PI. XV

Gros calculs articulés et remplissant la cavité vésiculaire. Au niveau du fond de la vésicule, épaississement considérable de la paroi et calculs intra-pariétaux.

LES LÉSIONS VÉSICULAIRES. iog

bourgeonnante ou villeuse de la muqueuse vésiculaire. D'où cette conclusion pratique et que je considère comme capitale pour le pronostic : quand une vésicule lithiasique est enlevée, toujours examiner la pièce avec le plus grand soin, et, si possible, en faire faire l'examen histologique.

Deux exemples cliniques vont nous en donner la preuve.

Une femme de 58 ans, lithiasique de vieille date, est prise à nouveau de crises vésiculaires répétées ; on l'opère, et sur la vésicule enlevée on remarque l'existence en un point d'un épaississement, d'une sorte de très petit bourgeon qui paraît suspect et dont l'examen histologique montre la nature néoplasique. Malgré l'ablation de la vésicule, les crises douloureuses ne tardent pas à reparaître, le foie augmente de volume, et la malade meurt, trois mois après l'opération, en pleine carcinose péritonéo-hépatique.

En août 1912, un malade âgé de 5o ans et atteint depuis longtemps de lithiase biliaire est pris d'accidents graves de cholécystite avec fièvre, qui nécessitent une intervention. On enlève une vésicule enflammée contenant 72 calculs à facettes, et dont l'examen n'est fait que très sommairement. La fièvre tombe, le malade est considéré comme guéri et part pour un voyage lointain de convalescence. Mais, au cours de ce voyage, fièvre et douleurs reparaissent, l'état général s'aggrave rapidement, et on pratique en janvier une nouvelle laparotomie. Celle-ci montre l'existence d'une infiltration cancéreuse diffuse de toute la région sous-hépatique et reste purement exploratrice.

N'est-il pas évident que, dans ces deux cas, seul l'examen attentif et méthodique de la vésicule enlevée pouvait faire éviter une erreur, préciser le pronostic, et diriger la conduite ultérieure du chirurgien ?

no LA LITHIASE BILIAIRE.

Ces vésicules cancérisées sont, en général, de petit volume, à la fois atrophiées et épaissies, et se moulent plus ou moins sur leur contenu, formé par des calculs multiples souvent anguleux. Leur dégénérescence commence souvent par le fond, d'où le nom de fundusadenom qui lui a été donné par Aschoff et Bacmeister. Cependant j'ai observé un cas de cancérisation du col cystique au voisinage d'un calcul enclavé.

Des noyaux secondaires se retrouvent dans les ganglionshilaires ou dans le foie, et souvent même une large zone de dégénérescence hépatique encercle le petit néoplasme vésiculaire, si bien qu'il peut y avoir hésitation sur la chronologie des lésions, et que Ton se demande quel organe a été le foyer initial de la cancérisation. Mais la nature cylindrique de l'épithéliome, la préexistence des accidents lithiasiques, permettront de reconnaître l'origine vésiculaire.

Voilà les faits cliniques et anatomiques, et sur leur existence même il ne saurait y avoir de contestation. Ce qui a été mis en discussion, c'est la nature du rapport qui associe ces deux termes lithiase vésiculaire et cancer, et, sur ce point, deux opinions opposées ont été émises ; alors que Cornil et Ranvier, Segond admettent que le cancer préexiste et que les calculs ne sont que secondaires, l'interprétation inverse a été adoptée par Klebs, par Rendu, par Terrier et Auvray. Notons que, dans les faits de ce genre, les calculs n'ont pas le type des calculs de stase ; ils sont mixtes, et révèlent les séries successives et répétées de poussées infectieuses dont la vésicule a été le siège, avant de passer de la réaction inflammatoire à la dégénérescence néoplasique. C'est qu'en effet, de par l'observation clinique aussi bien que de par la pathogénie générale du cancer, il