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que si souvent constatée dans la linite plastique gastrointestinale et dont nous nous sommes efforcé d'étudier le rôle dans l'apparition des métastases intestinales.

Au point de vue clinique elle tire son intérêt du fait qu’elle met en lumière un symptôme important: l’ascite, symptôme de premier plan qui comme nous le verrons domine très souvent tout le tableau clinique de laffection et légitime la description d’une forme ascitique de la linite gastro-intestinale. 2

C'est très fréquemment que la prédominance d’un symptôme,souvent d’un signe indirect, imprime à l’affection une physionomie tout à fait particulière.

Il n'existe par ailleurs aucun symptôme constant. Et tantôt certains signes prennent une importance considérable, tantôt äu contraire, ils manquent ou sont peu accusés.

. Ilest donc impossible de ce fait de donner une description clinique embrassant la généralité des cas de linite gastro-intestinale.

Aussi avons nous simplement établi une symptomatologie clinique englobant les différents signes par lesquels cette affection peut se traduire dans ses modalités les plus diverses. Reprenant ensuite ces symptômes suivant leurs groupements les plus fréquents nous avons décrit une série de formes cliniques répondant de très près à la réalité des faits observés.

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Aucun symptôme ne peut-être tiré du peu que nous savons de l’étiologie de la linite gastro-intestinale.

C'est une affection rare, qui frappe les deux sexes avec une fréquence à peu près égale. L'âge auquel elle survient est l’âge du cancer en général et le maximum de fréquence s’observe entre 50 et 60 ans chez l’homme, 40 à 50 ans chez la femme.

. Le début de l'affection est très difficile et souvent même impossible à préciser.

Les troubles initiaux sont très vagues et très variables. Ce sont en général des troubles dyspeptiques banaux : pesanteur gastrique,ballonnement post-prandial, vagues douleurs sans horaire fixe, ni siège déterminé ; parfois des vomissements pituiteux ou glaireux.

D'autrefois ce sont des troubles des fonctions intestinales, de la constipation alternant parfois avec des débâcles diarrhéiques ; mais sans aucun caractère qui permette de savoir qu’il s’agit là non d’un trouble fonctionnel banal, de l'intestin, mais d’un symptôme révélateur d’une affection organique.

Parfois encore, ce sont des troubles de l’état général.

Tantôt le malade ressent une sensation de lassitnde, de fatigue générale, accompagnée d’une inappétence- sans caractère spécial ; tantôt il est simplement anémié ou encore il maigrit sans que rien pendant longtemps” vienne faire soupçonner la cause de cette atteinte de l’état général.

Pendant plusieurs mois ces troubles constituent tout le tableau clinique. ils sont peu marqués, retiennent rarement l’attention et souvent les malades eux-mêmes ne s’en préoccupent pas. Et ce n’est qu'après une évolution de plusieurs mois que le plus souvent on est appelé à voir les malades, soit que les troubles aÿant augmenté d'intensité ou qu'un symptôme alarmant étant apparu les malades s’en inquiètent, soit qu’une complication nécessitant une opération d'urgence les oblige à appeler le médecin.

A cette Période d'état les signes fonctionnels peuvent être très marqués. Ce sont des troubles gastriques ou des troubles intestinaux.

Signes fonctionnels

Troubles $astfriques.

Les troubles dyspeptiques banaux du début se sont accusés. |

Les douleurs ont augmenté peu à peü d’intensité et sont devenues parfois très violentes. Elles n’ont toutefois acquis aucun caractère spécial. Dans l’observation

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de Cain et Tran-Nhu-Lan c'était une douleur continue, localisée au niveau du creux épigastrique et à l’hypo- condre gauche, irradiant autour de la base du thorax, donnant à la malade de pénibles sensations de constriction thoracique. Cette douleur présentait des paroxysmes une heure à trois heures après les repas.

