INDICATIONS, TECHNIQUE ET RÉSULTATS DU CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL

Tout calcul arrêté dans l’uretère entraîne fatalement, si on n’y porte remède, la destruction du rein qui l’a formé. Par l’oblitération partielle ou totale qu’il réalise, il provoque plus ou moins rapidement la distension de tout l'appareil urinaire sus-jacent. Il en résulte finalement une hydroou pyonéphrose ou encore une atrophie rénale. Si le rein congénère est déficient pour une raison quelconque, c'est l’anurie calculeuse avec sa menace d’urémie. Aussi, étant donné le pronostic sérieux des calculs de l’uretère, « leur extraction s'impose plus systématiquement et plus hâtivement que celle des calculs rénaux » (JEANBRAU).

Mais avant de recourir à une intervention sanglante, une autre méthode simple et efficace s'impose: c'est le cathétérisme uréléral. D'une grande bénignité, n’immobilisant pas le malade au lit, il constitue le traitement de choix, qui doit toujours être tenté avant l'opération ; celle-ci doit être réservée aux cas où cette thérapeutique a échoué ou est contre-indiquée. Nous reconnaîtrons dès lors au cathétérisme urétéral des indications très larges. C’est ainsi qu’on l’appliquera :

1° dans tous les cas de coliques lithiasiques ayant résisté au traitement médical et hydro-minéral; les résultats les plus favorables s’observent lorsque le calcul est d’assez petit volume et siège dans la portion pelvienne ou paravésicale de l’uretère.

20 dans les cas où le calcul, plus volumineux, détermine des rétentions intermittentes d’urine souvent infectée, occasionnant ainsi des douleurs très vives par la distension intrapyélique consécutive.

3° dans tous les cas d’anurie, provoquée par un obstacle urétéral, n'ayant pas dépassé le stade de tolérance.

Il existe quelques contre-indications à ce traitement par le cathétérisme. Ce sont les cas où le calcul est reconnu par la radiographie trop volumineux pour être éliminé par l’uretère même dilaté. On pratiquera alors l’urétérotomie. On y aura recours de même lorsque le calcul, anciennement incrusté dans la paroi du conduit, aura résisté à toutes les tentatives de déblocage. Les cas d’anurie calculeuse avec symptômes urémiques, même légers, relèvent également de la chirurgie ; c’est la néphrotomie qui préviendra l’intoxication grave menaçante. L'existence de poussées fébriles, traduisant un état infectieux, doit ajourner l’emploi du cathétérisme ; on le pratiquera ultérieurement dans une période apyrétique plus favorable.

Si la pratique du cathétérisme urétéral est fort simple et d’une pratique tellement courante qu'il est inutile de la détailler, elle nécessite néanmoins des précautions qu’on ne doit jamais négliger de prendre. Nous insisterons en particulier sur la nécessité d'opérer dans des conditions rigoureusement aseptiques, pour éviter au malade des complications septiques redoutables. En conséquence, le cystos-

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cope et les sondes seront stérilisés avec le plus grand soin, l’uretère et la vessie bien lavés. Après avoir bien rempli la vessie, on introduit le cystoscope ; la sonde qui pénètre dans l’uretère sera poussée dans ce conduit avec douceur et prudence.

Le choix des sondes a une certaine importance ; on emploiera de préférence des sondes de petit diamètre, souples, mais suffisamment fermes pour ne pas plier. Les sondes 9-13 de la filière Charrière remplissent à notre avis ces conditions.

Dans la montée urétérale de la sonde, deux éventualités peuvent se produire :

A. — La sonde passe à côté du calcul.

B. — La sonde est arrêtée et bute sur le calcul.

A. — La sonde passe à côté du calcul et monte jusqu’au bassinet. On perçoit parfois un frottement au passage, qui permet de soupçonner la présence d’un calcul, mais c’est là un fait rare, Le plus souvent la sonde monte sans difficulté jusqu’au bassinet qui se trouve fréquemment en rétention. Dans ces cas, le cathétérisme urétéral trouve une de ses plus belles applications, en vidant la rétention intrapyélique et en supprimant de cette façon presque instantanément la douleur. Cinq fois (observations II, III, V, VII, VIII) nous avons réussi à monter jusqu’au bassinet distendu (20-30 ccmÿ en moyenne) qu’on a vidé et désinfecté au nitrate d'argent.

