DIA GNOS TIC DES ÉTATS DOULOURE UX

de notre malade un examen complet et dirigé suivant les règles que nous avons indiquées, le diagnostic exact sera en général assez facile. En dehors de la colique hépatique de quoi pourrait-il s'agir? D'une crise néphrétique droite?

Mais celle-ci a des caractères bien spéciaux, de douleurs partant de la fosse lombaire, puis descendant le long du trajet urétéral, s'irradiant vers la vessie, l'extrémité pénienne, s'accompagnant de rétraction scrotale, de troubles urinaires et parfois d'hématurie. Même à titre rétrospectif, et par l'interrogation ultérieure du malade, il est rare que l'on ne puisse différencier ces deux viscéralgies, qui n'ont en somme de commun que leur début brusque, leur siège dans le flanc droit, les réactions nauséeuses ou émétisantes qu'elles déterminent, la nécessité où l'on est souvent de recourir à l'injection de morphine. Dans les cas qui restent douteux, la séparation des urines, comme l'a récemment proposé M. Adenot, trouverait son indication.

Beaucoup plus facile est la confusion possible avec ce que Dieulafo}?" appelait la gi~ande maladie abdominale, avec l'appendicite : douleurs de siège très voisin, et pouvant être d'une extrême acuité, à début brusque, avec vomissements, parfois avec ictère et retentissement hépatique, fièvre qui peut simuler la fièvre bilio-septique, voilà bien de quoi rendre l'erreur possible si l'on n'est pas sur ses gardes. En matière d'état douloureux abdominal, toujours penser à V appendicite, toujours pratiquer un examen complet et méthodique de tout l'abdomen, voilà, à mon avis, la grande règle pratique, le devoir clinique, le seul moyen d'éviter les erreurs les plus préjudiciables aux malades. Et celles-ci sont loin d'être rares.

On peut se trouver parfois dans des circonstances vraiment difficiles. Il y a une quinzaine d'années, un malade, que je connaissais personnellement, mais n'avais pas eu encore l'occasion de soigner, me fait appeler pour une crise douloureuse abdominale, et me reçoit en me disant : « J'ai ma colique hépatique », et plusieurs fois en effet dans le passé il avait eu des paroxysmes douloureux ainsi qualifiés. Je l'examine, et lui trouve une appendicite aiguë non douteuse, et des plus graves. Mais l'opinion du malade et de sa famille était faite, et il me fallut quatre jours de discussion et de lutte pour pouvoir faire accepter la réforme de ce diagnostic a priori, et pour obtenir qu'un chirurgien fût appelé. L'intervention fut pratiquée, mais trop tard, dans les plus fâcheuses conditions, et le malade mourut, victime de son erreur personnelle de diagnostic. Avait-il eu vraiment auparavant des coliques hépatiques, ou toutes ses crises avaient-elles été d'origine appendiculaire, c'est ce que je n'ai jamais pu préciser.

Donc, examen complet, et avoir l'esprit toujours en éveil; ne rien négliger, ni la palpation méthodique du ventre, ni les caractères du pouls, de la température, des urines, des matières fécales; interroger à fond le malade, lui demander s'il a déjà eu des crises analogues, ou ébauchées, ou des gastralgies inattendues, ou des indigestions brusques; savoir dans quelles conditions la crise s'est produite, si c'est après un écart de régime, une fatigue, un voyage, un choc émotif. Comme occasions communes à la colique hépatique et à l'appendicite il n'y a guère que la gravidité.

Mais, à part cela, on peut dire que l'étiologie saisissable de la crise diffère dans les deux cas, pour l'appen-

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dicite, pas de cause appréciable, sauf assez souvent la grippe chez le sujet ou dans le milieu familial; pour la colique hépatique, l'enquête clinique permet souvent mieux de préciser la cause de déclenchement, un écart de régime, un voyage fatigant, des secousses brusques, ou un choc nerveux émotif. Rien de tout cela ne doit être négligé dans notre interrogatoire.

II. — Les crises à répétition, séparées par des intervalles de santé relative, nous posent bien encore les mêmes questions de diagnostic, appendicite récidivante, coliques néphrétiques, mais en outre d'autres éventualités cliniques doivent être discutées.

N'oublions pas que, dans la région sous-hépatique, et presque sur le même axe antéro-postérieur, se superposent trois organes dont chacun peut devenir le point de départ de paroxysmes douloureux : la vésicule biliaire, l'angle colique droit, le rein droit.

Chez certains sujets atteints de colite muco-membraneuse se produisent des crises plus ou moins fréquentes dont la localisation est en plein flanc droit, et qui peuvent s'accompagner de troubles circulatoires, nerveux, ou même syncopaux et parfois inquiétants. Mais si la topographie des douleurs rappelle un peu celle des coliques hépatiques ou des cholécystites, les phénomènes concomitants de colique en travers du ventre, de diarrhée muqueuse ou même de débâcles glaireuses ou membraneuses, la coexistence fréquente d'une appendicite chronique, enfin les antécédents des sujets qui sont de nature intestinale beaucoup plus que biliaire, éviteront toute erreur d'interprétation-

En dehors des coliques néphrétiques, le rein droit peut devenir douloureux par le fait de sa ptôse et de crise à'hydronéphrose intermittente. Celles-ci sont très souvent méconnues, et Terreur est d'autant plus facile à commettre que le rein droit abaissé, augmenté de volume et douloureux, peut très facilement être pris pour une vésicule distendue.

