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2° La muscularis mucosæ est très accusée, continue et infiltrée çà et là de traînées et de nodules inflammatoires ; elle est située entre deux couches vasculo-lymphatiques : du côté de la muqueuse il y a une infiltration de lymphocytes très accentuée ; du côté de la couche cellulaire il existe de gros lymphatiques élargis et bourrés de globules dont beaucoup polynucléaires.

3° La sous muqueuse est complètement remplie par les cellules de réaction inflammatoire qui forment par places des nodules plus ou moins nets. Les vaisseaux renferment du sang et presque tous ont des parois très épaisses. En queiques points le tissu sous-muqueux est envahi par des boyaux cancéreux. Il s’agit généralement de boyaux pleins rappelant un peu par leur disposition le type décrit par le Pr Hayem sous le nom d’épithélioma racémiforme.

&o La couche musculaire est complètement envahie par des éléments cancéreux. Les boyaux ont ici une disposition racémiforme plus nette que dans la couche précédente ; ils disjoignent les fibres musculaires et disloquent entièrement cette tunique de l'estomac. Sur certains points le cancer

. affecte la forme infiltrée diffuse. Les cellules cantéreuses,

parfois gigantesques, ont subi dans quelques rares points la dégénérescence colloïde. Ici encore il, existe des amas de cellules rondes.

Dans une 2° série de pièces de la grande courbure, les lésions des couches profondes sont les mêmes, mais la muqueuse a subi sur un point la transformation cancéreuse. A ce niveau la muscularis mucosæ est dissociée et traversée par les éléments cancéreux.

Enfin dans une 3° série de coupes, il existe une atrophie marquée de la paroi avec disparition presque complête de la muqueuse. Le péritoine est épaissi, il y a une infiltration diffuse par des petits éléments ayant l'aspect de celluloses dites embrycnnaires sans qu'on puisse y distinguer des formes cancéreuses,

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B. Région pylorique — On remarque les mêmes lésions d'apparence inflammatoire que dans les coupes précédentes, mais en aueun point il n'existe de cancer net.

Intestin. — 2° tumeur. La muqueuse, mal fixée, est absolument indemne de toute lésion cancéreuse. La muscularis mucosæ forme une couche assez épaisse et non interrompue. Tous les plans sous-jacents sont parcourus par des boyaux cancéreux allongés, arrondis ou ramifiés de façons diverses et présentant fréquemment des cavités vides et dilatées. est dans la couche musculeuse que les tubes cancéreux sont le plus développés. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques assez allongées, le plus souvent, en une seule couche, d’autres fois en plusieurs couches ; ailleurs les cavités sont eu partie rennlies par des cellules polyédriques.

»° tumeur : A l'œil nu on voit déjà cette tumeur divisée en deux parties par la couche musculeuse qui la traverse en diagonale. En plusieurs points la face profonde de la muqueuse est envahie par des trainées de cellules cancéreuses cheminant verticalement de la sous-muqueuse vers la lumière de l'intestin et rompant la muscularis mucosæ. Des tubes cancéreux plus ou moins dilatés parcourent les couches sous-jacentes. Dans la musculeuse leur morphologie est assez curieuse : les cavités cancéreuses sont toutes allongées parallèlement aux fibres longitudinales et leurs lumières sont largement béantes. Souvent les ampoules cancéreuses sont réunies ensemble de façon à former une sorte de tissu spongieux.

8° tumeur : Au niveau de la muqueuse on voit parfois des amas de cellules ayant toutes les apparences de cellules cancéreuses et se continuant avec celles de lasous-muqueuse grâce à la rupture dela muscularis Celle-ci reste néanmoins intacte sur la plus grande partie de la coupe. Dans la sous-muqueuse le cancer revêt, comme dans les autres parties de l'intestin,

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la forme de tubes droits ou moniliformes,tapissés de cellules cylindriques. Dans la musculeuse de nombreuses traînées cancéreuses sous forme de tubes pleins sont dirigées verticalement de la profondeur vers la sous muqueuse. Dans la couche séreuse le cancer revêt de nouveau le même aspect kystique que dans la sous-muqueuse, les cavités étant presque toujours limitées par une seule rangée de cellules cylindriques. Les vaisseaux des tuniques intestinales ont partout des parois très épaissies

Ganglions. A.— Petit ganglion allongé provenant de la petite courbure de l'estomac. Une bonne moitié est envahie par le cancer ; tout le ganglion présente d'assez grandes quantités de pigments noirâtres.