Le cathétérisme urétéral SA unique, peut suffire à provoquer l'expulsion d'un calcul, fait qui est démontré par de nombreuses observations publiées ; il agit dans ces cas par la mobilisation du calcul, en le déplaçant et en le redressant dans l’axe de l’uretère ; la sonde urétérale favorise en outre les contractions de ce conduit. Souvent on ajoute

en

au cathétérisme des injections lubrifiantes pour aider à la migration de la pierre et provoquer des contractions de l’uretère.

CASPER, MEYER, BUERGER, BRONGERSMA ont recommandé l'emploi de glycérine, de préférence chaude, stérilisée préalablement à l’autoclave. D’autres auteurs, comme KüTNER, KOLISCHER, BORROSS lui préfèrent l'huile stérile, ou huile de vaseline. Pour notre part nous avons employé l'huile goménolée, comme agent lubrifiant, et dans 5 cas l'expulsion du calcul a été presque immédiate, suivant de quelques heures un cathétérisme urétéral unique avec injection d'huile; la dose moyenne est de 10 cemi.

L'injection lubrifiante a un double but ; elle vise : « d’abord à faciliter la progression du calcul dans le conduit urétéral ; ensuite, en remplissant le bassinet, à provoquer des contractions de ce dernier, contractions qui chasseront l'huile et le calcul en même temps » (THÉVENOT).

Le spasme au niveau de l'obstacle peut être utilement combattu par l'injection d’un anesthésique (cocaïne ou novocaine). PAVONE s’est servi avec succès de cocaïne adrénalinée. CROWELL et THOMPSON injectent au niveau du calcul 2 ccm d’une solution de cocaïne à 2 p. 100, puis, après avoir poussé la sonde au delà du calcul, ils injectent 10 cemÿ d’huile d'olive stérilisée. Sur 33 cas rapportés par ces auteurs, ils n’ont eu que 2 échecs. Je citerai ici l’ingénieux procédé de VOELKER, destiné à décrocher les calculs de l’uretère. Il passe à travers les yeux d’une sonde urétérale plusieurs fils de soie, qui forment autour de la sonde une sorte de filet ; la sonde est poussée au delà du calcul, puis retirée ; les fils s’enchevêtrent autour de la pierre, la fixent et l’amènent au dehors.

Si le cathétérisme simple peut suffire quelquefois à déblo-

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quer l’uretère, il y a souvent intérêt à laisser la sonde urétévale à demeure, méthode déjà préconisée par ALBARRAN.

Ce procédé consiste à glisser à côté du calcul une sonde urétérale et à la laisser en place pendant 24 à 48 heures en moyenne, à condition toutefois que le malade la supporte bien. Le succès a été obtenu parfois après quelques heures (4 et 6 heures, DESNOS).

Plus on laissera la sonde à demeure, mieux on dilatera l’uretère. Une observation classique de PASTEAU démontre bien ce fait : une sonde, introduite avec beaucoup de peine dans un uretère calculeux et coïncée entre la paroi et la pierre, se trouve être au bout de 24 heures absolument libre. La dilatation se produit sur tout le trajet de l’uretère, favorisant ainsi l'évacuation de la pierre après le retrait de la sonde.

Il est indispensable néanmoins de prévenir une infection ascendante toujours possible en désinfectant de temps en temps le bassinet par des lavages au nitrate d'argent, et en laissant plonger l’extrémité libre de la sonde dans un tube stérilisé contenant une solution antiseptique (formol par exemple). Cette précaution est indiquée surtout quand on laisse la sonde à demeure pendant plusieurs jours comme le casse présente dans l’anurie calculeuse. ; C’est dans celle-ci que le cathétérisme urétéral à demeure rend les services les plus signalés.

