PI. XX

Adhérences complexes, soudant ensemble un ancien u/cus cicatrisé du duodénum, une vésicule bourrée de calculs cl la face inférieure du foie.

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douleurs provenant de la vésicule et de la région pyloroduodénale, douleurs tardives, et survenant dans la seconde période de la traversée digestive.

D'autre part, qu'il s'agisse d'une cholécystite chronique ou d'un ulcus duodénal, dans les deux cas se développent des adhérences fibreuses, souvent très serrées, qui relient et soudent pour ainsi dire les organes de la région soushépatique. Mais dans cette nappe scléreuse il est très difficile, même chirurgicalement, de préciser l'origine du processus, de dire si les adhérences sont parties de la vésicule enflammée ou du duodénum ulcéré.

La PI. XX montre bien la difficulté parfois insurmontable que présente la dissociation clinique de lésions intimement adhérentes. Ici, sténose ulcéreuse sous-pylorique, adhérences fibreuses avec le foie, et une cholécystite calculeuse, ne formaient qu'une seule masse inflammatoire dans laquelle il était bien impossible de préciser la part pathogénique respective de chacune des lésions.

Il est clair que, pour les cas types, la réponse clinique sera relativement facile. Pour les lithiases à crises franches, pour les ulcus hémorragiques de l'estomac ou du duodénum, il n'y a guère place à l'hésitation.

Mais les cas atypiques, obscurs, interprétables dans les deux sens, sont peut-être encore plus fréquents.

Certains cholélithiasiques, après une ou plusieurs crises, souvent encore pendant la période de subictère, sont pris d'hémorragie intestinale, rouge d'abord, puis melœnique. Kehr,dans sa statistique, donneuneproportionde ioomelœnassur i 838maladesopérésparlui.Oncomprend la surprise et l'inquiétude du médecin devant cette complication aussi grave qu'inattendue. J'en ai vu un certain nombre d'exem-

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pies, et toujours la question que me posaient les confrères qui me montraient ces malades était la même : est-ce bien une lithiase, ne s'agit-il pas d'un cancer? Puisque nous rencontrons sur notre chemin cette question des hémorragies intestinales dans la cholélithiase, disons qu'elles peuvent reconnaître plusieurs causes : une dégénérescence cancéreuse vatérienne ou duodénale; exceptionnellement, une ulcération de l'artère hépatique par calculs biliaires de voisinage, l'ouverture d'une vésicule adhérente dans le colon ou le duodénum ; le plus souvent une duodénite congestive ou érosive. Les cinq ou six cas de ce genre que j'ai vus ont guéri, et on comprend, en l'absence d'autopsies, combien l'interprétation pathogénique reste douteuse, mais il me paraît très probable, étant donnée la fréquence de l'hyperchlorrrydrie chez les lithiasiques, qu'il s'agit de petites érosions hémorragiques du duodénum.

Ainsi certaines lithiases peuvent donner lieu à des hémorragies intestinales, et, par contre, celles-ci peuvent faire défaut, même à l'état occulte, dans les formes très douloureuses d'ulcus duodénal. Tel était le cas d'un homme de 4b ans, atteint presque chaque jour de crises douloureuses tardives dans la région sous-hépatique, avec des adhérences que révélait l'examen radiologique. En l'absence de toute hémorragie, et tenant compte qu'une fois un ictère passager s'était montré, le diagnostic de cholécystite chronique fut porté, et en réalité l'opération montra l'existence d'unulcus duodénal relié à la vésicule et au hile du foie par des adhérences très serrées.

Dans ces cas, qui sont loin d'être rares, l'hésitation est fréquente, et même certains chirurgiens, tels que Riedel, les frères Mayo, considèrent le diagnostic différentiel

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comme pouvant être impossible. C'est aller un peu loin, et pour difficile qu'il soit, nous ne devons pas renoncer à essayer de préciser ce diagnostic, en faisant appel à toutes les méthodes cliniques et de laboratoire dont nous disposons actuellement.

L'interrogatoire du malade sera aussi méthodique et minutieux que possible ; nous tiendrons compte de tous ses antécédents, nous ferons préciser les caractères des crises, leur heure d'apparition, leur durée, leur mode de terminaison ; nous demanderons si elles sont calmées par l'ingestion de certains aliments, ou exacerbées par d'autres (vin, café, thé, salades, fruits). Nous rechercherons l'existence et la localisation exacte des points douloureux, sans négliger le point phrénique droit, très caractéristique de la lithiase.

