Formes frustes

L'existence de ces formes frustes se trouve implicitement reconnue dans les classiques qui, malheureusement, ny attachent pas toujours l'importance qu'elles méritent. £ependant, certains auteurs se sont déjà efforcés de montrer que la présence de calculs dans le cholédoque et les accidents de rétention n'étaient pas fatalement enchaînés les uns aux autres. Pour Schwartz, « la lithiase du cholédoque peut être silencieuse. comme celle de la vésicule, ne donner lieu à aucun trouble, jusqu'à ce qu'une poussée d’angiocholite vienne dépister les calculs ignorés jusqu'alors » : lithiase du cholédoque et obstruction de ce canal ne sont done pas synonymes. M. Chauffard exprime une idée analogue en disant que « les accidents cliniques n'apparaissent, coliques expulsives mises à part, que lorsque le cholélithe est assez volumineux pour devenir obturant ». Mais c'est le grand mérite de MM. Villard et Perrin d’avoir précisé et développé ces notions en des formules exactes que nous croyons devoir rappeler, car elles nous paraissent plus que toute autre servir de guide et d'introduction à l'étude

- symptomatologique des formes frustes anictériques que nous étudions.

Ils s'élèvent contre la conception schématique des premiers observateurs qui ont décrit le tableau de l’obstruction calculeuse cholédocienne, avec son ictère foncé, permanent, survenu brusquement à l’occasion d’une colique hépatique plus ou moins violente. « Ce tableau simpliste, qui cadre bien avec la conception toute théorique d’un calcul évacué par la vésicule et enclavé dans le défiié étroit du cholédoque, est en réalité très loin de la clinique et expose, si on le considère comme exact, aux plus graves erreurs diagnostiques. En réalité, l’obstruction totale du cholédoque est seulement un accident de la lithiase cholédocienne, et même un accident rare, survenant alors que depuis longtemps, depuis plusieurs années, des calculs existent dans le canal biliaire. A côté de la lithiase de la vésicule, existe une lithiase du chalédoque et de l’hépatique, ces deux canaux étant, à ce point de vue, solidaires l’un de l’autre, et pouvant jouer, comme la vésicule, le rôle de réservoir, où des calculs séjournent, se développent et grossissent. Le plus souvent, les concrétions canaliculaires coïncident avec celles de la vésicule, mais elles peuvent aussi en être indépendantes, ainsi qu'un certain nombre de nos observations paraissent le démontrer. Il existe une véritable lithiase du cholédoque souvent latente, en tout cas très différente des descriptions anciennes qui la montraient toujours accompagnée d'ictère persistant; l'obstruction n’est qu'un des accidents de l'affection, au même titre que l’angiocholite ou que les crises douloureuses qui la compliquent ».

HG

Symptomatologie. — Dans les antécédents des malades dont les observations sont relatées plus haut, on retrouve, en général, un passé lithiasique souvent fort ancien: mais il ne peut s'accuser que par des troubles peu nets, et il demande fréquemment à être recherché avec soin. Comme le fait remarquer Cyr, « c'est surtout vers l'époque de l’âge critique ou après, qu'on observe les cas de ‘ce genre, ce qui en obseureit maintes fois la signification, paree qu'on pense alors à quantité d’autres troubles morbides. Ce n'est done que par un examen très attentif des symptômes concomitants, ainsi que par la connaissance des antécédents héréditaires ou acquis qu’on peut arriver à démêler la nature réelle de la maladie, et parfois, ce ne sera pas sans de sérieuses difficultés ».

Dans nos.-observations, nous n'avons que trois cas où les antécédents manquent.

. Dans 4 autres, on a noté un passé hépatique avec épisodes ictériques accompagnant des incidents douloureux. ES

D’autres fois, on a pu observer de véritables coliques hépatiques sans ictère, des accès fébriles.

Enfin, dans certaines formes moins caractéristiques, la lithiase n'a donné qu'un passé de douleurs et de troubles gastriques variés.

Il nous appartient maintenant d'analyser chacune des modalités de ce tableau clinique : douleur, fièvre, troubles dyspeptiques etc., de façon à en dégager les particularités susceptibles d'orienter notre examen dans la bonne voie. $

1° Douleur : Elle survient, d'ordinaire, de deux à trois heures après le repas. Elle siège, soit dans l’hypocondre