DIAGNOSTIC DES ÉTATS DOULOUREUX D'ORIGINE VÉSICULAIRE

Jusqu'à présent nous avons appris à connaître les réactions vésiculaires soit dans leur forme symptomatique la plus typique, la colique hépatique, soit par les lésions anatomiques qui correspondent aux cholécystites aiguës ou chroniques. Mais de ces cholécystites elles-mêmes il nous reste à étudier le tableau clinique, et à voir comment nous pourrons en préciser le diagnostic en les distinguant d'autres syndromes, très différents par leurs origines organiques, mais parfois d'une similitude symptomatique troublante pour le clinicien. En fait, c'est le diagnostic différentiel des états douloureux de la région sous-hépatique, en prenant ce dernier mot dans son sens le plus large, que je voudrais essayer d'exposer.

Rien de plus simple parfois que de résoudre ce problème qui se présente chaque jour à nous dans la pratique, mais souvent aussi rien de plus difficile et incertain. Nous ne nous en étonnerons pas, si nous nous rappelons la multiplicité des états douloureux abdominaux, leur variabilité clinique, la fréquence de leurs formes frustes et aty-

piques aussi bien que de leurs associations entre eux, la physionomie très analogue de certains de leurs symptômes, enfin les degrés variables des réactions individuelles.

C'est donc là une très grosse question de pratique, dont la chirurgie moderne a seule rendu possible l'étude en même temps qu'elle en faisait naître l'urgence: elle touche à beaucoup des plus grands côtés de la pathologie abdominale, et pour la discuter nous devrons recourir à tous nos moyens d'investigation, interrogation et examen direct des malades, chimisme gastrique, enquête hématologique, radiologie, épreuve thérapeutique. Ce n'est qu'au prix d'une enquête très méthodique et très complète que nous pourrons, dans chaque cas, arriver à quelques conclusions précises.

On peut, d'après les données objectives de la clinique, distinguer trois groupes de faits : cas où il s'agit d'une crise isolée, la première ou la seule, ou qui ne se reproduira qu'à intervalles très longs, sous forme d'unités cliniques bien distinctes; — cas où les crises se répètent plus ou moins fréquemment, tout en restant séparées par des intervalles de santé parfaite; — cas enfin où les malades ne cessent presque pas de souffrir, où s'établit un état douloureux , à la fois continu et paroxystique. Chacune de ces modalités comporte des questions spéciales de diagnostic différentiel.

I. — Les crises isolées répondent avant tout au diagnostic de la colique hépatique, et de celle-ci nous connaissons déjà les signes fonctionnels, les points douloureux, l'évolution générale.

Si nous assistons à la crise elle-même, si nous faisons