IV. — DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE.
Le diagnostic de la lithiase urétérale se basera principalement sur les caractères particuliers de la colique néphrétique décrits plus haut et sur les signes fournis par les différents moyens d'exploration de l’uretère. La palpation urétérale et rénale est souvent douloureuse ; on recherchera en particulier la douleur provoquée aux trois points urétéraux classiques (para-ombilical, moyen et paravésical). La contracture réflexe dans les muscles de la paroi qu'on observe assez rarement, est souvent dans l'anurie le signe révélateur de l’uretère obstrué (LEGUEU). Quelquefois on arrive à percevoir des calculs bas situés par le toucher vaginal ou rectal. La cystoscopie et la méatoscopie urétérale donnent souvent des renseignements utiles. Le diagnostic différentiel se pose avec différentes affections rénales : lithiase rénale, pyélo-néphrite ; pour éliminer la tuberculose rénale, on fera l'inoculation systématique au cobaye des urines suspectes.
L’appendicite, la cystite, les coliques hépatiques, les affections utéro-annexielles prêtent également à confusion.
Mais la certitude du diagnostic nous sera fournie par une méthode d'exploration admirable, que nous avons actuellement à notre disposition : c’est la radiographie.
Le diagnostic de la lithiase urétérale, soupçonné par
l'examen clinique, doit toujours être contrôlé et complété par la radiographie. C’est cette méthode qui a fait tant de progrès depuis une quinzaine d’années par suite de l'emploi de la pyélographie et de la radiographie combinée au cathétérisme avec des sondes opaques, qui donnera la certitude aux diagnostics cHniqReS souvent incertains.
Et là, un principe s’impose tout de suite: 17 faut dti grabphier systématiquement l'appareil urinaire en totalité, c'est à-dire que les clichés comprendront les images des 2 reins, des 2 uretères et de la vessie ; ce n’est qu’ainsi qu’on évitera des surprises désagréables dans certains cas d’anurie et de lithiase bilatérale.
Mais si grâce à de bonnes techniques on aboutit à des clichés très nets de concrétions opaques de l’uretère, ce dernier peut abriter exceptionnellement des pierres invisibles à la radiographie. En effet, ce n’est pas la densité, mais la constitution physico-chimique des calculs qui régit leur visibilité. Chaque corps possède une transparence définie aux rayons X qui dépend de son poids atomique ; les atomes lourds étant les plus absorbants sont aussi les plus opaques aux rayons X. On peut classer les substances qui composent les calculs urinaires par ordre d’opacité décroissante comme suit :
le phosphate tricalcique,
le carbonate de calcium,
le phosphate bicalcique,
l'oxalate de calcium,
le phosphate ammoniaco-magnésien,
l’urate de calcium,
l’urate acide de sodium,
l’urate acide de magnésium,
l’urate acide d’ammonium,
l'acide urique, et la cystine.
Ce sont donc les phosphates et les carbonates qui donnent les ombres les plus nettes, les calculs formés d'acide urique ou d'’urates étant pour ainsi dire invisibles; en pratique les calculs sont de composition mixte et ne se présentent que très rarement à l'état pur.
Mais si certains calculs peuvent ainsi échapper à l'examen radiologique, il y à inversement beaucoup de corps opaques qui peuvent donner l’image de faux calculs. Citons parmi ceux-ci: Les ganglions calcifiés, les phlébolithes, les entérolithes, les points d’ossifications, les scybales.
Comment peut-on éviter les erreurs d'interprétation, surtout si les ombres se trouvent sur le trajet même de l’uretère? Il n’y a qu’un moyen sûr, c’est la radiographie stéréoscopique avec des sondes opaques, combinée dans certains cas à la pyélographie. Le problème se pose de deux façons.
19 La sonde opaque, qu’on prendra de préférence graduée, arrive à dépasser le calcul ; dans ce cas, le moyen le plus simple consiste à prendre deux radiographies avec une incidence variable. Si sur les deux radiographies l’ombre suspecte est au contact de la sonde opaque, on conclura à l’existence d’un calcul urétéral. Si l'ombre se trouve à une distance supérieure à x cm. de la sonde, on tranchera le diagnostic par une injection à travers la sonde d’une substance opaque telle que le lipiodol, le collargol ou le bromure.de sodium ; c’est l’urétéropyélographie. Si l'ombre suspecte se trouve noyée dans l’image de l’uretère, on est en présence d’un calcul.
29 Si la sonde urétérale opaque n'arrive pas à franchir l'obstacle, et bute contre l’ombre suspecte, la radiographie
est caractéristique ; si on se trouve en présence d’un uretère très dilaté au-dessus d’un rétrécissement contenant un ou plusieurs calculs, on aura recours à l’urétéro-pyélographie qui, en couvrant les ombres, nous donnera la certitude du diagnostic. Si l'ombre se trouve en dehors, ce sera une ombre extra-urétérale.
L’urétéropyélographie nous rendra encore de précieux services en nous faisant connaître l’état de l’uretère et du bassinet au-dessus du calcul,