B.— Gros ganglion entouré de graisse provenant du hile de la rate : presque en totalité cancéreux ; le cancer forme sous la capsule des masses allongées qui envahissent même les fibres conjonctives de la capsule et la dissocient. En un point le tissu cellulaire entourant le ganglion est envahi également par quelques traînées cancéreuses.

Foie. — Petit fragment de foie à peu près normal présentant un nodule cancéreux bien limité et manifestement secondaire (mêmes éléments néoplasiques que partout ail-

leurs).

Reins, Pancréas. — Rien à signaler.

Diaphragme. — Le fragment comprend outre le muscle

diaphragme un revêtement supérieur et inférieur qui le tapisse et représente sans doute des fragments de plèvre et péritoine voisin. Ces deux revêtements, épaissis, sont formés de fibres allongées le plus souvent disloquées par de nombreuses masses cancéreuses. Ces amas sont le plus souvent sous forme de boyaux minces, allongés ou étoilés ; ailleurs ils sont plus épais, maïs leurs cellules sont encore de même type que dans les autres pièces. Il existe également des zones occupées par de nombreuses cavités d’aspect glandulaire

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dont la lumière. est vide, tantôt petite, tantôt très grande et dont la paroi est constituée le plus souvent par une, quelquefois par plusieurs couches de cellules d'aspect cylindrique 19

Le muscle diaphragme est çà et là traversé et disjoint par des boyaux cancéreux. Enfin partout existent, soit dans le muscle, soit au-dessus et au-dessous de lui, de nombreux

amas inflammatoires de cellules rondes.

Il°. — Formes à prédominance de signes gastriques

Dans ces formes ies symptômes sont constitués à peu près uniquement par des troubles gastriques : troubles dyspeptiques, anorexie,douleurs,vomissementset parfois tuméjaction de l’épigastre.;Rien dans les troubles fonc- Honnels fait prévoir la participation intestinale au pro- -cessus linitique: Accompagnant ces troubles on note presque toujours une atteinte profonde de l'état général, un état cachectique, mais habituellement la teinte jaune paille des cancéreux fait défaut. x

Les deux observations suivantes sont une belle ‘illustration de ces formes à prédominance de signes gastriques.

Obs. 4. — Faroy,S. A. de Paris, 11 février 1909.

Femme de #1 ans. Souftre vaguement de l'estomac depuis un an. A son entrée douleurs spontanées et provoquées peu intenses surtout marquées au cours de vomissements pituiteux peu abondants, jamais alimentaires, qui se montrent sans horaire fixe une à deux fois par 24 heures. Cachexie progressive et mort 1 mois 1/2 plus tard.

Autopsie 48 heures après. Estomac rétracté, d'apparence

= ro.

biloculaire; incisure profonde partant de la grande courbure. Parois de consistance presque cartilagineuse, très épaissies surtout au niveau du pylore où elles mesurent 1 em. 1/2. Sous-muqueuse surtout épaissie, muqueuse non ulcérée. …

La face postérieure de l'estomac surtout dans sa partis droite adhère forlement au pancréas et à la paroi postéricure de l'abdomen dont elle est difficile à détacher. Les adhérences constituent de la rétro-péritonite qui englobe le pylore, la vésicule biliaire et s'étend à droite jusqu'à l'angle hépatique du côlon. te | |

À sa partie moyenne le côlon ascendant est comme étran: glé par les fausses membranes qui l'entourent. Aussi sa partie inférieure, le cæcum et les anses grêles sont-ils fortement dilatés et remplis de liquide et de gaz, tandis qu’en aval de l'obstacle le côlon transverse et le côlon descendant sont rétractés et atteignent à peine le volume de l'intestin grêle normal,

Le grand épiploon rétracté et infiltré présente de nombreux nodules vraisemblablement néoplasiques

Dans le sein droit, tumeur de la grosseur d’une mandarine, adhérente à la peau, mais ne rétractant pas le mamelon el pas d'adénopathie axillaire. |

Examen microscopique : linite plastique de l'estomac. Par places, cavités allongées, sous-muqueuses et dont quelquesunes répondant à des lymphatiques sont bourrées de cellules

néoplasiques : grosses cellules claires à protoplasma vésicu- -leux, à forts noyaux plus ou moins excentriques.

L'examen histologique de l'intestin et de la tumeur. du sein n'a pas été fait.

:0bs. 5. — Su di un caso di linite plastica (gastrite del

‘Brinton). — (GaBsi. Riforma medica, 6 et 7 septembre 1892.