Au contraire, dans l'ulcus duodénal, c'est un point phrénique gauche que l'on constaterait, d'après Cade et Parturier. De même, le point douloureux sous-hépatique serait exagéré par l'inspiration profonde en cas de choléc}rstîte, non modifié en cas d'ulcus duodénal.

Cette recherche des points douloureux sera complétée par V examen radiologique, de première importance en pareil cas. Le malade sera examiné debout et couché, et on contrôlera sous l'écran la topographie organique de la zone douloureuse. Si celle-ci correspond exactement à la région vésiculaire, ce sera là un renseignement très important: si elle se superpose au bulbe duodénal, ce sera un argument de probabilité, mais nullement de certitude, en faveur d'un ulcus du duodénum, si elle paraît être cœliaque, la valeur de la constatation restera très douteuse.

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C'est encore la radiologie qui nous montrera les adhérences duodéno-sous-hépatiques, la position transverse de l'estomac, l'ascension et la fixité de la région pylorique. parfois, en cas d'ulcus duodénal, la béance pylorique et l'évacuation trop rapide du contenu gastrique. Elle nous donnera donc les informations les plus nécessaires, sans que cependant celles-ci soient toujours décisives et puissent nous permettre de reconnaître avec certitude le point de départ du processus inflammatoire ou sclérogène, vésicule ou duodénum.

De même, les adhérences d'origine lithiasique peuvent montrer sur l'écran un syndrome de sténose sous-pylorique, ou une image de la fosse pylorique de type lacunaire. L'interprétation radiologique ne devra donc jamais s'isoler de toute l'histoire clinique du malade et des autres symptômes concomitants que l'on peut constater.

Les matières fécales seront l'objet d'une enquête très complète, portant sur les hémorragies occultes, le dédoublement des matières grasses et leur coefficient d'utilisation, leur teneur en stercobiline et son chromogène, leurs périodes possibles de décoloration transitoire, avec l'aspect mastic ou argileux. De même, du côté des urines, on recherchera les traces de pigment biliaire, Turobiline, au besoin la glycosurie provoquée, l'épreuve de la glaucurie et de ses intermittences.

L'examen du chimisme gastrique peut, suivant la phase à laquelle est arrivée la lithiase, donner des résultats différents, ainsi que l'a montré récemment Ohly1.

i. A. Ohly. Deutsche Medipnische Wochenschrift, 17 juillet 1913, p. 1402.

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Dans les cas récents, quand les accidents lithiasiques se montrent par exemple au cours ou à la suite d'une grossesse, ou que leur début date de moins de six mois, c'est un état hyperacide et hyperchlorhydrique que l'on constate.

Plus tard, dans les vieilles lithiases ou en cas de cholécystite chronique, ou quand la vésicule est bloquée par un calcul ou a été enlevée chirurgicalement, l'état anachlorhydrique ou hypochlorhydrique existe dans une proportion de 70 à 86 pour 100. Sur 48 cas, Ohly trouve 24 fois l'anachlorlrydrie et 12 fois l'hypochlorhydrie.

Ainsi, au point de vue du diagnostic, la constatation, au cours d'un syndrome douloureux ancien de la région soushépatique, d'un état ana ou hypochlorhydrique plaide en faveur de la cholélithiase.

Ces conclusions de Ohly sont du reste conformes aux constatations antérieures de Hohlweg.

Après la cholécystectomie, l'hypochlorhydrie est la règle d'après Fravel1.

Par contre, l'existence d'une hyperchlorhydrie notable sera tout en faveur du diagnostic d'ulcus juxta-pylorique.

De même, la cholestérinémie restera normale dans ce cas, sera augmentée s'il s'agit d'une cholélithiase. Chez un de mes malades, qui m'avait été présenté comme atteint de cholécystite chronique, la cholestérinémie fut trouvée physiologique, et ce fut là une des raisons qui me firent rejeter ce diagnostic; l'opération montra qu'il s'agissait d'une tumeur profonde, rétro-péritonéale, et que la vésicule était saine.