzrze, on fit d’abord le diagnostic de diphtérie, et l’on praliqua une injection de sérum ; il en fut de même dans le cas de JEANSELME et
WEiz et dans l’observation de Méry et WEILz-HaLLé,.
Où des re membranes abondantes s'étaient déve-
.loppées à la suite d’une double amygdalotomie qui avait de plus provoqué une abondante hémorragie. Donc, en pratique, dans toute angine maligne, gangréneuse el accompagnée de phénomènes hémorragiques, un examen de sang devrait être pratiqué sinon en même temps que Pur bactériologique de l’exsudat, du moins dans les cas où cet examen aura élé négatif, ce qui
permettra d'éliminer le diagnostic de la diphtérie.
En présence d’angine ou de slomalile ulcéreuse, on
pensera à l’angine de ViNcenr qui peut prêter à confu- sion : en effet, la symbiose fuso-spirillaire est fréquente dans toutes les angines ulcéreuses, voire dans toutes les ulcérations buccales : celles que provoque la leucémie aiguë n’échappent nullement à celte règle, et bien souvent il arrive qu’on se contente de cé diagnostic une fois qu'il a été confirmé par l'examen bactériologique. -
Les stomalites ulcéro-membraneuses (avec ou sans association fuso-spirillaire) et surtout gangréneuses ou noma peuvent également faire errer le diagnostic. Si l’on néglige les symptômes généraux qui doivent entraîner l'examen du sang.
Lorsque la stomatite, les hémorragies gingivales sont les premiers symptômes en date, l'hypothèse de la maladie de Barlow peut être soulevée (Weir, de Lyon) ; mais dans le scorbut infantile, l’existence. des manifestations juxta-articulaires, l’absence ou le peu de modifications cytologiques du sang (légère Ilymphocytose n'’excédant guère bo % sans formes anormales, la notion de carence
alimentaire, les bons effets des aliments frais (spéciale-
ment jus de citron, d'orange, de tomate, de raisin, légumes verts), feront facilement faire le diagnostic. Lorsque la leucémie aiguë se traduit surtout par des hémorragies multiples, on pensera forcément à une « maladie du sang », des examens hématologiques seront faits e! permettront ainsi la différenciation.
Dans le cadre des maladies infectieuses hémorragipares, le purpura infectieux hémorragique est, de beau-
coup, l'affection qui ressemble le plus à la leucémie ai.
guë ; les phénomènes hémorragiques, purpura, gingi-
vite, épistaxis, hémorragies gastriques, intestinales, rénales, rétiniennes, appartiennent aux deux maladies : la prostration, l'atteinte rapide de l’état général, la fièvre, la splénomégalie sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Les seuls signes cliniques qui peuvent les différencier sont les suivants : dans le purpura infectieux, la pâleur est moins marquée, les hémorragies sont plus accusées au niveau de la peau qu’au niveau des muqueuses. Au point de vue cytologique : dans le purpura infectieux, on constatera une diminution modérée des héma-
L 1 « lies, une leucocytose parfois assez marquée, mais {ou-
jours à type de polynucléose, avec ou sans adjonction
de quelques myélocytes, et hématies nucléées (purpura myéloïde de Lenoble). Un autre caractère différentiel, capital à noter, c’est l’absence de cellules embryonnaires dans le purpura infectieux. Dans quelques cas en outre, des examens de laboratoire permettront de reconnaître une infection déterminée (méningococcique, spirochétosique, par exemple): ne |
En cas d’hémorragie multiple ou profuse, secondaire
| en particulier à une amygdalotomie, parfois à une ablation dentaire, on a pu penser à une hémophilie, qui se distinguera surtout par l'absence de modifications cytologiques du sang : la coagulation in vitro est très retardée, la rétraction ‘du caillot se fait avec sédimentation des hématies et coagulation plus ou moins plasmatique: - le temps de saignement est normal. Le diagnostic de cette forme hémorragique n'est vraiment difficile que lorsque la scène s'ouvre par une hémorragie isolée ; l'hémorragie génitale surtout est souvent prise pour une première menstruation. $
Très souvent, l'attention est attirée par une anémie cireuse qui peut parfois exister sans hémorragie (Isaac et Cobliner). Gette forme anémique est à différencier - d’avec les anémies infantiles : anémies à type chlorotique des jeunes enfants, anémies de causes diverses (digestive, rachitique, vermineuse, hérédo-syphilitique). Toutes les anémies graves du type plastique peuvent pôser la question : entre leur syndrome hématologique et ce- Jui des leucémies, les différences sont uniquement d’ordre quantitatif, Certaines formes d'anémies graves avec réaction embryonnaire peuvent être de diagnostic extrèmement délicat, comme y insistait le Professeur NoBé- COURT à propos d’un cas de « Splénomégalie avec anémie | grave hypoplastique et leucocytose embryonnaire » (x). Egalement très voisine de la leucémie, comme son
nom l'indique, est l’anémie pseudo-leucémique infantile
(1) P. Nogécourt: Clinique médicale des enfants, Affections des
organes hémo-lymphopoïétiques ct du sang (p. 129).