Femme 62 ans, aucun antécédent, excès de boissons Spi-

rilueuses,

ÉORO EE

Entre à la clinique médicale de Florence le 13 janvier 1891, pour douleur aigué et persistante localisée à la région épigastrique sans rapport avec les repas Inappétence et pesanteur gastrique après les repas, troubles dont le début remonterait à quelques mois auparavant. Vomissements d'odeur nauséabonde, non alimentaires. Pas d’hématémèse, perte de forces.

A l'examen : peau cireuse, malade émaciée, abdomen rétracté sauf au niveau de la région épigastrique où l'on voit une tumeur étendue transversalement, descendant jusqu'à 2 cm.au-dessus de l’ombilic. Tumeur mobile transversalement, mobile avec les mouvements respiratoires, douloureuse à la palpation profonde,lisse dans sa partie gauche,avec des bosselures dures dans sa partie droite, mobile avec l'insufflation de l'estomac par les poudres effervescentès. Foie et rate normaux. x

Vomissements : pas d'HCLacide lactique abondant; vomissements provoqués ; après repas d'épreuve : id.

Mort subite le 20 janvier.

Diagnostic vital : cancer infiltré de la paroi antérieure de l'estomac.

Autopsie : Un peu d'ascite. Sur le péritoine pariétal et viscéral et principalement sur le mésentère se voient des aires de dimensions et de conformations variables, blanc-grisätre, un peu élevées et ressemblant à des gouttes de cire.

Foie, rate, reins normaux. AE

L’estomac est petit, contracté Dans la région de la petite courbure se voient quelques ganglions augmentés de volume et de consistance très dure.

Muqueuse avec nombreux replis s’entrecroisant ; aspect réticulé ; couleur très pâle. Parois stomacales épaissies surtout au niveau du pylore où elles atteignent ? 5m. Léger rétrécissement du pylore. En aucun point la muqueuse n'est ulcérée.

Pu-côté de l'intestin on note l'existence d'une entérite et

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en denombreux points un épaississement de la paroi dû surtout à l'hypertrophie de la musculature. A l'embouchure du petit dans le gros intestin on voit un bourrelet sans qu'il y ait de rétrécisse ment à ce niveau.

Examen microscopique : Hypertrophie de toute la paroi, diminuant du pylore vers le cardia.

Pylore : muquèuse réduite à un tissu conjonctif presque uniforme, riche en éléments cellulaires propres et infiltré surtout vers la base de petits éléments ronds. D'’espace en espace restes de cul-de-sac.

La museularis mucosæ forme une bande continue plus épaisse que normalement. La sous-muqueuse est la partie qui présente le maximum d’altération : tissu conjonctif dense à gros faisceaux d'aspect ondulé dans lequel se voient éparses d'abondantes cellules d'aspect de fibroblastes à toutes leurs phases d'évolution: Entre ces éléments, infiltration plus ou moins circonscrite de petites cellules rondes qui semblent être en rapport constant avec le cours des vaisseaux sanguins. La musculaire présente de l'hypertrophie et de l’hyperplasie de ses éléments, augmentation du tissu conjonctif sous forme de travées avec de nombreux élé ments lymphoïdes. Le tissu conjonctif sous-séreux est augmenté de volume.

Les épaississements diffus et circonscrits du péritoinesont dus uniquement à l'augmentation du tissu conjonctif sousséreux, forment de gros faisceaux ondulés. On y voit aussi des accumulations de lymphocytes, surtout au voisinage des vaisseaux.

Gauglions : épaississement notablede la capsule avec travées pénétrant dans le parenchyme.Pas de cellules épithéliales, mais seulement dans les travées conjonclives quelques fibroblastes en voie de transformation en cellules conjonctives,

Dans ce groupe il faut faire une mention spéc'ale aux formes avec hématémèses et aux formes avec vomissements à type œsophagien.

a) Formes avec hémafémèses.

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Les hématémèses sont exceptionnelles... Mais lorsqu’elles existent, elles constituent un signe de grande importance car elles attirent l'attention sur le tube di- gestif et orientent le diagnostic vers une affection gas- | trique. C’est ainsi que dans l'intervention de Cain et Tran-Nhu Lan deux hématémèses sont. venues donner. aux troubles gastriques toute leur signification. | |

Mais il existe des cas où l’hématémèse peut être le seul symptôme qui traduise une affection gastrique. Tel est lé cas rapporté par Nordmann.

Obs. 6. — Sur quelques formes anormales du cancer de l'estomac (NoRDMANN, Lyon Médical, 1905).

