E. — PRONOSTIC ET TRAITEMENT
Le pronostie semble, de prime abord, plus favorable que dans les formes communes de la lithiase cholédocienne, car la rétention est en général incomplète, l’excrétion biliaire partiellement assurée, et, par suite, le malade est moins exposé aux accidents infectieux et toxiques dus à la stase et à la résorption biliaires. Et, ce fait, les formes que nous avons décrites ont pu être ionxztemps tolérées et méconnues. La tolérance de l’orgarisme pour les calculs cholédociens est portée à son maximum dans les formes lalentes, découvertes opératoires ou nécropsiques. Mais les formes frustes ou larvées, en raison des erreurs de diagnostic auxquelles elios conduisent, deviennent dangereuses si on les méconnait trop longtemps, ear elles aboutissent, à la longue, à des complications du même ordre que celles observées dans les formes communes avec ictère. On se souviendra, en particulier, que le calcul cholédocien amène une distension mécanique graduelle qui se complique, soit de sclérose, soit de suppuration. On n’oubliera pas non plus le dangér possible des pancréatites aiguës ou chroniques qui peuvent s'ajouter à celui de l’angiocholite suppurée et de la cirrhose biliaire. En dehors de ces complications, l'existence du malade peut être assombrie par les accès douloureux incessants, les troubles de l’état général liés aux perturbations de ses diverses fonctions. digestives en particulier; elle peut être enfin sérieuse-
ment compromise par l'insuffisance hépatique toujours à craindre. Les phénomènes infectieux prononcés et persistants, les signes habituels de l'insuffisance hépatique, les altérations de l'état général : amaigrissement considérable et rapide, œdème des membres inférieurs, l’hypotension, la tachycardie constatée en dehors et même pendant les périodes fébriles (Villard) représentent les éléments d’un pronostic grave.
Ce pronostic sévère se modifie si l’on intervient à temps par une thérapeutique rationnelle.
Si les douleurs ne sont pas intolérables, si l'état général est bon, les poussées fébriles éloignées les unes des autres, le traitement médical peut donner une amélioration suffisante. Des conditions inverses : fièvre continuelle, douleurs subintrantes, état général précaire, constituent. des indications opératoires. Il faut se garder, en tous cas, de s’obstiner trop longtemps dans des essais de cure médicale, car l'opération, toujours sérieuse, doit pouvoir s'effectuer sur un sujet résistant. La dilatation croissante des voies biliaires, jointe à l'infection progressive, exposent à des complications infectieuses post-opératoires. Cette considération justifie le conseil du professeur Villard, qui recommande de pratiquer l’intervention aussitôt que le diagnostic est porté. Dans le doute, ne pas hésiter à tenter une laparotomie exploratrice. La morphinomanie est aussi une raison pour ne pas temporiser ; après l'opération, le malade s’en déshabitue rapidement (Français).
L'insuffisance hépatique accusée, les signes de suppuration, de septico-pyohémie compromettent sérieusement les chances de succès. L'âge avancé des malades consti-
tue ‘un facteur d'aggravation du pronostic opératoire ; aussi, conviendra-t-il, chez les vieillards, d’user de modération et de n’agir chirurgicalement qu’à bon escient, en s’entourant de toutes les garanties nécessaires, £e laisser guider par l’état du malade, surveiller attentivement son foie, sa température, son pouls et ses uriaus, et s’abstenir en cas de déchéance hépatique nette.