OO
de Von Jacksca-Luzer, dans laquelle existent une pâleur
extrème, une splénomégalie parfois énorme et une hépatomégalie plus ou moins marquée. Ges caractères cliniques n’ont guère de valeur pour la différenciation. Les caractères hématologiques n’en ont pas beaucoup plus. Sans doute, en faveur de l’anémie, il y a davantage d'hématies nucléées avec des noyaux en pleine activité, moins de leucocytes et moins de myélocytes que dans la leucémie et inversement, Mais ces phénomènes n'ont rien de pathognomonique. Il y a des cas d’anémie où le
nombre de leucocytes est très augmenté et peut être supé-
rieur à 100.000, où la myélocytose est très importante :|
par exemple chez un malade de MM. p’Espine et JEANNE- ReT, on compte 36 myélocytes pour 100 leucocytes.
Mais souvent, il existe une proportion assez considérable de cellules indifférenciées, caractère qui rend malaisé le diagnostic. Aussi, ce syndrome, généralement rangé dans le groupe des anémies, est-il souvent considéré comme un état paraleucémique. Il y a donc entre les anémies graves et les leucémies de nombreuses formes de passage.
De ces états paraleucémiques, si difficiles à classer hématologiquement, il faut rapprocher certaines affec-
tions spléno-ganglionnaires qui se rapprochent unique-
ment de la leucémie par leurs signes cliniques. Il en est
ainsi de la Maladie ou plutôt Syndrome de Hodgkin isolée du grand groupe de |’ Adénie de Trousseau, par PALTAUr et Srernserc. Le diagnostic différentiel, plus difficile encore dans les formes localisées que dans la forme
généralisée, ne peut se faire de façon certaine, une fois
la leucémie écartée par l'examen du sang, que par une
biopsie. et l'examen microscopique des ganglions. On
constate, dans la trame fibreuse ganglionnaire, l'exisience de cellules géantes, avec noyau plurilobé ou des noyaux multiples, souvent en mitose, caractéristiques de l affection : ce sont les cellules de Srernserc. Ces cellules = spéciales, ressemblant aux mégacariocytes, sont mélangées à des lymphocytes, à des plasmazellen, à des polynucléaires neutrophiles et surtout à des éosinophiles, isolés ou par nids : l’ensemble donne à la préparation un aspect bigarré. usé Très proche de la leucémie aiguë, également est le chlorome où « cancer vert » d’Aran, affection rare en général, mais qui $ "observe, avec prédilection, chez l'enfant. IL est caractérisé par la présence de petites
je tumeurs périostées, de pseudo-loupes, visibles sous la peau, de teinte verdâtre, de consistance plutôt molle que dure, apparaissant simultanément, surtout au niveau des os du crâne, et pouvant donner lieu non seulement à des tuméfactions localisées, mais encore à divers troubles de compression, troubles dus à des tumeurs intraorbitaires (Exopthalmie uni ou bilatérale avec œdème marqué des paupières ou frog-face des auteurs anglais, hémorragies palpébrales et conjonctivitales, . à des nerfs moteurs de l’œil, amblyopie et cécité). chlorome s'accompagne d'hypertrophie . et splénique, d’anémie globulaire, d’affaiblissement, de ‘phénomènes hémorragiques, de douleurs osseuses, de modifications sanguines analogues à celles de la leucé-
mie. La distinction n’en pourra être faite qu'à l’appari-
tion des troubles oculaires, et celle des tumeurs osseuses. Cette affection cat en somme, une forme de passage entre les néoplasmes et les leucémies aiguës.
Le diagnostic de leucémie aiguë peut encore être discuté avec l'agranulocytose, affection spéciale individualisée par Scnuzrz. Elle est caractérisée cliniquement par le triade suivant : angine ulcéro-nécrotique, état infectieux grave et formule sanguine spéciale avec leucopénie et disparttion presque totale des éléments granuleux. L’individualité de l’agranulocytose, sinon comme maladie autonome, du moins comme syndrome, est admise par tous les auteurs. Cependant, il nous semble que la distinction de l’agranulocytose avec la leucémie aiguë est des plus malaisées. SCHOEFER, en 1926, a montré qu'un cas de leucémie aiguë a été pris à tort pour une agranulocytose. On connaît la fréquence relative de leucopénie dans la leucémie aiguë. Ne s’agirait-il pas, dans quelques cas tout au moins, d’une leucémie. aiguë, si l’on peut dire, « hyperleucopénique ». Plus récemment, on a décrit des formes d’agranulocytose qui s’écartent considérablement du type de Scaurrz et qui tend à réaliser le polymorphisme clinique de la leucémie aiguë. AUBERTIN et R. Lévy mon-
trent l’intrication du syndrome hématologique de l’agra-
nulocytose avec de Fanémie, avec un syndrome hémor- :
ragique, etc... REYNE d’autre part, montre que l’angine est loin d’être constante et que la maladie peut débuter par une vulvite, par des lésions de la muqueuse digestive ou même par dés nécroses cutanées.