Mais rares sont les observations où les douleurs ont été analysées d’une manière aussi précise. Il s’agit le plus souvent de pesanteur gastrique entrecoupée parfois de douleurs aiguës dans la région épigastrique ; mais ni la durée des paroxysmes, ni les irradiations de la douleur, ni les rapports avec les repas ne sont généralement indiqués. Parfois ce sont des douleurs plus ou moins vives survenant seulement à l’occasion de vomissements ; plus souvent il s’agit d’une douleur continue au niveau du creux épigastrique ou d’une sensation de pesanteur dans l’hypoeondre gauche.

= En somme il n’y a rien de particulier qui caractérise la douleur. Elle est parfois un élément du tableau clinique de la linite gastro-intestinale mais un élément accessoire, qui peut manquer et souvent est très effacé.

Les vomissements sont plus fréquents. Il n’existe guère en effet qu'une dizaine d'observations où ils ne soient pas signalés Ils constituent en général un des signes fonctionnels les premiers en date.

Tantôt ce sont des vomissements pituiteux ou glaireux, survenant à n'importe quel moment de la journée, parfois après chaque prise d'aliments. Plus souvent ce sont des vomissements alimentaires. Ils peuvent aussj

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ne survenir à un instant quelconque de la journée sans qu’on puisse trouver de rapport entre le moment où ils se produisent et l’horaire des repas. Ils peuvent renfermer simplement des aliments ingérés le jour-même. Mais parfois aussi des aliments ingérés plusieurs jours auparavant. Ce sont alors des vomissements de siase analogues à ceux qui se produisent dans les sténoses pyloriques. Il faut sans doute incriminer une sténose spasmodique surajoutée car l’incontinence pylorique est la règle dans la linite gastrique, malgré la transformation du pylore en un pertuis quelquefois filiforme. Parfois ce sont de véritables régurgitations, tout à fait semblables à celles des sténoses œsophagiennes. \

Les vomissements sont parfois bilieux. Ils peuvent

devenir porracés ou fécaloïdes lorsqu'ils traduisent une

obstruction ou une occlusion intestinale. Nous y reviendrons plus loin.

Les hématémèses sont tout à fait exceptionnelles et l’observation de Cain et Tran-Nhu-Lan rentre dans ces cas rares où elles constituent un symptôme important qui oriente le diagnostic vers une affection gastrique.

Troubles intesfinaux.

Ce sont en général des troubles résultant d’une obstruction chronique de l'intestin.

La constipation qui était apparue depuis plusieurs mois ou même plusieurs années devient de plus en plus opiniâtre.

Des débâcles diarrhéiques viennent encore entrecouper les longues périodes de constipation.

Des crises de subocclusion peuvent survenir avec douleurs abdominales vives, coliques intestinales, bruits hydroaériques, ballonnement du ventre.

Une crise d’occtusion aiguë vient parfois interrompre cette phase d’obstruction chronique ; parfois aussi elle est le premier symptôme, traduisant la participation de l’intestin au processus néoplasique.

Enfin dans certains cas durant toute l’évolution de la maladie les seuls symptômes intestinaux sont des phénomènes diarrhéiques. Soit diarrhée profuse provoquant douze à quinze selles par jour, soit selles diarrhéiques au nombre de deux à trois par jour.

Signes généraux

Les troubles de l’état général’ sont presque toujours très marqués. Ils sont constants et peuvent même être pendant longtemps le seul symptôme. ‘

La lassitude augmente rapidement, se transiorme en une sensation de fatigue générale très accusée, a une sensation d’épuisement complet.

.L'inappétence se transforme peu à peu en une anorexie qui s’accentue rapidement, peut devenir une anorexie élective pour les viandes et les graisses comme dans un cancer banal, mais aussi peut aboutir à une anorexie absolue telle que les malades refusent toute nourriture et n’acceptent plus que quelques gorgées de lait, de tisane ou de limonade.

L'anorexie, les vomissements entraînent un amaigrissement rapide et bien vite il s'ensuit une véritable

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émaciation et les malades tombent bientôt dans un état cachectique profond. Il faut noter que cet état cachectique résulte bien plus dé la dénutrition rapide que de l’intoxication éancéreuse qui dans la linite plastique semble peu marquée. Le teint jaune paille habituel des cancers de l’estomac fait ici généralement défaut.