Nous avons déjà vu quels étaient les éléments du diagnostic différentiel, forme et profondeur relative des deux organes, réductibilité et immobilité respiratoire du rein droit, tandis que la vésicule n'est pas refoulable, mais suit les mouvements du diaphragme, étude des troubles de la sécrétion urinaire. A ces divers symptômes ajoutons-en un dernier dont la valeur n'est pas moins grande, le soulagement de la douleur par une pression profonde exercée de bas en haut dans l'hypocondre droit. Une de mes malades, quand elle était en état de crise, se faisait ainsi comprimer tout le flanc droit par les deux poings de son mari. La diminution de souffrance ainsi obtenue élimine toute possibilité d'un processus appendiculaire ou vésiculaire, et doit immédiatement faire penser à un trouble mécanique de la statique abdominale, et en particulier à un rein droit abaissé et à crises passagères de rétention.

Méfions-nous, du reste, de tous les ventres à ptôse, soit qu'il s'agisse de ventres plats à flaccidité hypotonique, soit que nous ayons affaire à des femmes obèses atteintes de prolapsus adipeux abdominal. Chez tous ces sujets, et ils sont légion, pratiquons l'épreuve de la sangle de Glénard en nous plaçant derrière eux et en soulevant toute la masse abdominale prolabée, de bas en haut, avec les deux mains entre-croisées. Faisons porter une ceinture appropriée, et

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souvent nous verrons très rapidement s'atténuer ou disparaître des phénomènes douloureux que la méconnaissance de cet état de splanchnoptose aurait pu faire attribuer à différentes lésions viscérales.

Mais voici une autre série de cas, qui sont loin d'être rares et ont plus d'une fois conduit à de fâcheuses méprises. Un malade est pris de temps en temps, sans cause appréciable, de grandes crises épigastralgiques ou sous-hépatiques, avec vomissements répétés et intolérance gastrique complète. II n'a du reste ni fièvre, ni ictère, ni décoloration fécale. La crise dure quelques heures ou même plusieurs jours, cède parfois à une ou deux injections de morphine, puis tout rentre dans l'ordre. On examine les différents organes abdominaux et les résultats de cet examen sont négatifs. Que l'on ne pense pas au tabès, et on admettra assez facilement l'existence de coliques vésiculaires, on pourra même aller jusqu'à conseiller et pratiquer une intervention chirurgicale qui, naturellement, n'amènera aucune guérison et n'aura d'antre résultat que d'engager de la façon la plus grave la responsabilité du médecin et du chirurgien. Plus d'un fait de ce genre pourrait être cité. Et cependant combien l'erreur est facile à éviter pour qui connaît la fréquence et le polymorphisme symptomatique des viscéralgies tabétiques!

Interroger avec soin les antécédents du malade, chercher l'état de la réflectivité pupillaire, des réflexes rotuliens et achilléens, constater l'existence de douleurs fulgurantes ou en ceinture, ou de quelque autre des signes si nombreux et si typiques du tabès, au besoin pratiquer une ponction lombaire, voilà bien des moyens d'éviter de déplorables confusions.

i3o LA LITHIASE BILIAIRE.

Toutes ces causes d'erreur supprimées, notre examen clinique nous conduit donc à la conclusion suivante : c'est bien la vésicule qui est en cause, et elle est le siège probable de calculs biliaires.

Mais s'agit-il d'une simple colique hépatique ou d'une poussée de cholécystite subaiguë ou aiguë}

Entre les deux processus la frontière est difficile à tracer, et déjà nous avons vu que souvent la colique hépatique la plus simple s'accompagne de leucocytose légère et de polynucléose. Mais ce ne sont là que les ébauches, d'ordre hématologique, d'une réaction inflammatoire plus intéressante au point de vue de la pathologie générale que de la clinique, et les faits de ce genre forment le passage entre la réaction fonctionnelle et la minime poussée infectieuse vésiculaire.

Déjà plus significatifs sont les cas, très communs, où la colique hépatique s'accompagne d'un accès fébrile de courte durée, mais parfois très intense; c'est ce queCharcot appelait la fièvre hépatalgique, dont la valeur est tout autre que celle du simple frisson. L'accès fébrile qui survient au cours d'une colique hépatique, pour si éphémère qu'il puisse être, n'en décèle pas moins V infection biliaire, et fait transition avec les cas plus complètement caractérisés de cholécystite calculeuse aiguë ou subaiguë.

Les signes révélateurs de la cholécystite sont d'abord la tuméfaction douloureuse de la vésicule qui reste en état d'éréthisme inflammatoire, d'hypertension durable. La douleur n'est plus simplement paroxystique et à forme de crampe ou de colique, elle est continue, profonde, exacerbée par la moindre pression ou par les inspirations profondes. Le ventre est tendu, résistant, en état de défense