I. — Aspect macroscopique

A l’autopsie deux ordres de lésions attirent l’attention. D’une part des lésions viscérales siégeant au niveau de l'estomac et de l'intestin, d’autre part des lésions de péritonite chronique diffuse.

1° Lésions de l’estfomac.

Nous serons bref sur leur description aujourd’hui classique. L’estomac est petit, rétracté, dur et cartila-. gineux au toucher, ne s’affaisse pas sur la table, ne modifie pas sa forme par la pression, comparable d’une balle en caoutchouc. Sa cavité est notablement réduite. Les parois résistantes, épaisses de 10 à 20 mm. crient sous le couteau. A la coupe on reconnait facilement les diverses tuniques et l’on constate que l’épaississement porte avant tout sur la sous-muqueuse et sur la sousséreuse. Fait capital la muqueuse est saine d'aspect. Elle ne présente pas d’ulcération. Dans quelques cas rares seulement, on aperçoit de petites pertes de substances

très superficielles. La muqueuse a perdu sa mobilité, elle est lisse ou mamelonnée et comme capitonnée.

Ces lésions peuvent être étendues à tout l'estomac, ou parfois localisées en un point, au niveau du pylore le plus souvent. On peut retrouver le même aspect macroscopique au nivéau de la partie inférieure de l’æsophage.

Ces lésions gastriques s’accompagnent d’une périgas-

gastrite bien connue depuis les travaux de Hanot et

Gombaut. C’est la rétro-péritonite calleuse.

2° Lésions infesfinales. \

Leur description a été définitivement fixée par les.iravaux fondamentaux de Bensaude.Les métastases Intestinales sont en nombre variable. Parfois il n’en existe qu’une, plus souvent elles sont multiples. Elles se présentent sous deux aspects.

Parfois, mais rarement, elles affectent la forme nodulaire. On trouve alors sur le bord mésentérique, plus exceptionnellement surle bord libre de l'intestin de petits nodules plus perceptibles au toucher qu’à la vue, de dimensions variant du volume d’une lentille au volume d’une amande. Dans certains cas ces nodules sont comparables à des taches de cire accolées par leur surface saillante à la paroi. Ils s’enfoncent dans|son épais-

seur mais ne font passaillie dans la lumière intestinale.

qui n’est pas rétrécie. La muqueuse présente un aspect tout à fait normal, sans ulcération.

‘Au niveau de ces métastases il se fait une plicature

intestinale ’et c’est au centre de quelques replis peuipro--

fonds qu’on trouve les noyaux enchassés dans l’intes-.

tin, Notre troisième observation, observation d'Hayemet Bensaude, appartient à cette forme nodulaire.

Plus souvent, les métastases revêtent la forme sténosante.-Ce n’est d’ailleurs qu’un stade plus avancé de la:

‘forme précédente. Les parois intestinales sont plus lar-

gement envahies. Il existe de véritables rétrécissements cancéreux de l'intestin. Les métastases siègenñt de pré férence à la partie terminale du grêle, au niveau du cæcum et de la valvule de Bauhin, dans la partie moyéqne du côlon transverse, la partie terminale de PS iliaqe et la partie moyenne du rectum.

L'étendue des rétrécissements est variable, parfois 4 à 2 cm., parfois beaucoup plus comme dans le cas de Curtis que nous rapportons plus loin et où les 35 derniers centimètres précédant la valvule iléocæcale étaient rigides’ et rétrécis, le côlon ascendant et le côlon trans-

verse bosselés, rigides et donnant l'impression d’un

tube en carton.

Le siège du rétrécissement est reconnaissable extérieurement par l'aspect cicatriciel de la séreuse à son niveau ou encore par la rétro-dilatation de l’anse intestinale qui le précède. Mais il est des cas où le palper seul révèle le rétrécissement dont la forme et l’extension varient selon les cas.

Tantôt la paroi intestinale est envahie dans toute son étendue. Le rétrécissement est annulaire et à la coupea la, forme d’une bague-cachet dont le chaton correspondrait :

au mésentère; Tantôt la paroi intestinale est envahie

seulement dans sa moitié mésentérique. Souvent cependant la coupe est irrégulière parce que la paroi est plus épaisse en certains points et forme des saillies qui soulèvent la muqueuse sans l’ulcérer.

Parfois dans un même cas on rencontre réunies les deux formes nodulaires et sténosantes et l’on a alors sous les yeux la démonstration que la forme sténosante n’est qu'un mode plus évolué de la forme nodulaire. Quelle que soit la forme, par ailleurs, la muqueuse intestinale est toujours saine et ce n’est qu’exceptionnellement que l’on rencontre de petites ulcérations superficielles. Le plus souvent la muqueuse présente le même

: se aspect qu’au niveau de l’estomac : peu mobile, plissée,.

mamelonnée et comme capitonnée.

L'observation de Curtis contient une description particulièrement détaillée de ces lésions viscérales. On y trouve réunies en particulier les deux formes sténosante et nodulaire. .

Obs. 20. — Etude sur un cas de linité plastique gastro-intestinale ou péritonite nodulaire sclérogène sténosante (Curris, Archives de méd. expér. et d'anat. patholog., 1908).