On note aussifréquemment une anémie plus ou moins marquée se traduisant par un syndrome hématologique et qui peut constituer pendant Jongtemps le masque sous lequel évolue la linite gastro-intestinale (Hayem et Bensaude).

Signes physiques

L'examen clinique fournit des signes très variables.

L’inspection révèle très souvent un abdomen volumineux contrastant avec l’état parfois squelettique du ma-

lade. La palpation et la percussion montrent alors l'existence d’une ascite libre, mobile, parfois très abondante.

Très souvent en effet les signes physiques propres de la linite sont masqués par une ascite, liée très probablement à la péritonite chronique diffuse qui accompagne toujours l'extension à l'intestin de ce processus néoplasique. Nous reviendrons plus loin sur cé symptôme dont limportance est telle qu’il domine souvent

le tableau clinique comme dans l’observation de Cain et Tran-Nhu-Lan.

D’autrefois, mais d’une façon- assez exceptionnelle, l'inspection révèle l’existence d’une tuméfaction qui

vient faire saillie au niveau de la région épigastrique. Plus souvent c’est la palpation et la percussion qui ré- . vèlent cette-tumeur. Son existence est signalée dans une dizaine d’observations.Pour Lœper l’absence de tumeur nettement limitée est la règle et il s’agit plus souvent d’une impression de résistance diffuse. IL en était ainsi dans un cas de Bret et Paviot où l’on sentait : « une tuméfaction diffuse de l'estomac qui paraît se contracter. sous la main. »

Mais il n’en est pas toujours ainsiet l’on peut trouver comme dans le cas de Gabbi : « une tumeur étendue transversalement, descendant jusqu’à deux centimètres au-dessus de l’ombilic mobile transversalement, mobile avec les mouvements respiratoires et avec l’insufflation de l'estomac par les poudres effervescentes. »

On peut donc trouver tantôt une tuméfaction diffuse,

tantôt une tumeur dure, du volume d’un petit œul (Curtis) au volume d’un poing (Petibon),située soit dans la région épigastrique, soit dans l’hypocondre droit.

Parfois encore l'inspection de labdomen montre l’existence d'ondes péristaltiques prenant naissance soit au niveau de l’estomac, soit au niveau de l'intestin. On devra toujours les rechercher et essayer de les provoquer par tous les moyens : percussion légère — application d’éther sur le ventre — examens répétés. On pourra observer des ondes péristaltiques gastriques cheminant de gauche à droite et pouvant coexister avec des ondes ;intestinales cheminiant en sens inverse. Il existe toujours alors des phénomères d’obstruction chronique ou d’occlusion intestinale.

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L'examen physique révèle enfin l'existence de méléorisme abdominal localisé ou généralisé. Ce signe manque dans le cancer de l'estomac où l'on constate généralement un ventre plat, affaissé. Sa présence va de pair en général avec une métastase intestinale.

L'’exploration de l’estomac par les repas d'épreuves montre une anachlorhydrie constante. Sauf les cas -exceplionnels où il existe un liquide de stase abondant, Je tubage à jeun ne ramène qu’une très petite quantité de liquide très difficile à obtenir. La recherche du sang estle plus souvent négative.

Mais il est deux examens surtout qu’il faut toujours

pratiquer ; le toucher rectal avec le contrôle de la rec-

toscopie d'une part, et l’examen radiologique d’autre part.

Toucher recfal et recfoscopie

Le toucher rectal fournit parfois un signe qui lorsqu'il existe est presque pathognomonique de la linite gastro-intestinale : c'est l'existence d’un noyau métastatique sous-muqueux, d’un cancer secondaire du rectum.

Ce cancer sous muqueux commence en général à ÿ 6 ou 8 centimètres au-dessus de l'anus. Il est donc accessible au toucher. Quelquefois cependant il se trouve à la limite du rectum avec VS iliaque et ne peut être atteint que par le rectoscope. Il occupe la paroi antérieure du rectum seulement ou alors toute la circonférence de l'organe et dans ce cas le doigt s'engage dans un véritable rétrécissement annulaire. Lorsqu'il siège sur la paroi antérieure il donne au doigt d’après Schnitzler la