juillet. Le malade sort à pied

18 juillet. 2 vomissements café au lait, reconnus par le médecin comme renfermant du sang. Amaigrissement considérable. En janvier 1905, le malade pesait 156 livres. Le 21 juin son poids était tombé à 136 et depuis, il maigrit à vue d'œil.

20 juillet. Entre à l'hôpital.

Le malade présente l’aspect typique d’un cancéreux, il est amaigri, profondément anémié et affaibli. Il n'éprouve pas de grandes douleurs, mais a de fréquentes éructations et des vomissements quotidiens. Il dit avoir de l’appétit, mais ne mange pas, de crainte de provoquer ces vomissements. Ceux-ci présentent souvent une couleur brune café au lait. Ils n’ont jamais, au dire du malade, renfermé des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. L'ingestion d’un verre de lait provoque presqu'aussitôt le rejet d’un liquide sale, teinté de brun. Depuis 3 jours constipation opiniâtre ; le ventre est ballonné et contraste avec la maigreur du reste du corps. L'estomac est difficile à délimiter et on sent nettement une tumeur cylindrique dans la région du pylore. Tout le creux épigastrique est douloureux à la pression. Pas de ganglions sus-clavieulaires, ni inguinaux. Pas d’hypertrophie du foie ni de la rate. Le malade tousse un peu et a une expectoration muco-purulente. À l'auscultation des

poumons on ne relève aucune lésion nette. Le pouls est petit :

(n’a pas été compté). Rien au cœur.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. La température rectale, le 20 au soir était de 37°2. On porte le diagnostic de cancer du pylore et on met le malade au régime lacté absolu, car il refuse de prendre du képhir. Lavages de l'estomac.

26 juillet. Le malade se sent très soulagé par les lavages

ET

qui ramènent un liquide sale, contenant des débris alimentaires ; il ne vomit plus depuis deux jours. La constipation est toujours opiniâtre, depuis son entrée on lui a administré Sans succès des lavements à l'huile de ricin et au séné.

Examen du suc gastrique, fait le 21 juillet 1905 Liq. norm. Liq. à jeun Après 30’ Après 60 Après 90

Acidité totale A ... 190 270 149 45 47 HG ré #7 4h 0 0 0 0 HCI comb. org. C.. 170 230 110 51 53 Chlorhydric. H+C 214 230 110 51 53 Chlore total T ..... 321 456 354 284 288 Chlore DS fixe F.:. 107 226 244 233 230 Coefficient : 86 121 135 88 88 on Coefficient F 3 2,01 4,45 1.21 122 Résidus :.......,:. incolore incolore incolore incolore Caract. phys ...... remis 60 ccm Remis Remis Remis de liq. résid. 370 cem 45 cem. 25 ccm abondants de liq. de liq. de liq.

Var. de la concentr. 0,02502 0,06384 0,11046 0,09538

R..., arrive le 28 juillet dans le service de M. Hartmann, remplacé à ce moment par M. le D' Michon qui avec M. Okinczyc pratique le 31 juillet une gastro-entérostomie antérieure.

Le lendemain le malade se sent mieux. Les vomissements ont cessé, mais le ventre reste ballonné.

2 août ; le météorisme augmente, les vomissements reparaissent et prennent de plus en plus, un caractère fécaloïde. Il est certain qu'il se fait, dans l’estomae, un reflux des matières d’un intestin, où la circulation alvine est mauvaise.

Nous pensons faire un anus cæcal, mais l’état du malade est si précaire, que l’hésitation semble légitime.

Mort le lendemain.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on constate que l'intestin grêle est fortement distendu en des

DRE points divers. Les anses les plus dilatées occupent la partie médiane de l'abdomen.