Homme 47 ans, ayant dans ses antécédents une typhoïde à 10 ans, une attaque de rhumatisme Pendant son service militaire.

Entre le 27 janvier 1907 à l'hôpital pour des vomissements, de la diarrhée et un état général d'épuisement. Il est im possible de fixer le début de la maladie. Tout ce qu’on peut

affirmer, c'est que les vomissements ont débuté il y a six mois. Actuellement le malade vomit tous ses aliments et :

souffre d’une diarrhée profuse 12 à 15 selles par 24 heures.

On constate, à l'examen du malade, un peu de sensibilité de l'abdomen avec légère résistance. L’estomac est légèrement dilaté. Pas de ganglions sus-claviculaires ni axillaires.

Au palper on sent dans la région de l'hypocondre droit une tumeur dure, allongée, du volume d'un petit œuf. Il existe une légère circulation collatérale sous-ombilicale. Au niveau de l'ombilic et un peu au-dessus à peu près au niveau de la tumeur perçue dans la profondeur, la peau paraît adhérente aux plans profonds et offre l'aspect de la peau d'orange. Ascite légère. Rien au cœur ni aux poumons. L'état du malade s'aggrave malgré le traitement. L'ascite augmente, la diarrhée et les vomissements persistent et la mort survient dans un état cachectique profond. À noter qu'il n’y a eu à aucun moment ni hématémèse ni melæna.

Autopsie : Homme 47 ans. Cadavre très émacié, pas de trace d'ictère, légère circulation collatérale sur la partie droite de l'abdomen Abdomen distendu par une ascite moyenne. Thorax. Pas trace d'épanchement. Les deux poumons sont libres, lisses, d'aspect presque normal, assez fortement anthracosiques et emphysémateux sur leur partie antérieure. À la coupe, congestion et æœdème des deux bases. Aucun vestige tuberculeux ni de cicatrices aux .sommets. Aucune lésion en foyer. Les poumons sont souples sur

oute leur étendue.

Cœur : petit, 170 gr. Ventricule gauche longueur 7 cm. Parois à la base 1,5-2 cm. Coronaires un peu indurées et flexueuses. Le muscle est dur, rouge foncé, sans plaques de scléroses visibles. À la pointe une plaque laiteuse péricardique. Tous les orifices sont normaux, les valvules souples. Pas d’athérome de l'aorte. Pas de liquide dans le péricarde.

Abdomen : Dès l'ouverture s'échappe un liquide clair avec quelques flocons de fibrine, pas de fausses membranes. Il y a environ 3 à 4 litres de liquide. Aussitôt que celui-ci s’est écoulé on constate que l'intestin est couvert sur toute

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sa surface de larges placards blancs légèrement saillants, de forme irrégulière à bords découpés en carte dé géographie. Ces placards deviennent de plus en plus nombreux vers la partie inférieure de l'iléon et s'y confondent en un revêtement blanc, lisse presque continu sur la face libre du tube digestif. Toutes ces plaqués sont comprises dans l'épaisseur même du péritoine. On ne peut ni les gratter, ni les détacher au couteau. Elles sont bien logées dans l’épaisseur même de la séreuse.

Un examen plus minutieux permet de suivre le mode d'apparition de cés néo-productions. Sur lé jéjunum, elles apparaissent sous forme dé petits points arrondis de la grosseur d’une tête d’épingle ou d’une petite lentille. Elles sont plates dès le début et couvrent l'intestin d’un véritable semis. En descendant le long du tube digestif, on voit peu à peu ces taches blanches, semblables à des taches de bougie, ou à des gouttelettes de paraffine, se réunir, s’agglomérér et finir par constituer dés îlots puis des placards plus larges tels que ceux qui révèlent l’rléon. On constate également que des épaïssissements blanchâätres accompagnent la plupart des vaisseaux et remontent sous forme de traînées jusqu’au bord mésentérique où elles se fusionnent.en un liseré continu formant bordure sur une largeur dé 1 centimètre tout le long de l'intestin. Cette marge d’épaississement d'un Blanc mat est surtout apparente sur la partie inférieure du jéjunum et supérieure de l’iléon, là où les nodules péritonéaux rares ou absents ne masquent pas la séreuse. Le mé. sentère entier est raccourci et épais le long de son bord intestinal.

Le grand épiploon est roulé et rétracté contre l’estomae, le colon transverse très rapproché de ce viscère sans véritable adhérence. Le hiatus de Winslow est fermé. 11 faut noter aussi que le péritoine pariétal n’est pas indemne. Dans toute la région sus-ombilicale il paraît blanc laiteux, comme marbré de ces mêmes petites taches que l’on trouve sur l’intes-

— iii — $ Î tin. Il existe du côté droit principalement un placard plus épais résultant de la confluence d'un grand nombre de taches. :

Au niveau de l'ombilie et dans le ligament suspenseur, des vésicules légèrement dilatées.

A l’ouverture de l'intestin, on ne constate rien d'anormal sur la partie supérieure du jéjunum. La muqueuse offre des valvules conniventes un peu atrophiées. Les parois toutefois sont souples, encore minces, il n'existe aucune trace d’ulcérations récentes ni de cicatrices anciennes Cet état d'inté-

. grité persiste sur tout le jéjunum, bien que cependant des

nodules de la face péritonéale se multiplient à mesure qu'on descend le long du tube digestif.