En effet, l'obstacle urétéral une fois dépassé, la sécrétion se rétablit fréquemment d’une façon presque instantanée et quelquefois avec une abondance extraordinaire: dans un cas d'HEITZ-BOYER et ELIOT, le malade fournit plus de 1 litre dans la première heure, et 8 litres dans la première journée: il s’agissait d’un rein unique. HEITZ-BOYER, dans un autre cas personnel, constata, chez un anurique calculeux, qui avait ses deux reins, un chiffre encore plus élevé, la sécré-

tion urinaire ayant atteint 12 litres dans la première journée. En tout cas, les chiffres de 3, 4 litres dans les premières vingt-quatre heures sont courants.

Le cathétérisme urétéral sera, chez tout anurique, toujours pratiqué des deux côtés, en commençant de préférence par le côté obstrué. On laissera la sonde en place pour une double raison : D'abord parce que l’on sera sûr que l'obstacle ne se reproduira pas et que le rein, à peine sorti d’une crise d’anurie, ne sera pas à nouveau bloqué.

HEITz-BoYER a observé trois cas très nets où il dut au bout de quelques jours recommencer le cathétérisme des reins anuriques débloqués, dont la sécrétion avait cessé à nouveau.

Ensuite, en laissant la sonde à demeure pendant plusieurs jours, on dilatera l’uretère au niveau du calcul et on aura beaucoup de chances de voir ce dernier s’éliminer spontanément après le retrait de la sonde. Pour aider à ce résultat on peut injecter quelques ccmÿ d’huile chaude.

Pour réussir à passer à côté du calcul, on se servira utilement de la bougie urétérale de NoGUËS ou du cathétérisme «en faisceau » recommandé par BUERGER et Dor. Lorsque la bougie a franchi l'obstacle, on glissera sur elle une sonde. Lorsque le calcul ne s’évacue pas, il sera nécessaire de lever l'obstacle ultérieurement par une opération ; le malade sera alors suffisamment rétabli pour pouvoir la supporter.

Le cathétérisme urétéral est surtout indiqué chez les anuriques à rein unique où la gravité de l'intervention sanglante est toujours grande. Nous rapporterons deux cas d’anurie calculeuse, où l’opération eut été particulièrement grave et difficile à exécuter (Obs. XIII, XIV).

L'élimination du calcul, cause de l’anurie, est d’une importance capitale ; elle se produit souvent à la suite du cathétérisme pratiqué en vue de rétablir la sécrétion urinaire,

Quand on n'arrive pas à débloquer l’uretère, soit que l'élimination ne se produise pas malgré la sonde à demeure, soit qu'il reste impossible de dépasser le calcul, on aura recours à la néphrotomie. |

B. — La sonde est arrêtée dans son ascension et bute sur le calcul. Dans ce cas on essaiera de dépasser l'obstacle après une injection antispasmodique, avec des sondes très fines, voire avec des bougies urétérales, ou en pratiquant le cathétérisme «en faisceau ». Quand, malgré tout, on n'arrive pas à contourner le calcul, on aura recours à d’autres procédés que nous allons envisager.

La dilatation progressive de l’uretère en aval du calcul, avec des sondes de calibre croissant (n° 14, n° 18, n° 22) nous a donné d’excellents résultats, surtout dans les calculs pelviens (obs. IV, VI).

Cette dilatation peut être obtenue également avec l’appareil de NITzE, modifié par JAHR. Celui-ci est constitué par une sonde urétérale, munie d’un petit ballon, susceptible d’être gonflé par l’eau; JAHR a perfectionné ce système en augmentant les dimensions longitudinales du ballon.

CANNY RyaAr, de Londres, pratique l'élargissement de l’uretère par un dilatateur métallique à 4 branches qui, introduit fermé, est ensuite ouvert dans l’intérieur de l’uretère.

BRANDSFORD LEwIS, PAPIN et ScoTT ont fait construire des dilatateurs du même genre.

L'un ou l’autre de ces appareils est facilement introduit à l’aide du cystoscope opérateur de PAPIN ou du cystoscope à vision directe de Luys.

