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calculeuse chronique; le jour où je vis le malade, il n'existait aucun foyer douloureux au niveau de la vésicule, mais, par contre, un point de Mac Burney typique et qui me fit admettre l'existence d'une appendicite chonique. Nos deux diagnostics étaient exacts et se complétaient, car l'opération fit enlever une vésicule et un appendice malades tous les deux.

Une femme de mon service, âgée de 35 ans, et sans antécédents lithiasiques francs, souffre depuis deux ans dans les régions appendiculaire et sous-hépatique. La douleur appendiculaire semblant prédominer, on enlève un appendice scléreux et on résèque une partie de l'ovaire droit scléro-kystique. A la suite de cette intervention, les douleurs basses disparaissent, mais celles à localisation supérieure continuent, et chaque jour la malade est reprise de crises viscéralgiques profondes. La radioscopie montre une zone d'adhérences entre le duodénum, le gros intestin, et la région sous-hépatique, et c'est là que, sous l'écran, la pression réveille la douleur. En outre, on trouve les points vésiculaire, phrénique droit et sous-scapulaire; ni les alcalins à haute dose, ni le régime ne soulagent la malade, et l'on constate une hypercholestérinémie à 2 gr. 3o. Nous concluons que cette femme reste atteinte de cholécystite chronique, probablement d'origine calculeuse et qu'une seconde opération sera nécessaire pour la guérir.

Il est évident que dans ces cas il vaut mieux n'intervenir qu'une fois, en choisissant une ligne d'incision qui permette d'explorer, et, s'il y a lieu, d'enlever vésicule et appendice.

Dans ces cas complexes de cholécysto-appendicite chro-

nique un rôle important revient à une autre lésion associée, Yépipldite chronique, compagne habituelle de toute inflammation chronique d'un viscère abdominal. Dans les cas de ce genre, l'épiploon enflammé peut remonter vers la région sous-hépatique, s'entourer d'adhérences, et donner lieu à une tuméfaction profonde, à une localisation douloureuse, à un syndrome qu'il est presque impossible de différencier d'une cholécystite chronique.

Beaucoup de malades atteints de cholécystite chonique, surtout les femmes, recourent à la morphine pour soulager leurs souffrances, et deviennent assez rapidement des morphinomanes et des névropathes. Dès lors, la situation se complique, et l'adjonction de cet élément toxique et psychopathique peut rendre très difficile le jugement médical. Ces malades souffrent-ils de par leur vésicule ou de par leur besoin de morphine ? C'est chaque jour presque à heure fixe que la douleur reparaît, que l'injection de morphine est réclamée, et ainsi se crée et s'entretient un véritable cercle vicieux.

C'est là une des raisons pour lesquelles il convient chez les lithiasiques chroniques d'être très ménager des injections de morphine, de n'y recourir qu'en cas de nécessité, de les cesser le plus tôt possible. Si l'habitude est prise, si une part de morphinisme paraît s'ajouter à l'état organique, il faut commencer par faire prudemment le sevrage, la cure de démorphinisation. Ce n'est qu'après celle-ci effectuée que l'on pourra voir ce qui reste, et quelle part réelle revient, dans le syndrome douloureux, à la cholécystite chronique.

Il est une dernière difficulté du diagnostic clinique qu'il