Sur l’iléon les parois deviennent plus épaisses surtout au niveau de l'insertion péritonéale, la muqueuse toutefois ne présente aucune altération superficielle.

Dans son ensemble l'intestin devient un peu rigide par suite du développement des épaississements péritonéaux. Assez brusquement, à 4 mètre environ de la valvule iléocæcale,.on rencontre une véritable structure de l'intestin. En ce point on passe à pelue le petit doigt dans le canal intestinal. ÿ

Le rétrécissement est produit par un épaississement du péritoine et de toutes les couches de la paroi en forme de bague. À ce niveau les tissus sont durs, crient sous le cou-: teau el montrent nettement la superposition des diverses tuniques de l'intestin. La musculaire, surtout dansla couche circulaire apparaît nettement la coloration brune avec un aspect vitreux. Elle est divisée en colonnes perpendiculairement à la paroi par des traînées blanchâtres allant de la sous-muqueuse au péritoine. Ces 2 couches sont également épaisses. L'ensemble de la paroi atteint environ 5 mm.

La muqueuse dans le trajet même du rétrécissement est parfaitement conservée. Elle ne porte aucune trace d'ulcération ni decicatrice, seulement ses plis transversaux se tas-

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sent et au lieu de s'étaler régulièrement, elle prend un àspect mamelonné et comme capitonné. Immédiatement audessous de la structure. l'intestin se dilate, il mesure, ouvert et revenu sur lui-même sans distension préalable 8 à 9 cm. Les segments supérieurs au-dessus du rétrécissement ne dépassent pas 4 1/2 à 5 cm. de large. L’intestin est donc en totalité rétréci, et dilaté immédiatement au-dessous du premier rétrécissement. Cétte dilatation s'explique par la présence d’un second et d’un troisième point sténosé. En effet, à 30 cm. de la première structure on en trouve une seconde plus étroite que la première. Elle présente d’ailleurs exactement les mêmes caractères, ce qui nous dispense de la décrire. Ici les parois atteignent 5 à 6 mm. Du côté péritonéal grand placard épaissi de teinte ardoisée, muqueuse mamelonnée au niveau de la structure, pas de trace d'ulcération ou de cicatrices.

Au-delà de ce point l'intestin se distend à nouveau, et -12 cm plus bas un troisième rétrécissement très serré se présente. Plaque péritonéale en bague enserrant le tube digestif. Parois 5 à 6 mm., même état de la muqueuse que précédemment. Mêmes détails sur la coupe transversale des parois montrant l’hypertrophie fibro-musculaire. Couche circulaire très apparente de coloration brune.

A partir d'ici, l'intestin jusqu'à la valvule iléo-cæcale, sur une étendue de 35 cm.se montre brusquement rétréci et de calibre régulier. Incisé et étalé sans traction, il ne dépasse pas 4 cm. 1/2 de large. Il serait d’ailleurs impossible de l'étaler davantage, car il est rigide, et ne se rétracte pour ainsi dire pas à l'ouverture. La muqueuse reste toujours d'apparence saine. Il est à noter que ses valvules conniventes s'étendent jusqu'au voisinage de la valvule iléo-cæcale. L'iléon n'est pas lisse comme à l'ordinaire mais présente des plis encore apparents sur toute sa longueur. Dans. le segment tout inférieur la muqueuse à côté des plis transversaux oftre des bosselures irrégulières comme au niveau

des rétré cissements. Les parois restent toujours épaisses de 2 à 3 mm. et montrent nettement sur la coupe l'aspect brun de couche musculaire hypertrophié.

Gros intestin : Le gros intestin est épaissi sur presque toute son étendue. Principalement sur le côlon ascendant et transverse et sur le rectum. L’S iliaque est beaucoup moins atteint. Les parois du côlon ascendant ont 4 à 5 mm. d’épaisseur et laissent nettement voir leur couche musculaire. Tout Je côlon ascendant et transverse est comme bosselé, rigide et donne l'impression d'un tube de carton. La face péritonéale est revêtue d’une couche de plaques blanchâtres lactescentes qui par plans prennent l'aspect d’une coulée d’un liquide albumineux coagulé dans l'épaisseur du péritoine.

A l'angle du côlon ascendant et transverse, rétrécissement brusque avec épaississement blanc laiteux du péritoine. Ce rétrécissement est absolument identique à ceux de l'intestin grêle. Même hypertrophie musculaire, même consistance fibreuse.

La muqueuse est d'apparence saine. Pas de traces d'ulcération. Elle offre cepeñdant l'aspect bosselé et mamelonné déjà signalé au niveau de l'intestin grêle. Cet état de la muqueuse est d’ailleurs très marqué sur toute l'étendue du gros intestin et principalement sur le rectum.

Partout on a l'impression que la muqueuse est comme bridée et rétractée par des points d'adhérence profonde, aspect qu’on ne peut mieux traduire que par le mot (capitonné ».