Nous empruntons à BERNASCONI un cas où il réussit à débloquer un calcul, qui avait résisté au cathétérisme simple,

grâce à la sonde à renflement facultatif de GENOUVILLE.

Cette sonde, construite par EYNARD, présente en avant un embout métallique, auquel est fixé un long mandrin, qui traverse toute la longueur de l’instrument. La sonde qui le recouvre présente, immédiatement en arrière de l’embout, une partie où les fils de soie sont restés libres, de telle sorte que si on glisse la sonde sur le mandrin, cette partie peut se renfler et s’aplatir à volonté, formant une sorte de parapluie. Cet instrument peut être employé de deux façons, soit comme l'a fait BERNASCONI en dilatant l’uretère en aval du calcul pour favoriser la migration de celui-ci, soit en passant à côté du calcul en s’ouvrant de façon à accrocher le calcul lorsqu’on retire la sonde (obs. Luys). PAPIN utilise un appareil analogue dans le but d’entraîner la concrétion.

CASARIÉGO de Cuba, après anesthésie à la novocaïne, passe une sonde urétérale à bout coupé, contenant une baleine dans son intérieur. Lorsqu'il se trouve au contact du calcul, il injecte une certaine quantité d’huile, puis frappe sur la pierre d’une façon répétée avec la baleine ; il prétend avoir mobilisé ainsi des calculs qui avaient résisté à d’autres procédés. :

Enfin, récemment, CHEvASSU et LAZARD ont préconisé à la Société française d’Urologie la dilatation de l’uretère inférieur à l’aide de laminaires, montées sur sonde urétérale ; cette manœuvre, employée surtout chez les femmes, a été mise en pratique déjà par ANDRÉ (obs. XVII). Ces auteurs se servent de laminaires qui sont incluses dans des sondes de différents calibres pendant leur fabrication ; ils amènent celles-ci rapidement au contact du calcul, les laissant en place pendant 15 à 20 rinutes ; ils apportent quelques succès ainsi obtenus.

Parmi les procédés de dilatation de l’uretère en vue de faciliter la migration du calcul, l’électrolyse a été appliquée avec succès. On utilise des sondes spéciales et le courant gal-

vanique. BUERGER a remplacé le courant galvanique par les courants de haute fréquence. IL a fait construire dans cette intention des olives, dont le calibre varie de 6 à 18 de la filière Charrière. La bougie munie de son olive est introduite sous le contrôle du cystoscope dans l’uretère, l’autre pôle de l'appareil étant réuni à une large plaque, placée sous le bassin ou sur l'abdomen du malade. Cette dilatation se poursuit avec des olives de plus en plus grosses d’une façon progressive. BUERGER a ainsi obtenu d’excellents résultats dans nombre de cas où la dilatation avec d’autres méthodes avait échoué. Dans 3 cas qu'il publie, l'élimination s’est produite après 4, 4, 2 jours. Pour les calculs situés dans la portion intramurale de l’uretère, on aura recours avec profit aux différents procédés endoscopiques, tels que la préhension du calcul avec une pince spéciale ou la section du méat urétéral au bistouri ou aux ciseaux. Sans entrer dans les détails d'application de ces différents procédés, je citerai tout particulièrement l’étincelage de l’orifice urétéral, méthode employée couramment en Amérique et qui a donné souvent d’heureux résultats en complétant le cathétérisme.

Mais si à notre avis le cathétérisme urétéral thérapeutique, dans le but de provoquer l'expulsion des calculs de l’uretère, doit toujours être tenté, nous sommes loin de prétendre qu'il sera toujours couronné de succès ; nous donnons en résumé 4 observations où une opération a été nécessaire. Sauf dans l'observation X où le calcul était bloqué dans l’uretère pelvien, résistant au cathétérisme répété, il s'agissait dans les trois autres cas de calculs anciennement enclavés ayant contracté des adhérences avec la muqueuse urétérale, et situés assez haut, donc conditions très défavorables à la descente. On a eu recours à l’urétérotomie, qui a débarrassé les malades de leur calcul.

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