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ques quelquefois constatées (Obs. XVIIT). On songera à la possibilité de gastro et entéro-radiculites. Maïs cellesci (1), liées à l’altération des racines postérieures contenant les nerfs sensitifs de l'estomac et de l'intestin, provoquent des douleurs constrictives ou en ceinture, s'accompagnant d'irradiations spéciales dans le dos, les flancs, les lombes, les plis inguinaux, coexistent ou alternent avec des douleurs dans les membres ou des troubes paresthésiques divers, semblent plus souvent superficielles que viscérales. L'abolition d'un réflexe rotulien ou des réflexes achilléens, la notion de syphilis antérieure, la lymphocytose rachidienne, aident au diagnostic.

En l'absence de ces signes, et dans tous les cas, quelle que soit la variété de dyspepsie ou de gastralgie observée, il faudra toujours rechercher les moindres signes de la lithiase pour éviter de prendre, pour de simples gastropathes des calculeux à manifestations digestives. Nous avons suffisamment indiqué ces signes à l'étude symptomatologique pour qu'il soit nécessaire d'y revenir. Nous nous bornerons à répéter qu'ils sont basés sur la recherche, dans les antécédents, de coliques hépatiques antérieures, sur l'examen physique de l’état du foie et'de la vésicule, la constatation des points douloureux épigastrique, cholédocien, pancréatique, l'analyse des urines et des fèces, l'existence de température au de petits frissons irréguliers, par accès. Chacun de ces

(1) L. BoucauT: Les gastro et entéro-radiculites; Le Journal de Médecine de Lyon, 20 juin 1920, n° 11, p. 379. à

M. Lamy: Les gastro et entéro-radiculites chez les syphilitiques, Thèse, Lyon, 1920.

signes peut manquer, ou bien encore, un ou plusieurs d'entre eux peuvent se manifester à l'exclusion de tous les autres; mais c’est en les recherchant systématiquement que l’on aura très souvent la satisfaction de pouvoir expliquer par eux, et par la lithiase qu'ils révèlent, les troubles gastriques observés.

b) Diagnostic de la forme péritonéale, pseudo-étranglement intestinal. — Là encore, les antécédents douloureux lithiasiques, si on en trouve, seront d’un grand secours. À leur défaut, la palpation abdominale méthodique pourra déterminer une douleur maximum dans l’hyÿpochondre droit. De toutes façons, en présence de signes d'ocelusion intestinale, il faudra toujours se souvenir que des calculs arrêtés dans les voies biliaires sont suscentibles de provoquer, tantôt le spasme réflexe, tantôt la paralysie réflexe de l'intestin; d’où la nécessité, dans les cas d'interventions chirurgicales pour ileus, d'explorer non seulement l'intestin, mais encore le hile du fois, et se garder, suivant le conseil de Galliard « d’imiter le chirurgien qui, ayant laparotomisé la malade de Siredey, referma l’abdomen sans avoir mis le doigt sur le hile du foie : dans ce cas, la cholédocotomie pouvait seule sauver la patiente ».

c) Diagnostic de la forme fébrile pseudo-paludéenne. — Les accès fébriles intermittents pourront faire songer au paludisme, à l'infection urineuse, à l’endocardite infectieuse, à une suppuration rénale ou viscérale quelconque, affections que l’on éliminera par leurs signes propres.

Ces accès de fièvre intermittente cholédocienne seront quelquefois difficiles à différencier des accès palustres;

mais, outre qu'ils s’accompagnent d'une diminution de l'urée (Collet), leur résistance à la quinine, l'absence de splénomégalie et d’hématozoaires dans le sang lèveront tous les doutes.

Les angiocholites infectieuses se distinguent des an- -iocholites lithiasiques dont elles n’ont pas le long passé pathologique, par la notion de leurs rapports directs avec une infection récente, typhique, pneumonique £u même puerpérale.

d) Diagnostic des formes cardiaques et cardio-pulmonaires. — Enfin, il faudra ne pas oublier que chez iss vieillards, des troubles pulmonaires ou cardio-pulmonaires peuvent être sous la dépendance d’une lithiase méconnue.

Pour les troubles pulmonaires, l’unilatéralité ou la prédominance à droite des signes stéthoscopiques brusquement jugulés en trois, quatre jours, leur répétition par poussées successives, constitueront une présomption en faveur de leur origine réflexe. Quant aux accidents cardiaques très variés, depuis Ta syncope jusqu'à l’asystolie, leur caractère secondaire pourra être mis en évidence, si le cœur gauche est indemne, par l'existence d'un dédoublement du second bruit à prédominance pulmonaire, l’accentualion du deuxième ton pulmonaire (hypertension pulmonaire). On évitera de confondre une lithiase ayant un retentissement sur le cœur avec une Cardiopathie déterminant des troubles hépatiques secondaires. |

Dans tous ces cas de formes larvées chez les vieillards, cardiaques, cardio-pulmonaires, abdominales ou autres, les commémoralifs, les symptômes généraux tels que

l'asthénie intermittente, la fièvie ou les frissons par accès, les signes locaux douloureux provoqués par la palpation de l'abdomen donneront, à défaut de certitude, d'utiles indications qui pourront commander des épreuves complémentaires de laboratoire telles que nous les avons décrites.

Pourra-t-on songer à utiliser la radiographie pour la découverte de ces calculs sans symptômes caractéristiques? Il semble qu'on pourrait avoir là une ultime et précieuse ressource: malheureusement, le diagnostic radiographique des caleuls est rarement positif, à cause de leur substance fondamentale, la cholestérine, peraméable aux rayons X (Arcelin, Maingot).

En résumé, il convient de ne pas se dissimuler les très réelles difficultés que l’on rencontrera dans l'élaboration d'un diagnostie préeis, et malgré l'analyse minutieuse de tous les symptômes présents et passés, il faudra souvent se contenter de simples présomptions ; mais ce sera déjà avoir fait œuvre utile que d’en être arrivé là, car nous. pourrons prévenir à temps notre malade des complieations possibles, et au lieu d'encourager sa patience, lui proposer, dans le doute, et si son état le permet, une laparotomie exploratrice qui, soigneusement conduite, pourra être le premier temps d'une intervention plus efficace.