Le rectum est particulièrement épais et rigide, ilse tient presque debout et offre la consistance du carton. Parois de 5 à 6 œm. Aucune lésion ulcéreuse ni cicatricielle. Muqueuse sur toute l'étendue bosselée et d'aspect capitonné.

Estomac. — L'estomac est très petit et mesure sur une transversale du pylore à la grande courbure, 14 cm. au maximum. Un peu au delà du cardia, il ne dépasse pas en hauteur 7 em. puis rapidement se réduit à un conduit cy-

MAYRARGUE 8

lindrique de # em. dans la moitié pylorique et de 3 centimètres au niveau du pylore.

Ce sont là les dimensions extérieures prises du bord adhérent du petit epiploon au bord du grand epiploon. A l’ouverture la cavité paraît encore plus réduite. Au niveau de la grande courbure elle ne dépasse pas 5 cm. de haut, au milieu de l'organe 2 cm. dans la région pylorique 1 em. L'orifice pylorique se réduit à un canal étroit qui ne dépasse pas 5 mm. de diamètre. Toute la surface externe de l'estomac est dure, blanc laiteux, rappelant la coloration des vieilles plaques de péricardite. Cette coloration blanche -est surtout marquée au niveau de l'insertion du petit epiploon dont la ligne d'insertion est considérablement épaissie. De toute cette région de la petite courbure‘un large liseré blanc s'étend sur les 2 faces et se termine par des bords frdngés d'où émergent des tractus qui longent et accompagnent les vaisseaux jusqu'au milieu des faces de l'organe. Ces faces elles-mêmes sont couvertes d’une série de taches blanches, petites, régulières, de 1 mm. à 2 mm. de diamètre, souvent ovales et allongées dans le sens du- grand axe de l'estomac. Elles confluent à nouveau en un ourlet continu au niveau de l'insertion du grand épiploon. La coupe parois de l’estomac est tout à fait frappante. On y voit sur toute la longueur de l'organe la couche musculaire et surtout la circulaire énormément hypertrophiée. La musculaire se montre en coupe nettement arrondie en faisceaux assez réguliers, en colonnettes par une série de fins tractus allant de la sous-muqueuse à la séreuse.

Toute la surface de la muqueuse est blanche, d'aspect lisse, à peine veloutée, du côté de la grande courbure. Aucune pétéchie ni érosion superficielle, Ce qui frappe avant tout c’est que la muqueuse ne se plisse pas comme à l’état normal. Il y a bien encore des plis mais ce sont de gros plis rigides vers le milieu de l'organe, ce sont au contraire des dépressions irrégulières {vers la partie droite de la grande

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. Courbure et dans toute la moité pylorique. On ne saurait mieux dépeindre cet état de la muqueuse qu'en la comparant à la surface d'une étofte très icrégulièrement capitonnée. Nous insisterons sur l'absence certaine de toute trace d’ulcération ou de cicatrice. Il n'existe au voisinage de l'estomac et du pylore aucun ganglion hypertrophié.

Foie, petit 300 gr. périhépatite-évidente mais pas sufisante pour masquer complètement la couleur brune de l'organe. À la coupe aspect muscade irrégulier, et par place travées blanches triangulaires ou ovales, répondent à des zones de sclérose située autour des vaisseaux portes d’un certain volume.

Voies biliaires perméables. Petit épiploon raccourci et épaissi dans son ensemble de sorte que le bord de l'estomac est comme accolé à la face inférieure du foie.

Péritoine : nous renvoyons à ce qui a.été dit à propos des divers organes pour les détails. Nous insisterons seulement sur les faits suivants : il n’y a dans la grande séreuse péritonéale aucune trace d'inflammation exsudative ou adhésive. Pas une fausse membrane, pas une soudure ni même un accolement d’anses intestinales. Aucun aspect dépoli ou granuleux. L'intestin se déroule ‘régulièrement sans une adhérence anormale. Il n'existe même pas de retropéritonite calleuse à proprement parler. L'arrière cavité des épiploons est close, effacée mais les parois stomacales n'adhèrent en arrière à aucun tissu de néoformation et s’isolent immédiatement après section des points d'attache Tout ce qu'il y a c’est de l’épaissisement, du raccourcissement de tous les mesos, avec un aspect laiteux. blanc, lisse et vu de toute la séreuse.

Un liseré blanc épaissi suit le bord mésentérique de l'intestin et ne cesse d’être apparent que sur la partie inférieure de l’iléon où les plaques se fusionnent. D'innombrables petits nodules blancs laiteux couvrent l'intestin et confluent en placards de plus en plus étendus à mesure

qu'on se rapproche de la valvule ileo-cæcale. Ces nodules sont plats, lenticulaires, lisses, larges les placards rappellent absolument de vieilles plaques laiteuses du péricarde. Le péritoine pariétal est particulièrement épaissi dans la région sus-ombilicale droite. Il n'y a aucune adhérence de l'intestin avec la paroi abdominale. | Les autres organes ne présentent aucun intérêt spécial.

3° Lésions du périfoine

Elles sont constantes et se présentent avec deux aspects différents suivant que l’on considère le péritoine des parties sus et sous-ombilicale de l'abdomen.