Homme de 38 ans. Fatigue générale, une hématémèse. . Cachexie rapide. Pas d’obstruction intestinale. | Autopsie : cancer de l'estomac à forme squirrheuse infiltré, sans obstruction du pylore. Sur l'intestin grêle, dans. toute son étendue se trouvent des plaques de Peyer tuméfiées . et ulcérées et en outre, en dehors des plaques de Peyer,toute. une série de nodosités non ulcérées semblant greftées sur la muqueuse. [nfiltration des ganglions mésentériques. Le péritoine viscéral n'est pas touché, Pas d'examen histologique. , nr: sl L

D’autrefois, c’est au milieu d'un cortège symptoma:: tique plus ou moins varié que l’hématémèse vient signer l'atteinte de l'estomac. Tels sont le cas rapporté

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par Henry Bernard (Soc. Anat , 1900) où le malade eut des hématémèses mare de café; le cas de Vautrin et Hoche où l’hématémèse s’accompagna de melæna.

L'hématémèse est encore signalée dans les obervations de Bret et Paviot, de Prodouzec. Garret signale un k vomissement noir, Salse un vomissement mélænique. Dans une observation de Bensaude et Ockinczyc que nous rapportons plus loin, il est signalé deux vomissements café au lait reconnus par le médecin comme renfermant du sang.

b) Formes avec syndrome œsophagien

Les vomissements prennent parfois une allure tout à fait particulière. [ls surviennent immédiatement après chaque prisé d'aliments. Il s'agit là de véritables ingurgitations et la symptomatologie devient identique à celle des sténoses œsophagiennes. Une dysphagie à caractère nettement œsophagienne peut venir ajouter à celte analogie et parfois même être le seul symptôme.

Un: syndrome œsophagien peut constituer l’unique

symptomatologie de l'affection sans que rien ne vienne

faire soupçonner l'existence d’une linite gastro-intestinale. C’est l’autopsie qui la révèle et souvent alors on constate quil n’existait aucune sténose œsophagienne. La symptomatologie s’expliquait par l’existence d’une linite du corps de l’estomae, le transformant en un tube rigide, véritable prolongement de l’'æœsophage. Cliniquement celte absence de sténose œsophagienne peut être. soupçonnée : la sonde œsophagienne franchit librement

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le cardia, l’æœsophagoscopie est négative, la radioscopie montre cette transformation de l'estomac en un prolongement direct de l’œsophage.

D’autrefois, exceptionnellement il est vrai, il ne s’agit plus d’un syndrome pseudo-œæsophagien mais d’une réelle sténose cardio-æsophagienne que la radioscopie décèle.

Parfois un symptôme inattendu vient s'ajouter au tableau de sténose ou de pseudo-sténose œsophagienne et la singularité de son apparition insolite au milieu d’un tel tableau peut attirer l’aittention sur le tractus intestinal et faire soupçonner la nature HANEURS de l'affection. >

L’ascite est généralement ce symptôme et le cas de Ménard rapporté ci-dessous en est un exemple.

Obs. 7. — Ménarn (Soc. Anat., 22 janvier 1909).

F., 53 ans, période de troubles dyspeptiques vagues, puis signes fonctionnels de sténose cardio-æsophagienne et tumeur résistante el douloureuse à l’épigastre. Enfin douleurs abdominales, ascite à répétition. Cachexie. Début en novembre 1906. Mort en juillet 1908.

Autopsie : Ascite abondante (13 litres), liquide sérofibrineux citrin. Estomac rétracté rigide, inextensible, rapetissé dans tous ses diamètres. Parois très épaisses, comme cartonnées. Les orifices sont libres. Les parties terminales de l'œsophage et initiales du duodénum sont elles-mème infiltrées. Infitration des ganglions périgastriques, traînées de lymphangite cancéreuse. La cavité gastrique est très réduite, la muqueuse fortement plissée, saine. Le grand et le petit épiploon, le mésentère sont de même totalement infiltrés,

épaissis et maintiennent solidement les anses intestinales contre la paroi postérieure. Pas de noyaux métastatiques dans les autres organes.

Dans un cas de Cade où la dysphagie était le seul Symptôme sans vomissement ni régurgitation, l’ascite venait témoigner de la participation de l'intestin au processus morbide.

Soupault, dans son étude sur le syndrome œsophagien présentée à la Société Médicale des Hôpitaux en 1902, rapporte également une observation de sténose æsophagienne où une ascite abondante vint se surajouter au tableau clinique. A l’autopsie on trouva un péritoine infiltré de nodosités cancéreuses et une plaque indurée assez épaisse sur le côlon transverse. \

Dans une observation de Gain, rapportée par Oury dans le Journal de “Médecine et de. Chirurgie pratiques (10 novembre 1927) ce n’est plus l’ascite mais une douleur continue dans la fosse -iliaque droite qui attire l’attention sur l'extension à l’intestin des phénomènes linitiques.