MR

vice de M. Troisier qui diagnostique des crises de colique hépatique avec décoloration complète des matières stercorales. Notre collègue l'envoie dans mon service, une tuméfaction ayant apparu dans l'hypocondre droit.

L'examen de la malade pratiqué au moment de son entrée, le 4 février, donne les résultats suivants :

Femme bien constituée, un peu amaigrie ; température et pouls normaux. Peau sèche, mais sans la moindre trace d'ictère; il en est de même des muqueuses ; quant aux conjonctives, elles sont à peine teintées, si peu qu'on n'oserait affirmer l'origine ictérique de cette coloration qui peut passer pour parfaitement normale. Par contre, les matières intestinales sont absolument décolorées ; elles ne sont ni couleur mastie, ni grises comme nous avons l'habitude de les voir dans les obstructions des voies biliaires : elles sont blanches, blanches comme ‘du plâtre. L'examen des urines est négatif, ainsi qu'on peut en juger par l'analyse ci-jointe :

Volume. . 630 RPC man en nd Densité. 41020 - = ACIHeLUTIQUE »… je 0,40 lan litre. Réaction. acide. Phosphates #7 0,40 Couleur. jaune rougeâtre| Chlorures ....... 4,50

Albumine rentre. 0,40 par litre.

IUCOBES ST NE Néant.

ROSE Fe EE LD Néant.

Quant à l'examen du sang, fait par M. Mocquüin, voici ce qu'il donne :

(HOPUIESETOUSES M MEET... m0 9000 HICHESSENSIODUIAITEN Re sn". 2.110.382 Valeur globulaire............... “ rO56 CODES DIANCE er rene FM Perte 7,233 POUCES EME Fret e LS ID: 100:

Grands mononucléaires opaques...... 10 — Grands mononucléaires clairs........ 23 — POS IMOONTES RARE AE EL NO CNE 24 —

La palpation de l'abdomen révèle la présence, dans l’hypocondre droit, le long du bord externe du muscle grand droit, au

niveau de la vésicule biliaire, d’une tumeur du volume du poing, lisse, très régulière, à contour inférieur arrondi, mobile dans le sens traversal, obéissant aux mouvements du foie et de la respiration, et dont la matité se continue d’ailleurs sans ligne de démarcation avec la matité hépatique. Il n’y à pas -de doute que cette tumeur, qui descend jusqu’au niveau de l’ombilic et qui est peu douloureuse à la palpation, ne soit développée aux dépens de la vésicule biliaire, et, malgré l’ahsence d’ictère, nous n'hésitons pas, M. Troisier et moi, à porter le diagnostic de cholélithiase avec obturation des voies biliaires, probablement du eholédoque, et à conseiller l'opération.

Celle-ci est pratiquée le 6 février. Incision suivant le bord externe du grand droit. Je tombe sur une vésicule distendue, adhérente à l'épiploon et à l'estomac, que je ponctionne et dont j'extrais 300 à 400 grammes environ d’une bile brunâtre, épaisse. La vésicule ne contient pas le moindre caleul. Par contre, l'exploration du eholédoque révèle Ia présence, au niveau de la fête du pancréas, d’une masse calculeuse que je parviens à refouler dans la vésicule et à extraire avec une pince. Cette masse, qui à le volume d'un œuf de pigeon, se montre formée de deux calculs biliaires aecolés. Les calculs enlevés, une exploration complémentaire me montre autour du cholédoque, dans la tête du pancréas, l'existence d’une tumeur noueuse indurée assez large dont le diagnostic me laisse hésitant : je ne puis dire s’il s’agit là d’un noyau inflammatoire ou d'un noyau néoplasique. Je découvre d'ailleurs, en arrière du cholédoque, deux petits ganglions du volume d'un haricot. Quoi qu’il en soit, pour assurer d’une façon certaine l'écoulement ultérieur de la bile dans l’intestin, je pratique une cystogastrostomie suivant le procédé particulier que j'emploie pour la gastro-entérostomie, et que j'ai déjà décrit ici.

Drainage profond et fermeture du ventre à trois plans de sutures,.

Suites opératoires. — Dès le lendemain de l'opération, les selles sont talnrées ; en même temps, les téguments, les muqueuses et les conjonctives présentent une teinte ictérique légère, mais manifeste ; on constate la présence de pigments. biliaires dans l'urine :

Volume.. 165 RÉCENTES 1207 Densité... 1030 Acide urique .... 0,60 | Couleur jaune rougeàtre| Phosphates ..... 2,10 ( Pa? ns Réaction. alcaline. CHIDAUTES me TR ADULTE. rue 0,50 CHACOSRE SRE Are Néant.

Pigments biliaires..

Le second pour les signes d'ictère sont déjà moins manifestes. Le troisième jour ils ont disparu ; la coloration des matières et de l'urine est normale ; la peau a une teinte mate, mais elle n’est plus jaune, les conjonctives sont pâles.

L’ablation des fils est faite le septième jour. Depuis, la malade va parfaitement bien et elle n’a jamais présenté le moindre trouble de ses fonetions hépatiques et digestives. La bouche cholécysto-gastrique fonetionne donc parfaitement bien. Une dernière analyse d'urine, faite le 148 février dernier, douze jours après l'intervention, a donné les résultats suivants :

Volume... 1650 NID MR EAN AE 9,60

Densité.. 1012 Acide urique ...... 0,24 Réaction. neutre. Phosphates=.. 0,95 Couleur.. jaune. Chisfüres ...... . 4,50 AIDUMINE SLR URSS Traces.

GUICO SERRE AA AE Néant.

BHO 2.2: Néant:-

OBSERVATION XI Caicuis biliaires dans le cholédoque; absence d’ictère; cholédocotomie ; cholécystotomie.

(Mayo RoBson, in Diseases of the Gall-bladder and bile duets, 1904, cas 466.)

Mile H.., âgée de 57 ans, vue avec le docteur Garrad, Starbeck. La malade a souffert de douleurs épigastriques pendant cinq années ; les crises étaient très aiguës el accompagnées de vomissements. Pas d'hématémèse ni de jaunisse. Elle

avait perdu de l'embonpoint. Pas de dilatation de la vésicule biliaire, mais sensibilité considérable.

Opération. — % novembre 1902. Choléeystotomie. Plusieurs calculs sont enlevés de la vésicule biliaire. Un calcul fortement enclavé dans le cholédoque est enlevé par la cholédocotormie.

Ce cas est remarquable par l'absence de l'ictère, malgré l'existence d’un calcui dans le cholédeque.

Suites. — La malade se rétablit bien. En bonne santé, juin 1903.