Très souvent tout le péritoine sus-ombilicale est trahsformé en une masse blanchâtre, soudant en un seul bloc l’estomac, le pancréas, le grand épiploon, et même le foie et la vésicule biliaire. Cette masse est dure, résistante et le couteau a peine à séparer de ce bloc les différents organes. Il semble que toute la région gastrique ait été injectée d’une substance coagulable et durcie donnant l’aspect de la paraffine. C'est la rétropéritonite calleuse dont la description magistrale a été donnée par Hanot et Gombault.

Dans certains cas toutefois cette rétro-péritonite peut manquer ou tout au moins être à peine ébauchée. Il en est ainsi dans le cas du Curtis dont nous venons de reproduire l'observation.

Le péritoine de la région sous-ombilicale présente presque constamment un aspect blanc laiteux, nacré et comme glacé. Les mesos sont raccourcis, rétractés, ont un aspect fibreux et lamellaire. Ils sont couverts

de nodules blanchâtres indurés, de plus en plus étendus. Par place même ils s’épaississaient en constituant des placards d’aspect scléro-cicatriciel, point de départ d’adhérences et de brides. De telles brides peuvent agglomérer l'intestin grêle autour de son attache mésentérique en paquet serré, indéroulable et qui figure une véritable rose-pompon (Cain et Tran-Nhu- Lan).

Parfois sur le bord mésentérique de l'intestin on rencontre un liseré blanc dur, épais, véritable bourrelet continu qui peut courir tout le long de l’attache mésentérique de l'intestin depuis le duodénum jusqu’au rectum. À la coupe le bourrelet est triangulaire à sommet mésentérique, à base intestinale, débordant un peu de chaque côté de l’attache mésentérique. « L'aspect des lésions rappelle celui d’un pneumatique avec sa jante intimement accolée à lui comme l’est la bande néoplasique à l’attache intestinale» (Carnot

et Baufïle).

Le cas de « cancer en jante » rapporté par Lehmann dans sa thèse nous paraît être un cas typique de linite gastro-intestinale. Nous en reproduisons ci-dessous l'observation intéressante tant au point de vue clinique qu’au point de vue anatomo-pathologique. Nous reproduisons également le cas rapporté par Carnot et Bauffle. IL s’agit dans ce dernier cas, non pas d’une linite gastro-intestinale mais d’une linite vésiculo-intestinale ; la linite intestinale y est associée à une linite de la vésicule biliaire. Mais lesilésions intestinales sont identiques. |

Obs. 21. — LenMann (Thèse Paris, 1913)-

Marie Mor.…., âgée de 78 ans, femme de ménage, meurt le 9 novembre 1912, de cachexie cancéreuse et hépatique.

L'étude des antécédents ne décèle rien de spécial, sauf toutefois l'existence d’un catarrhe chronique réapparaissant chaque hiver depuis de longues années.

Le début des accidents remonte à cinq ans. Sans Cause ap

parente, l'abdomen grossit. Il n'existe ni troubles gastriques, ni constipation, ni diarrhée. L'état reste stationnaire jusqu'en mai 1912. La malade perd l'appétit ; elle souffre de douleurs vives au creux épigastrique, douleurs intermittentes dont on ne peut faire préciser le moment d'apparition. En même temps, le ventre devient sensible ; la malade supporte difficilement le contact de ses vêtements. lies selles sont maintenant étroites, effilées, aussi minces que le petit doigt. Constipation. Pollakiurie et polyurie. . Les troubles s’exagèrent progressivement. En septembre 1912, les vomissements apparaissent et se manifestent immédiatement après l'ingestion des aliments. OEdème des jambes.

En octobre 1912, à l'examen, on trouve la malade dans un état effrayant de maïgreur. L'alimentation est difficile à cause de l’anorexie : mais la patiente ne vomit plus et ne souffre guère. La constipation est modérée ; les selles sont moins étroites. L'ascite, qui est considérable, gène l’examen du foie et de la rate ; ces organes ne paraissent pas être augmentés de volume. Dans la région xyphoïdienne, on voit se dessiner la contraction en masse de l'estomac.

La malade tousse et crache un peu. L’auscultation du poumon décèle des signes de sclérose pulmonaire et quelques râles de bronchite.

Pas d'albumine dans les urines.

Il n'existe pas d’ictère ni de pigmentation anormale de Ja peau,

Ea malade, qui ne s’alimente pas, s’affaiblit progressive ment. Quelques jours avant la mort, un œdème considérable mou et indolore, envahit les membres inférieurs. La circulation collatérale devient considérable : les veines forment de gros cordons tendus au-dessus et surtout au dessous de l'ombilic et elles se jettent dans les veines iliaques en soulevant le pli de l’aine. La mort survient dans le coma. |

Autopsie. — Ascite citrine. Foie petit, dur, granuleux, roux, présentant tous les caractères de cirrhose de Laënnec. L'atrophie du foie est telle que le lobe carré a presque entièrement disparu et qu'une petite languette de parenchyme hépatique est reliée au foie par un pédicule fibreux, large et mince.

La rate est de volume moyen (elle n’a pas été pesée), elle est dure et résiste au couteau.

Les poumons sont parcourus par des travées scléreuses.

