DIA GNOS TIC DES E TA TS DOULOUREUX

musculaire, donnant parfois, dans les cas très aigus, la sensation du ventre de bois. La fièvre est constante et revêt souvent le type rémittent ou intermittent, à grands accès irréguliers, quotidiens ou non périodiques, résistant à la médication quinique, et toujours accompagnés, au moment du paroxysme fébrile de leucocytose intense avec polynucléose.

Les tracés thermométriques et leucocytaires sont parallèles et presque superposables ; ils montrent l'existence d'une infection biliaire qui, dans la règle, ne porte pas seulement sur la vésicule, il y a angiocholécystite.

L'ictère est à peu près constant dans les cas de ce genre, et relève bien plus de l'angiocholite que de la lithiase ellemême.

La cholécystite calculeuse survient le plus souvent chez des sujets atteints depuis longtemps d'accidents lithiasiques, et décèle l'état secondaire d'infection des voies biliaires. Mais il n'est pas rare de la voir compliquer la ■première colique hépatique, soit qu'il s'agisse de lithiase jeune, à infection immédiate ou précoce, soit que le calcul soit d'origine aseptique et formé de cholestérine radiaire. Une de mes malades, sans antécédents lithiasiques, fut prise inopinément d'une grande colique hépatique avec symptômes graves de cholécystite aiguë ; on dut intervenir à chaud, et l'opération montra l'existence d'une cholécystite suppurée développée autour d'un gros calcul solitaire, cholestérinique et d'existence certainement très ancienne.

Les accidents peuvent être encore beaucoup plus inquiétants : au cours de l'épisode aigu, éclate une douleur encore plus intense, déchirante, en pleine région sous-hépatique,

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avec contracture du ventre supérieur du droit, ventre en bois dans l'hypocondre droit, c'est le signe d'une perforation vèsicuiaire, avec migration du calcul et du pus dans la cavité péritonéale ou dans une zone inflammatoire d'adhérences protectrices et d'épiploïte.

Dans ces formes suraiguës, la contracture supérieure du droit, et parfois aussi la crépitation péritonitiqne soushépatique recherchée par une auscultation très prudente de la région, pourra être d'un grand secours pour le diagnostic.

Les cholécystites suppurées peuvent également provoquer une réaction phlegmoneuse de voisinage ; la vésicule cesse d'être isolable par la palpation et se confond avec un empâtement profond, diffus, faisant plastron et occupant toute la région sous-hépatique, dans lequel la fluctuation ne devient perceptible que tardivement, quand la collection évolue vers la superficie. Si on n'intervient pas, le pus s'évacue au dehors, et cette ouverture spontanée devient le point de départ d'une fistule biliaire externe, ou il est rejeté par la voie intestinale en cas de déhiscence profonde. Tous ces modes de terminaison des cholécystites aiguës ne s'observent plus guère aujourd'hui, grâce au traitement précoce par les applications locales de glace et à la surveillance ou à l'intervention du chirurgien.

Par contre, la virulence infectieuse peut être telle que la vésicule se gangrène, que des infections anaérobiques et gazeuses se produisent, que la mort survient au milieu des accidents les plus graves malgré l'ouverture et le drainage du foyer sous-hépatique.

Mais ces formes terribles sont heureusement exceptionnelles, et, dans la règle, ou bien la cholécystite est opérée

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et guérit, ou, sans intervention, les accidents s'atténuent mais guérissent rarement d'une façon complète, laissant après eux une cholêcystite chronique, et cela nous conduit à notre troisième groupe de faits.

III. — Les états douloureux de la région sous-hépatique, plus ou moins continus et paroxystiques, correspondent à une série de processus organiques, parmi lesquels se place au premier rang la cholêcystite chronique calculeuse.

Celle-ci succède habituellement à une ou plusieurs coliques hépatiques, et le cas suivant en donne un exemple très classique : un homme de 37 ans, très vigoureux, subit il y a huit mois, sa première crise de colique hépatique; celle-ci est très intense, se prolonge pendant huit jours et nécessite 24 injections de morphine : pas d'ictère, mais fièvre légère. Depuis lors, ce malade resouffre d'une manière aiguë tous les 10 à i5 jours, et reste tout le temps avec une sensation de lourdeur, d'endolorissement au-dessous des fausses côtes droites. A la pression, sensibilité exquise au niveau de la vésicule et du phrénique droit ; irradiations postérieures au-dessous de la pointe de l'omoplate. Fèces de temps en temps décolorées.

Voilà le cas type, celui qu'il faut opérer, où l'on a toutes chances de trouver une vésicule habitée et enflammée, sans que, du reste, chez les sujets en état de mal vésiculaire, on puisse toujours faire d'avance la part respective de ce qui revient aux calculs de la vésicule et à l'état inflammatoire de celle-ci.

Rien de plus variable, rien de plus trompeur que ces processus vésiculaires chroniques, pas de chirurgie qui

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nous réserve plus de surprises ! Que pouvons-nous affirmer de ces malades, même l'origine lithiasique de leurs accidents reconnue? Qu'ils souffrent de leur vésicule et probablement par le fait de calculs biliaires, que leur vésicule est ou n'est pas perceptible à la palpation, que leur canalisation est ou n'est pas intéressée. Mais le nombre, le volume, la forme des calculs nous restent inconnus (sauf le cas, sur lequel nous reviendrons, des calculs à facettes), et nous ne pouvons pas dire davantage si la vésicule est plus ou moins scléreuse, atrophiée, entourée d'adhérences. Tout cela, c'est la radiologie d'abord, puis la constatation opératoire qui peuvent le préciser.

Même pour arriver à un diagnostic sommaire de calculose hépatique avec cholécystite, combien de causes d'erreur sont à éviter! Sans pouvoir ici les examiner toutes, je voudrais étudier trois des principales difficultés que rencontre la détermination clinique des états douloureux soushépatiques.

i° L'état douloureux est-il d'origine vésiculaire ou pyloro-dnodénale't Question qui se présente chaque jour dans la pratique et sur laquelle trop souvent, malgré l'enquête la plus méthodique, il est singulièrement malaisé de conclure.

C'est qu'en effet vésicule et région pyloro-duodénale sont à la fois en proximité anatomique et en synchronisme physiologique. C'est au moment où le chyme franchit la barrière pylorique que se produit le réflexe chimique de Pawlow; la bile est sécrétée en abondance, la vésicule se contracte, l'afflux biliaire se produit dans l'intestin. La synergie des deux appareils nous explique qu'il y ait un parallélisme, une sorte de concordance horaire, entre les

A. CHAUFFARD. i ithiase biliairi ,