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Languette hépatique, avec vésicule dilatée et contenant un calcul enclave dans le col eystique et trois calculs libres.

Cruveiliiier — Allas d'anatomie pathologique. Livraison 29, pi. 4.

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lymphatique de l'inflammation des voies biliaires, vésicule ou cholédoque, au tissu hépatique adjacent. La languette hépatique a pu être observée même en cas de calculs isolés du cholédoque, mais elle est beaucoup plus commune dans la lithiase vésiculaire.

Pour éviter de confondre une telle lésion avec une simple distension de la vésicule, on devra recourir à la palpation et à la radiologie.

La palpation permettra de reconnaître et de suivre le bord hépatique, et montrera que la masse constatée se limite inférieurement par un bord tranchant ; c'est là le signe caractéristique, celui qui éloigne toute cause d'erreur, toute vésicule hypertrophiée se limitant au contraire inférieurement par une surface globuleuse, sans bord tranchant, qui correspond à son fond arrondi, très différent par cela même du rebord typique de la languette hépatique.

L'examen radioscopique confirme et complète ces données objectives de la palpation, et permet souvent de dissocier l'image vésiculaire, située sur un plan plus profond, de la languette hépatique plus superficielle.

20 Recherche des adhérences inlerviscêrales de la région vésiculaire. Ici, c'est après absorption de la bouillie opaque que l'on pourra juger de la forme, de la direction de l'estomac, de la mobilité conservée ou abolie de la fosse pylorique.

Rien de plus commun, nous le verrons, dans les vieilles lithiases que l'existence de tractus fibreux, souvent denses et serrés, qui unissent la vésicule enflammée chroniquement à la région pyloro-duodénale ou à l'angle droit du côlon.

D'après une statistique de Smithies^), des adhérences

1. Smithies. Journ. of Amer. Médical Association, 3o novembre

ii 8 LA LITHIASE BILIAIRE.

existaient 489 fois sur 1000 cas de maladies de la vésicule, reliant celle-ci aux divers organes du quadrant droit de l'abdomen, dans la proportion suivante :

24 fois pour roo au canal cystique,

22 — — au duodénum,

10 — — au pylore,

10 — — à l'épiploon,

9 — — à l'angle hépatique du côlon ou du transverse.

Dans les cas de ce genre, l'estomac tend à devenir transversal, la fosse pylorique remonte vers la face inférieure du foie et ne peut se mobiliser par la pression abdominale; les fonctions pyloriques sont troublées, tantôt par insuffisance et évacuation trop rapide, tantôt par rétention et sténose sous-pylorique. La localisation nette d'une douleur provoquée par la pression au niveau de la zone d'adhérences est également un signe que l'on devra rechercher.

Mais il ne faut pas oublier que les adhérences interviscérales sous-hépatiques n'ont pas toujours pour point de départ la vésicule, et que Vidais duodénal peut provoquer mêmes réactions scléreuses locales, et même syndrome radioscopique. C'est là une des plus grandes difficultés de la clinique lithiasique et nous aurons à y revenir.

Mêmes réserves doivent être faites à propos des adhérences entre la région vésiculaire et l'angle droit du côlon, et on devra recourir dans ce cas soit à la distension gazeuse du côlon, soit au lavement baryte. Toutes ces recherches d'adhérences doivent du reste être faites très prudemment pour ne pas provoquer de réactions douloureuses ou inflammatoires.

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3° Visibilité des calculs biliaires, recherchée actuellement par la méthode dite américaine, en décubitus abdominal, la région vésiculaire étant en contact avec la plaque réceptrice. Nous savons déjà que les calculs de cholestérine pure ont un degré de transparence trop voisin de celui des tissus ambiants pour pouvoir être distingués. Mais beaucoup plus souvent on a affaire à des calculs mixtes, contenant une proportion plus ou moins grande de chaux, et pouvant par cela même se délimiter sur la plaque, si bien que, avec les progrès incessants de la technique, la proportion des calculs visibles va en augmentant. D'une manière générale, les calculs de la vésicule sont plus souvent visibles que ceux du cholédoque, et ils se montrent sous les deux aspects typiques que nous connaissons déjà, calculs solitaires, ou peu nombreux, sphéroïdaux, ayant en moyenne le volume d'une cerise, et calculs à facettes ■, nombreux, contigus et comme emboîtés entre eux, donnant sur la plaque un aspect en mosaïque très caractéristique. Dans des cas particulièrement heureux, comme un cas de Pierre Duval et Henri Béclère, on a pu suivre et compter les calculs à facettes dans la vésicule et dans le cholédoque, et l'opération a confirmé les résultats si précis de la radiographie.

Il va sans dire qu'il est des causes d'erreur ou de confusion que l'on ne doit pas ignorer, et qu'il y a un diagnostic radiologique différentiel, dans le détail duquel nous ne pouvons entrer, et qui permettra de ne pas confondre des cholélithes avec la calcification des derniers cartilages costaux, avec les calculs du rein droit, avec les ganglions mésentériques calcifiés.

De plus, la radiographie ne montre pas toujours tous les

calculs biliaires existants. Ainsi, chez une jeune femme, la radiographie décèle deux calculs vésiculaires du volume d'une cerise, alors que l'opération en fit trouver quatre. Chez une autre malade, en état d'infection biliaire calculeuse, la radiographie montre dans la vésicule un calcul solitaire gros comme une bille, mais l'opération révèle en outre l'existence de trois calculs cholédociens qui étaient restés invisibles.

11 faut donc toujours, en matière de radiographie biliaire, faire quelques réserves. Un résultat négatif ne permet aucunement de conclure à la non-existence de cholélithes, et un résultat positif peut ne donner qu'une vision incomplète de la réalité. Il n'en reste pas moins que l'examen radiologique reste une ressource précieuse pour la clinique, et qu'il y aura toujours grande utilité à y recourir.

Ceci étant, il reste une dernière question d'ordre thérapeutique dont il nous faut dès maintenant dire un mot. Quelles conséquences un examen radiologique doit-il entraîner pour cette question capitale qui domine tout le traitement de la lithiase biliaire, celle des indications opératoires. Il est évident que la situation clinique d'un lithiasique avéré n'est modifiée en rien par la constatation radiographique de calculs vésiculaires; le malade reste ce qu'il était, avec ses crises douloureuses plus ou moins fréquentes, compliquées ou non; il ne s'est ajouté qu'un élément de certitude au diagnostic qui avait été porté. Mais cela est déjà beaucoup, et ne peut pas rester indifférent au conseil du médecin et à la détermination du malade. En fait, un calcul vu est un calcul à enlever, et les malades en jugmt ainsi; bien souvent une opération

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jusque-là refusée est acceptée ou même demandée quand le cliché radiographique intervient dans le débat. A plus forte raison, la constatation de calculs cholédociens doit-elle entraîner un conseil formel d'intervention opératoire.

Il en va de même pour les adhérences douloureuses, révélées par la radioscopie, et pour lesquelles il est bien évident qu'un traitement médical ne peut que rester inefficace.

Ainsi s'affirme, sur le terrain du diagnostic aussi bien que sur celui des indications thérapeutiques, l'importance chaque jour plus grande des méthodes radiologiques appliquées à l'étude clinique de la cholélithiase.