L'estomac n'est pas dilaté. Au pylore siège un cancer typique envahissant la région antrale, d'une part, le duodénum, d’autre part ; mais le néoplasme n'oblitère pas complètement l'orifice pylorique. Les ganglions des chaînes pylorique et gastro-épiploïque sont très gros et, à la te blancs et juteux.

L'intestin est assez étroit et présente un aspect tout à fait particulier. Tout le long de l’attache péritonéale, depuis le duodénum jusqu’au rectum, un petit triangle induré coifte l'intestin. Il apparaît bosselé, irrégulier, rougeûtre et couvert de petites varicosités vasculaires. La masse néoplasique est, en effet, formée par la coalescence de petits no° dules, tantôt presques isolés, tantôt réunis en grappes ; cette dernière disposition est la plus fréquente. En remontant vers la racine du mésentère la limite est frangée, car ces nodules cancéreux se font rares et plus petits.

Les généralisations cancéreuses s'étendent d'une extré- ‘ mité à l’autre de l'intestin presque sans interruption. La

bande néoplasique, par suite de son bossèlement, déborde un peu de chaque côté de l'attache mésentérique ; l'aspect

des lésions rappelle assez celui d'un « pneumatique avec sa:

jante ». Le terme imagé de MM. Carnot et Bauffle est tout à fait exact. Ÿ

A la coupe, l'intestin ne parait pas cancéreux : mais la « jante » a l'aspect caractéristique d'un tissu néoplasique.

Les ganglions intestinaux ont un volume variant entre

celui d' une noisette et celui d’une noix et ils sont-transfor-

més en une masse carcinomateuse. Parfois une trainée de petits nodules remonte le long des pédicules vasculaires

mésentériques.

Le grand épiploon est intact et le rectum est beaucoup moins lésé que l'intestin grêle.

Examen histologique. — Le cancer lui-même ne présente rien de spécial. Il s'agit d’un épithélioma glandulaire duodéno-pylorique ; les métastases intestinales et ganglionnaires sont de mêine type ; mais une coupe de l'intestin

montre des détails très particuliers. La muqueuse intestinale, bien qu'intacte à première vue,

apparaît sous le microscope envahie par des cellules néoplasiques disséminées. Des traînées et des grains néoplasiques relient le cancer de la muqueuse intestinale aux noyaux de l’attache mésentérique ; les muscles paraissent intacts, mais les espaces conjonctifs sont infiltrés de cellules cancéreuses. |

La «jante » elle-même a une structure particulière ; un tissu fibreux parsemé çà et là de cellules cancéreuses et contenant d'énormes masses néoplasiques qui donnent à l'œil les bosselures décrites plus haut : on a l'impression qu'il s'agit là de petits ganglions hypertrophiés et cancé-

risés.

Les vaisseaux mésentériques semblent intacts. Le foie contient un certain nombre de tout petits noyaux cancéreux. La sclérose périportale est très marquée : de

minces traînées fibreuses, colorées en rose par le van Giéson, dessinent la sclérose péri-irabéculaire ; autour des. veines sus-hépatiques, le tissu fibreux est peu abondant. Le pédicule plat que nous avons signalé contient, au milieu d’un tissu de sclérose dense ou lâche, des vaisseaux et de gros Canaux biliaires qui relient au foie la petite languette de parenchyme hépatique, à peu près aussi lésée que la masse principale.

‘Le rein présente les lésions typiques de la néphrite interstitielle. à

En résumé : cirrhose du foie et néphrite interstitielle ; cancer de l'estomac et cancer secondaire de toute l’attache mésentérique intestinal.

Obs. 22. — Cannor et BaurrLe (Société Médicale des Hôpitaux). |

Il s’agit d’une femme de 76 ans, entrée dans notre service quelques jours seulement avant sa mort et dans un état de. cachexie profonde. Elle se plaignait de douleurs abdominales difluses siégeant plus spécialement au creux épigastrique, survenant par crises, avec nausées éructations et vomissements (syndrome solaire). Elle aurait, d'autre part, un syndrome d’occlusion intestinale chronique caractérisé par une «constipation extrême entrecoupée de quelques débâcles diarrhéiques. Elle était arrivée à un état d’émaciation et d'anémie extrêmes, mais sans avoir jamais présenté d'ictère. | |

A l'examen, le ventre était ballonné, globuleux, avec ascite, mais sans Circulation collatérale ; on y sentait une série de masses dures, très fixes, inégalement réparties, s'échelonnant principalement en barre transversale. Le foie

était très volumineux, dur, immobile, présentant de mul-

tiples nodosités : deux surtout à la face antérieure, une au: niveau du point vésiculaire, l’autre au niveau de l'ombilie.