Il ne nous appartient pas de discuter ici la réalité ou
non de l’agranulocytose. Nous ne risquons pas d’exagérer
en disant qu'on ne peut faire le diagnostic hématologique d’agranulocytose sans avoir soigneusement, et
plusieurs fois, au cours de l’évolution de la maladie, véri-
fié l'absence de la cellule indifférenciée.
Quant au diagnostic avec les leucémies chroniques, il
ne se pose même pas, tant le tableau clinique et la for-
: | . . . . 00 mule sanguine sont bien distincts. Dans l'immense
majorité des cas, leucémie chez l'enfant signifie, pratiquement, leucémie aiguë.
Ce diagnostic de leucémie aiguë est donc « à la fois L]
très facile et très difficile » : ce qu'il faut avant tout,
cest y penser, et faire un examen du sang. Aussi celui-ci devra-t-il être pratiqué systématiquement dans tous les cas de splénomégalie et adénopathies de cause non évidente, dans tout syndrome anémique et hémorragique, et même dans toute maladie aiguë qui, chez l'enfant,
n'a pas fait sa preuve.
DIAGNOSTIC HEMATOLOGIQUE
Le diagnostic de la leucémie aiguë est avant tout un
diagnostic de microscope, Au lit du malade, le médecin
averti peut souvent le pressentir, mais seul l'examen de
sang apporte la certitude. !
Comme tout autre examen de sang, l’examen de sang de leucémie aiguë comporte deux techniques cytologiques principales :
R D'une part, l’établissement de la formule leucocytaire en recherchant les formes anormales au moyen de bon-
nes colorations panoptiques (Giemsa, biéosinates, pan-
chromes..…..). BRoUSSOLLE recommande la combinaison du May-Grünwald et du Giemsa, qui lui donne les meilleurs résultats : | , ;
D'autre part, la numiération à l'hématimètre.
Les hémalies se montrent toujours diminuées dé nombre (2 millions et au-dessous), évolution paraissant d'autant plus rapide que l'hypoglobulie est plus pronon- cée. Les hématies nucléées de divers types se voient presque constamment, leur chiffre est. peu élevé en général, et leur pourcentage de 172 noté par RivaLier et HarTMANN est tout à fait exceptionnel. L'anisocytose, ïa poïkilocytose et la polychromatophilie sont fréquemment observées.
Plus ‘importante est l'étude des leucocyles dont le taux est variable : le chiffre moyen souvent rencontré, est de 80.000 globules blancs par millimètre cube ; mais ke taux peut être beaucoup plus élevé comme dans une observation de B.S$. Veeper où le nombre des leucocytes atteignit 1.330.000. Bien plus intéressants sont les cas où la leucémie aiguë s'accompagne de leucopénie. Méry et WEIL-HALLÉ ont trouvé 5.000 leucocytes, Gorpow WanD 4.700, JEANSELME et Weil le même chiffre, GiRAuD et ZUGARELLI ont vu le nombre des globules blancs descendre jusqu’à 2.500, enfin le chiffre le plus bas, 2.000 à été vu par PANron et Ty. Ce fait curieux pose un problème diagnostique nouveau de la leucémie aiguë, celui de l’agranulocytose.
Les formes normales de leucocytes sont en proportions diverses. La constalation de formes anormales est bien
plus instructive, car c’est elle qui nous permettra de
Les différentes voies
et les diverses étapes de la différenciation
des leucocytes
Cellule indifférenciée Le Sur cie Formes altérées
Cellules Cellules ayant subi Cellules ayant subi dé <—;— un début un début Rieder d'évolution d'évolution myélocytaire monocytique . (Gest toujours une grande cellule) | | Promyélocyte Le Ÿ Myélocyte £ % Métamyélocyte Y Grand monocyte cé : 10.
Polynucléaire <—— Ÿ Lympholencocyte
el formes de transition
Cellules ayant subi un début d'évolution lymphoïde (C’est toujours une petile cellule)
| Ÿ Lymphocyte <—Lymphocite Leucocytoïde 13.