Une anse volumineuse et plus grosse que le côlon transverse, occupe la situation que prend en certains cas le côlon transverse, quand il est sous-ombilical. Cette anse décrit une courbe à concavité supérieure et descend jusque dans le bassin, derrière la vessie. Cette dilatation qui est progressive, s'étend sur une longueur d'environ 50 cm. A son maximum de dilatation, l'intestin très hypertrophié présente un diamètre de près de 7 cm. La dilatation s'arrête brusquement au niveau du rétrécissement. Cette découverte nous amène à chercher dans le reste de l'intestin et nous relevons ainsi, 6 rétrécissements siégeant en des points divers du grêle et du gros intestin.

Plaie de gastro-entérostomic.

Extérieur : abouchement à 15 ou 20 cm. de l'angle duodénojéjunal. Aspect de la suture : parfait.

Estomac : pas très dilaté.

Bouche parfaite, étanche.

Extérieurement, on voit et on sent une tumeur qui occupe l'anse pylorique et le canal pylorique. Toute cette région est dure, épaissie, rétractée. On peut voir un aspect cicatriciel de la séreuse, sur 3 ou 4 cm. de longueur, sur la face antérieure du pylore ; tandis qu’à la palpation, la tumeur occupe une longueur de 7 à 8 cm. et s'étend au-delà, vers le duodénum.

Le mésocolon transverse, épaissi, dur, rétracté, forme un bourrelet godronné à la partie inférieure de la tumeur pylorique. A vrai dire,le mésocolon n'existe pas ; il a perdu sa longueur par la rétraction du méso vers la tumeur qui semble avoir attiré tout à elle. ! :

On trouve à ce niveau, le noyau du colon transverse, perçu au cours de l'opération, et qui estimmédiatement sous-jacent

au pylore. Nous verrons que ce noyau comme tous lesautres siégeant sur l'intestin, ARpyrhenr plus au mésentère qu'à

l'intestin proprement dit ; et ce n'est que secondairement qu'il envahit l'intestin en croissant, l'envahissant d'abord par son bord mésentérique.

Ouverture de l'estomac.

Fig. 8

Schéma montrant le siège des différents rétrécissements

Une coupe longitudinale ouvre la lumière du pyloreet la, cavité stomacale : Bouche parfaite. — Pylore rétréci, mais non oblitéré complètement, le rétrécissement siège surtout au niveau de l’antre pylorique.

Le tissu est dur, cartonné, presque cartilagineux, . La muqueuse est hypertrophiée considérablement: -êlle forme de gros plis saillants qui radient de l'estomac vers':le pylore. if

Au maximum du rétrécissement, les plis s’effacent: la muqueuse est lisse sur la paroi inférieure du canal pylorique, sur un espace circulaire de l'étendue d'une pièce de 1 fr. environ. Néanmoins à ce niveau la muqueuse n’a pas l'aspect

cicatriciel et ne paraît pas ulcérée ; elle a sa coloration à peu près normale.

RE Fig. 9

Les couches musculaire et séreuse sont considérablement épaissies, dures, comme cartilagineuses.

Muqueuse épaissie, mais rectiligne. Au-dessous s'étend S

une couche épaisse, blanchâtre à aspect cartilagineux qui ce

atteint au point maximum 8 mm. d'épaisseur Au centre de cette couche, on aperçoit ce qui semble être les couches circulaires de la musculeuse, un peu rosées, le tissu cartilagi-

neux, s'infiltrant par place dans son épaisseur. De plus, cette Couche, au.point maximum du rétrécissement, au lieu de rester rectiligne, décrit une courbe brusque dont la convexité . vers la lumière détermine le rétrécissement.

Le noyau du colon transverse appartient à la même massé néoplasique : il semble que l'affection primitive sur le pylore ait gagné le mésocolon transverse en le rétractant et en déterminant sur son bord mésentérique le noyau qui diminue sa lumière (fig. 11).