Le diagnostic de néoplasme ‘avec généralisations multiples au foie, à l'intestin, au péritoine, s’'imposait ; rien ne permettait, par contre, d'affirmer un point de départ vésiculaire. ,

A l'autopsie pratiquée le 21 mai 1941, l'ouverture de l'abdomen donne issue à une assez grande quantité de liquide. Le grand épiploon se présente immédiatement, renflé en

boudin à son extrémité libre. Les intestins sont refoulés

contre la colonne vertébrale par un mésentère rétréei, induré à son attache intestinale ; enfin, le foie très volumi: neux adhère aux organes voisins (duodénum, côlon transverse) présentant une tumeur volumineuse au niveau de la vésicule et une série de noyaux saillants en différents points. 5 \

La tumeur hépatique est précisée quant à sa topographie par une coupe antéro-postérieure de la masse. Le centre de la tumeur apparaît alors constitué par la vésicule dont la paroi supérieure très épaisse se confond avec la masse néoplasique du foie. La cavité de la vésicule apparaît irrégulière, présente des saillies et des cryptes néoplasiques qui constituent autant de logettes : cette cavité contient une centaine de calculs biliaires, de tailles différentes ; les uns libres et flottants à facettes juxtaposées, d’autres plus volumineux emboutonnés dans les cryptes de la vésicule cancéreuse. La situation même des calculs permet de leur attribuer un rôle important d’irritation dans le développement de la prolifération néoplasique (ainsi qu’il est d'ailleurs de règle dans le cancer vésiculaire).

Tout autour de la vésicule et sur une:étendue de plusieurs centimètres le parenchyme hépatique est transformé en un tissu blanchâtre, induré, qui rappelle l'infiltration néoplasique de la vésicule elle-même : il y a donc eu par contiguité, large extension cancéreuse périvésiculaire avec production d'une vaste tumeur hépatique centrée autour de la vésicule. Dans le reste du foie on retrouve de multiples

lésions des nodules néoplasiques blancs, tous de dimen-: sions variables, du tissu de sclérose réparti irrégulièrement par larges bandes découpant des îlots restants de parenchyme hépatique. K

L'extension du néoplasme au tubeinterstitiel présente des particularités fort curieuses. En décollant la tumeur de ses adhérences à l'intestin et en enlevant le paquet intestinal lui-même, on constate que les anses d’intestin sont rétractées vers leurs racines mésentériques ; de plus d’une extrémité à l’autre de l'intestin se sont produites presque sans interruption des généralisations cancéreuses siégeant au niveau même de son attache mésentérique.

En eflet, si l'on coupe transversalement l'intestin à différents niveaux, on constate que, tandis que la partie flottante de l'intestin reste libre, extensible et perméable sans sténose annulaire, son attache mésentérique, au contraire, est représentée par une large bande épaisse et indurée, rigide à la coupe, bombant vers la lumière qu'elle rétrécit en partie ; cependant il n'y a vers la muqueuse aucune solution de continuité et celle-ci est simplement refoulée, coiflant la . masse néoplasique mésentéro-pariétale.

De fait, on ne voit d'ulcération intestinale qu'au niveau du rectum, plusieurs nodules néoplasiques développés dans l’attache vasculaire ayant envahi la paroi, détruit la muqueuse et fait irruption dans la lumière rectale elle-même.

Partout ailleurs, sur l'intestin grêle et le gros intestin, les noyaux sont contigus, sans ulcération de la muqueuse sousjacente n’entourant la musculeuse que par places et constituant une bande néoplasique juxta-intestinale qui déborde de chaque côté l’attache mésentérique. L'aspect des lésions rappelle celui d'un pneumatique avec sa jante intimement accolée à lui comme l’est la bande néoplasique à l’attache intestinale. \ < Ha à

Sur les coupes de l’attache mésentéro-intestinale, on voit, aux différentes parties de l'intestin, l'induration néoplasique

A PSM

sous forme d'un renforcement triangulaire, épais, blanchâtre, induré, englobant les vaisseaux et les lymphatiques et cessant à quelques centimètres de l'intestin. Si on étale les anses intestinales avec leur mésentère ce renforcement mésentéro-intestinal constitue une zone indurée formée par la coalescence de petits nodules blanchâtres ronds ou poly-

cycliqués, parfois étalés en nappe et débordantsur l'intestin.

Puis au fur et à mesure que l'on s'éloigne de l'intestin les nodules deviennent plus rares, plus isolés, quelques-uns

-remontent cependant avec les vaisseaux vers l’attache mé-

sentérique, à ce niveau existe aussi une chaine de noyaux secondaires. Le mésentère est d’ailleurs rétracté et infiltré de graisse jaune, malgré l’état de cachexie extrême de la malade, particularité sur laquelle nous avons insisté ailleurs et qui se voit, somme toute assez souvent. Pareille disposition se trouve sur tout le mésentère.

: De son côté le grand épiploon est infiltré de même à son bord libre renflé en ün boudin blanchâtre, dur, de la grosseur d'une ahse intestinale, mais plein à la coupe, qui s'étend transversalement et adhère au mésocolon transverse rappelant la corde épiploïque de certaines péritonites

Dans le petit bassin, les organes sont entourés de toute part par une gangue épaisse et infiltrée et sont envahis plus ou moins profondément, du dehors en dedans, par le néoplasme ; nous avons vu que le rectum était même ulcéré par le développement d’un noyau cancéreux para-rectal.

Les autres organes n’ont que peu de particularités à noter ; il y a cependant du liquide hémorragique dans la plèvre avec quelques petits nodules secondaires sous-pleuraux.

L'examen histologique a porté sur la tumeur primitive de la vésicule, sur les métastases mésentéro-intestinales et épiploo-séminales.

