PI. X

Figure 1

Figure 2

Calcul solitaire dans un cas de cholécyste. Ce calcul énorme, enlevé />ar M. Gosset, pèse 80 gr., et est reproduit en grandeur nature.

Figure 3

Fig. 1. — Le calcul intact.

Fig. 2. — Radiographie par le Dr Ledoux- Lebard.

Fig. 3. -Coupe du calcul, montrant au centre un noyau cholestérinique radiaire.

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ment fréquente. Pour ne citer qu'un exemple, une femme de 60 ans, ancienne lithiasique, se remet à souffrir dans la région sous-hépatique ; la palpation bimanuelle montre à ce niveau une tumeur ovoïde, rénitente, lisse et régulière, mobile et donnant le ballottement, douloureuse à la pression en un seul point, vers son sommet, et au niveau probable du col de la vésicule. Elle est opérée, et l'on trouve une vésicule longue de 1 2 centimètres et large de 7, à paroi mince et presque transparente, lisse, sans adhérences, et qui contient un liquide clair et muqueux, et deux calculs du volume d'un gros pois, l'un libre, l'autre enclavé dans le col de la vésicule. Voilà le cas classique, celui que l'on rencontre le plus souvent. Exceptionnellement, le calcul oblitérant peut à la longue acquérir d'énormes proportions, véritable calcul géant, comme celui qui est figuré ici, que M. Gosset a bien voulu me permettre de reproduire ; il pesait 80 grammes, et là vésicule, très distendue, avait les dimensions et la forme d'une grosse poire duchesse.

Il s'agissait d'une femme de 40 ans, n'ayant jamais eu de vraies coliques hépatiques, mais souffrant depuis quelques mois de douleurs sourdes dans l'hypocondre droit, sans ictère ni fièvre. L'examen clinique montrait, au niveau du point cystique, l'existence d'une tuméfaction arrondie, douloureuse, mobile, du volume d'une grosse mandarine, et ne donnant pas le contact lombaire. Le foie était de volume normal.

L'opération, pratiquée par M. Gosset, permit d'enlever sans difficulté une très grosse vésicule en forme de poire, et un énorme calcul bloqué dans le cystique très dilaté. C'est là, je crois, le plus gros calcul qui jusqu'à présent ait été observé à Paris.

Les cholécystes calculeux sont souvent d'un diagnostic assez difficile, et on peut surtout les confondre avec un rein droit abaissé et augmenté de volume par hydronéphrose. On se rappellera, pour éviter toute erreur, que les antécédents sont différents dans les deux cas, lithiase biliaire ou accidents plutôt d'origine rénale ; que les deux tumeurs sont bien situées sur le même axe antéro-postérieur, mais à des plans différents, le choléc}^ste étant plus en avant que l'hydronéphrose ; la tumeur rénale est peu mobile, ne suit pas les mouvements respiratoires, on peut la refouler vers la loge lombaire, sa forme rappelle la configuration normale du rein. Le cholécyste peut, comme l'irydronéphrose, donner le ballottement bimanuel, mais il suit les mouvements du diaphragme et n'est pas refoulable par la pression ; sa forme, d'après M. Gilbert, peut être du type cylindrique ou globuleux, celui-ci me paraît beaucoup plus fréquent que le premier. L'erreur entre les deux diagnostics peut donc, en général, être évitée si l'examen clinique est fait avec méthode et précision.

En cas d'hésitation, un examen radioscopique fait par la méthode récente du pneumopéritoine lèverait tous les doutes.

Je ne cite que pour mémoire la tuméfaction vésiculaire que l'on observe au cours du cancer de la tête du pancréas. La présence d'un ictère chronique progressif la caractérise suffisamment.

La fréquence relative du cholécyste calculeux nous montre une première exception à ce que l'on a appelé la loi de Courvoisier- Terrier. Bard et Pic avaient montré en 1 888, que dans l'ictère chronique par cancer de la tête du pancréas, la vésicule était dilatée. Courvoisier en 1890, puis Terrier

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en 1892 signalèrent par une sorte de constatation complémentaire de la précédente la non-dilatation de la vésicule dans Tictère chronique calculeux : c'est ce qu'on appelle, un peu injustement, la loi de Courvoisier-Terrier. Pourquoi cette différence, très réelle, et dont la pratique montre chaque jourla grande valeur, bien qu'il y ait des exceptions sur lesquelles nous aurons à revenir? En réalité, la loi de Courvoisier-Terrier pourrait s'énoncer sous une autre forme, et l'on pourrait dire aussi justement: dans Tictère calculeux la cholécystite chronique atrophiante est la règle, alors qu'elle n'existe pas dans les cancers biliaires, à condition que la lithiase soit infectée et ait provoqué des réactions d'inflammation chronique, sinon la simple stase mécanique et ectasiante se produit, avec sa conséquence la distension vésicuîaire. C'est ce que Ton observe dans les cholécystes, et même parfois dans les calculs du cholédoque, comme d'assez nombreux cas en ont été relatés par Jalaguiet, Reclus, Kuster etElliot, Jourdan, Griffon, Léon Bernard. A propos du diagnostic topographique de la lithiase, nous retrouverons les réactions du tractus biliaire, généralisées ou segmentaires. Pour le moment, contentonsnous de signaler rapidement les différentes formes de lésions vésiculaires d'origine lithiasique.

C'est aux progrès de la chirurgie biliaire contemporaine, avec ses interventions de plus en plus fréquentes et précoces, que nous devons sur ce point le meilleur de nos connaissances i.

Dans les lithiases aseptiques, à calculs cholestériniques radiantes de Aschoff et Bacmeister, la paroi de la vésicule,

1. P. Lecène. Ce que nous a appris la chirurgie de la vésicule biliaire. Journal Médical français, i5 avril 1914, p. i65.

d'après ces auteurs, devient épaissie, forme une coque rigide souvent exactement moulée sur le calcul solitaire qu'elle contient, sans adhérences ni réaction péritonéale, par simple jîbrose non inflammatoire. Il me paraît plus exact de dire que cette sclérose diffuse est le reliquat d'un état irritatif très ancien, ayant abouti à l'hypertrophie musculaire et flbroïde de la paroi vésiculaire.

En dehors de ces faits, la chirurgie moderne nous a montré la très grande variabilité macroscopique et histologique des vésicules lithiasiques. De la vésicule encore saine, aux lésions subaiguës, aiguës, suraiguës ou chroniniques, toutes les formes peuvent se rencontrer, et elles rappellent singulièrement les caractères anatomo-pathologiques d'une autre grande maladie abdominale, V appendicite. Dans les deux cas, l'infection porte sur des diverticules, greffés l'un sur la voie biliaire principale, l'autre sur la cavité caecale ; dans les deux cas, tendance à la rétention inflammatoire, et présence fréquente de corps étrangers, bien que les concrétions appendiculaires soient, relativement aux biliaires, peu communes. Dans les deux maladies, crises paroxystiques avec ou sans état chronique intercalaire, réactions péritonéales de type varié et aboutissant souvent à un processus d'adhérences scléreuses. On pourrait pousser plus loin cette comparaison qui s'impose à l'esprit chaque fois où l'on étudie les réactions vésiculaires de la cholélithiase. Je n'insiste pas, d'autant qu'à côté des analogies il faudrait montrer les dissemblances qui ne sont pas moins réelles, et font, dans leur ensemble, que les cholécystites sont de gravité relativement atténuée par rapport aux appendicites.

Les cholécj'stites lilhiasiques aiguës, bien étudiées histo-