Fig. 10 Fig. 41 Fig. 12

À Î cm. environ de la bouche gastro-entérique au-delà de la dilatation notée au début, on trouve un autre rétrécissement. Celui ci est très net, visible sur la face séreuse qu'il a déprimée comme une cicatrice (fig. 9). Mais ici encore, le rétrécissement part du mésentère et forme un croissant étalé

.dont les cornes embrassent la circonférence de l'intestin. A l'ouverture la muqueuse est plissée (fig. 10), au niveau du rétrécissement mais paraît saine ; on trouve ici, moins déve- Joppés, les caractères du rétrécissement pylorique.

. En aval, l'intestin est mince, atrophié et fait contraste

avec l'énorme dilatation en amont et l’hypertrophie de cette

anse. Ë L z

À 60 cr du second rétrécissement, on en trouve un plus

petit, plus perméable aussi, qui présente toujours les mêmes

en D

caractères de noyau mésentérique envahissant secondairement l'intestin, sans altérer la muqueuse, seulement plissée (fig. 12).

À 60 cm. de la valvule idéo-cœæcale, nouveau rétrécissement avec caractères identiques.

Le colon ascendant est dilaté au maximum en amont de la masse pyloro-colique transverse.

Enfin, on trouve un petit noyau en formation au niveau de l’angle splénique.

Gros ganglions dans le mésentère.

Quand on fait une section nette avec un rasoir au niveau de la paroi de la région pylorique et prépylorique, préalablement durcie, on distingue à l'œil nu les quatre tuniques de l'intestin.

a) La muqueuse d'apparence normale au niveau du pylore se confond avec la sous-muqueuse dans toute la région de l'antre pylorique, qui redevient nettement apparente au fur et à mesure qu'on se rapproche du grand cul-de-sac. Les plis ont disparu dans toute la région où l’adhérence à la sousmuqueuse est intime.

b\ La sous-muqueuse paraît également normale au niveau du pylore, mais elle s’épaissit de plus en plus à mesure qu'on s’en éloigne et ne prend son aspect normal que vers le milieu de la graude courbure Elle est blanche, à reflets nacrés. Au maximum de l'épaississement, la muqueuse et la sous-muqueuse réunies mesurent À cm.

c) La musculeuse présente son épaisseur habituelle au : niveau du pylore mais elle augmente rapidement et conserve à peu près la-même épaisseur dans toute la région de l’antre prépylorique : elle mesure environ 1/2 cm.

Les faisceaux musculaires. coupés en travers sont interrompus dans toute la région malade par des traînées nie chatres. $ :

d) La séreuse-et la sous-séreuse sont Reste msm épaissies dans toute'la zone prépylorique,.

ne ‘ee

L'examen à l'œil nu permet donc de voir que l’épaississement de la paroi stomacale s’est surtout fait aux dépens de la sous-muqueuse et de la musculeuse.

A l’œil nu, les coupes de l'intestin montrent la D Ariicola rité suivante :‘la muqueuse, confondue ‘avec la sous-muqueuse, circonecrit l’orifice du canal intestinal resté béant. La sous-muqueuse est nettement hypertrophiée, mais cette * hypertrophie est au maximum au niveau de la couche musculeuse.

La sous-séreuse légèrement hypertrophiée,se confond avec le tissu du mésocolon et du mésentère au niveau de leur insertion sur l'intestin. L'’épaississement des tuniques est d'autant plus marqué qu'on se rapproche plus du bord adhérent de l'intestin.

Examen histologique : (on trouvera dans le travail original des figures illustrant les détails microscopiques).

Cet examen a porté sur l'estomac, Je premier rétrécissement de l'intestin grêle, le premier rétrécissement du gros intestin, et sur une anse de l'intestin grêle en apparence saine, situé entre le premier et le second rétrécissement.

” Estomac. Coupe de la région pylorique.

1° Les altérations de la muqueuse sont Ÿariables. suivant le point examiné, mais d’une façon générale le revêtement muqueux est conservé dans toute son étendue et n'est nulle part entièrement remplacé par le tissu néoplasique La muqueuse est en partie mal fixée ; dans les points bien conservés on remarque que les glandes-sont longues.-avec infltrations interstitielles et par places de petits foyers hémorragiques, difficiles à reconnaître. En quelques points, cette muqueuse présente des caractères types de gastrite parenchymaieuse mixte, avec fortes multiplications cellulaires ; mais à mesure qu'on s'éloigne du pylore, la structure glandulaire tend à disparaître.