A) Au niveau du cancer primitif de la vésicule : le néoplasme présente l'aspect habituel du cancer vésiculaire : infiltration de cellules épithéliales dans la profondeur des tissus

à travers la couche musculaire et jusqu’au péritoine ; au milieu d’une gangue conjonctive épaisse, se déposent les éléments épithéliaux, en alvéoles, en corbeilles ou en palis-' sade, suivant une série linéaire.

Les cellules épithéliales sont allongées, à noyau fortement coloré, formant transition avec l’épithélium biliaire normal ; d'autres éléments se rattachent progressivement aux précédents, volumineux, irréguliers, arrondis ou polygonaux, à noyaux très apparents et fortement colorés, souvent multiples, parfois emboîtés ou disposés en croissant. Leur protoplasme contient très souvent des vésicules régulières, rondes ou un peu ovales, réfringentes, ne prenant pas la couleur, présentant par contre un très fin réticulum coloré en rouge violacé par le Giemson avec de petits renflements nodulaires aux points de croisement, parfois apparaissant sous forme d'étoile à trois branches ou de vacuoles fortement colorées ; ces aspects donnent l’image exacte de ce que certains auteurs ont décrit comme des parasites du cancer ; pour nous, il est vraisemblable qu'il s'agit là de boules de mucus se rapportant à une évolution néoplasique particulière des cellules muqueuses de la vésicule.

B) Au niveau des métastases mésentéro-intestinales, on retrouve les mêmes éléments néoplasiques apparaissant au centre du triangle d'insertion sous formes de nodules assez volumineux et diffusant plus loin dans les tuniques intestinales d’une part, dans le mésentère d'autre part, entre les masses adipeuses persistantes, constituani des boyaux allon-

‘ gés qui semblent représenter le moulage de canaux vasculaires sanguins ou lymphatiques.

Les tuniques intestinales sont ainsi pénétrées à partir de leur périphérie : mais rarement on trouve les boyaux épithéliaux plus loin que les couches musculaires, sauf cependant au niveau du rectum où l'infiltration néoplasique atteint la muqueuse à partir du dehors et aboutit à son ulcération

On retrouve d’ailleurs les mêmes formes cellulaires que

dans le foyer primitif et notamment les grosses cellules mu-

queuses à inclusions pseudo-parasitaires.

Au niveau des métastases termino-épiploïques,on retrouve, de même un gros boyau continu de tissu néoplasique dont les modes de cohérence au centre d'infiltration à la périphérie rappellent ceux des foyers mésentéro-intestinaux.

Quant au péritoine pariétal il peut-être indemne..

D’autrefois il participe au processus linitique : cancer en cuirasse du péritoine de Delbet, cirrhose hypertrophique systématique du péritoine de Du Pasquier. — Cas de Curtis.

La description de la cirrhose MR systématique du péritoine est intéressante par ce fait qu’elle montre combien la linite gastro-intestinale à pu être faussement interprétéeavant les travaux fondamentaux de ces dernières années.

Obs. 23. — Cirrhose hypertrophique systématique du péritoine. (Du Pasquier. Archives générales de Médecine fe Résumée :

Epaississement du péritoine qui est blanc, nacré et très dur. Les anses intestinales sont agglutinées en une seule masse. — Le foie est entouré d’une coque fibreuse très résistante. — L’estomac, ratatiné, diminué de moitié, est pour ainsi dire cuirassé de péritoine dur et très épaissi qui l’entoure de toute part. — Une coupe perpendiculaire au côlon transverse qui dépasse un peu le volume du pouce d'un adulte montre une muqueuse intacte, une sous-muqueuse épaissie, les fibres musculaires hypertrophiées et autour une bague épaisse à tissu conjonctif fibreux. — Mêmes lésions d'un degré moindre sur l'intestin grêle. La couche externe

Fee

est formée de tissu conjonctif lamellaire dont les bandes sont disposées parallèlement les unes aux autres. Petits ilots de cellules rondes avec un noyau, infiltrant les mailles du tissu. Ce sont là des lésions nettement inflammatoires. Mèmes lésions sur l'estomac.

Les différentes observations que nous avons reproduites, plus que toute description sont particulièrement instructives pour l’étude des lésions intestinales et péri-

tonéales. L'observation de Cain et Tran-Nhu-Lan en

particulier met bien en évidence l'importance de la péritonite linitique avec ses mésos rétractés et raccourcis, ses brides, ses épaississements en formes de véritables coulées néoplasiques très caractéristiques. On y voit aussi l’appendice englobé dans un foyer de péritonite scléreuse et relié par des brides à un paquet d’anses intestinales agglutinées autour d’un nœud de fibro sclérose Cicatricielle. 5

2° Aspect microscopique

L'examen des coupes se rapportant à ce cas nous a permis d'étudier les deux éléments qui constituent les lésions fondamentales de la linite plastique : la sclérose avec son infiltration cellulaire. d’une part, les cellules néoplasiques d’autre part.

La sclérose est constituée par des fibres conjonctives du type adulte. Elle se présente sous forme d’un réseau de fibres collagènes disposées en trousseaux ou en fibrilles. On y rencontre peu de noyaux et de très rares fibroblastes.