La partie moyenne et inférieure du tube glandulaire est rem placée. par une infiltration cellulaire diffuse. L'épithé-

lium pylorique subit sur place une transformation cancéreuse et les éléments néoplasiques se répandent d'une manière tout à fait diffuse dans le tissu voisin. Nulle part, il s'agit d’un épithélioma diffus de la muqueuse.

Les éléments du cancer sont formés par des petites cellules à noyaux multiples ; quelques-unes ont subi la dégénérescence colloïde, d’autres ont un protoplasma granuleux prenant vivement les matières colorantes et rappelant l'aspect des cellules peptiques normales.

En résumé cet aspect de la muqueuse ressemble beaucoup à ce cancer à forme infiltrée et à cellules dérivant des éléments peptiques des glandes présenté par M. Hayem à la Société Anatomique au mois de juillet 1905. L'aspect des éléments cancéreux est cependant beaucoup moins net que dans le cas décrit plus haut ;

20 La muscularis mucosæ formée par de véritables faisceaux de fibres est quelquefois dissociée par de fines cellules et en un endroit, franchement interrompue :

3 La sous-muqueuse formée d’un tissu conjonctif adulte est parcourue par deux sortes d'infiltrations cellulaires : par des amas ou traînées, colorées fortement en bleu foncé, et donnant l'impression d’amas embryonnaires ; et par des traîinées de cellules de coloration brune, manifestement néoplasiques. Ces cellules de volume inégal ayant en partie subi la dégénérescence colloïde, forment des traînées parallèles à la surface de la muqueuse. Quelques-unes de ces traîinées paraissent situées à l’intérieur de fentes lymphatiques ;

4° La couche musculaire est manifestement hypertrophiée et contient également, des nids cancéreux ; elle est parcourue par des trainées de cellules cancéreuses, présentant les mêmes caractères que partout ailleurs ; Es

5o La couche sous-séreuse n’est pas très altérée : en certains endroits on voit des fentes lymphatiques bourrées d'éléments embryonnaires et de cellules néoplasiques ;

6° La surface de la séreuse n’est nulle part envahie par le néoplasme.

Région pylorique. La muqueuse est mal fixée et sa coloration diffuse et distincte dans la portion superficielle. Il y a une gastrite mixte avec infiltration interstitielle partielle par places, assez mafquée Certaines glandes sont adénomateuscs. La face profonde de la couche QUES est occupée par quelques amas embryonnaires.

La muscularis mucosæ est partout intacte.

Dans la couche sous-muqueuse, on voit en un endroit, un vaisseau rempli de cellules néoplasiques dont quelques-unes ont un protoplasma granuleux et acidophile.

La couche musculaire est très hypertrophiée et parcourue par des trainées de cellules embryonnaires, ne paraissant pas néoplasiques. Les couches sous-séreuse et séreuse ne présentent pas d'’altération notable. Cependant au-dessous du versant duodénal du pylore on remarque une grosse fente à parois épaisses pleine de cellules cancéreuses. Un petit ganglion juxta-stomacal a subi un commencement d'infiltration néoplasique.

127 rétrécissement de l'intestin grêle. La muqueuse mal fixée n’est pas envahie par le cancer. Les trois autres tuniques de l'intestin sont très hypertrophiées. La sous-muqueuse est uniformément infiltrée de-petites cellules cancéreuses rappelant au premier abord les cellules d’un sarcome globo-cellulaire. Il n'y a pas de cellules néoplasiques. La couche musculaire, très épaissie, est dissociée par endroits par des nids ou des traînées de cellules cancéreuses. L'infiltration de la couche sous-séreuse ressemble tout à fait à celle de la couche sous-muqueuse ; ici aussi absence de fente vasculaire, comme à l'estomac.

La surface même de la séreuse n’est nulle part envahie.

4æ rétrécissement du gros intestin. La muqueuse par places très bien conservée, parait absolument intacte. Autour du fond des glandes, nous notons une légère infiltra-

NT

tion interstitielle et de gros amas de cellules lymphatiques. La muscularis est intacte et non interrompue.

La sous-muqueuse, formée d’un tissu conjonctif lâche, est infiltrée en certains points, de cellules embryonnaires à noÿaux vivement colorés. On y voit aussi des traînées de cellules canééreuses qui semblent contenues à l'intérieur d’un vaisseau. Le maximum des lésions se trouve dans la couche musculaire. Les cellules émbryonnaires sont infiltrées de cellules embryonnaires et dé cellules cancéreuses d'autant plus abondantes qu’on sé rapproche de la séreuse. Ici, beaucoup plus qu'au niveau de Fintestin grêle, il sem ble qu il s'agisse d'un épithélioma diffus avec des cellules de volume inégal; souvent considérable, avec noyau unique ou plusieurs noyaux. Il n'y à pas de lésions évidentes dans la: sous-séreuse, ni dans la séreuse.

Dans le méso-colon, on voit en quelques points une infiltration de cellules embryonnaires et dans d'autres points un amas de cellules cancéreuses siégeant de préférence autour de: grosses artères. Il n’est pas possible de dire si à ce niveau les cellules cancéreuses siègent dans les cavités vasculaires ‘oùen dehors d'elles. Un petit ganglion situé au niveau du mésocolon a subi un: CC dinfhration cancéreuse. | Coupe d’une anse intestinale intacte en apparence et siégeant entre le 4er et le 2° rétrécissement.

Sur cette coupe on ne remarque rien d'anormal. Nulle part il n'existe dé vaisseaux injectés d'éléments épithéliomateux. |

Payr rapporte un fait identique qu’il explique par cette raison que la sténose du pylore faisait office de barrage et ne laissait passer que peu d'aliments à la fois dans l'intestin.

Mais parfois, au ee où. le malade est opéré les

noyaux intestinaux sont peu développés. Il n’y à encore aucun rétrécissement de l'intestin. L’obstacle gastrique étant supprimé, le malade paraît guérir après son opération. Il ne ressent plus de troubles digestifs, son état s'améliore rapidement, il reprend une vie active et donne l’apparence d’être en parfaite santé et ce n’est qu'au bout d’un temps parfois très long qui peut atteindre quatre ans et demi, que des troubles de l’évacuation intestinale ou un syndrome d’occlusion viennent faire cliniquéement la preuve de l’existence d’une linite intestinale. A partir de ce moment la durée de l'évolution ne dépasse pas quelques mois. L'observation que rapporte Bormann est un bel exemple de ces faits.

Obs. 14. — Das Wachstum und die Verbreitungswege des Magen-Karzinoms. BoRMANN:

Hommé de 49 ans, maladé depuis 6 mois chez lequel on porte le diagnostic de cancer du pylore. Résection de l’estomac le 2 février 1898. Tumeur circulaire occupant toute la paroi gastrique. À l’examen histologique cancer difilus à cellules polymorphes.

Le malade se rétablit et se porte parfaitement bien sans troubles gastriques jusqu’au commencement de-juillet 1902, à savoir 2 ans et 5 mois. À cette époque apparaissent des douleurs dans le ventre, l’amaigrissement, l’anorexie, le malade entre de nouveau dans la clinique où l’on fait le diagnostice de sténose intestinale. Le 29 août 1902, seconde laparotomie. Sur la séreuse de l'intestin on noté de petits nodules néoplasiques : une tumeur mobile occupe le cæcum: On l'enlève. Le malade ne se remet pas. De temps à autre il a encore des douleurs comme s’il y avait toujours un:obstacle