DIAGNOSTIC DES ETATS DOULOUREUX

faut connaître, d'autant qu'elle n'est pas exceptionnelle, c'est l'existence possible, au cours des kystes hydatiques du foie, de crises que avec Quénu, j'ai proposé d'appeler crises pseudo-lithiasiques1, d'autant qu'elles simulent absolument le tableau de la colique hépatique, comme points douloureux, comme phénomènes généraux, comme ictère par rétention.

Dans un certain nombre de faits, bien étudiés par Dévé 2 qui a pu en réunir une cinquantaine d'exemples, il y a coexistence d'un kyste hydatique du foie avec des calculs biliaires, le kyste hydatique tantôt comprimant un gros conduit biliaire avec calculs secondaires en amont du point comprimé, tantôt communiquant avec la vésicule biliaire, tantôt s'étant évacué dans la canalisation biliaire intrahépatique. Dans les faits de ce genre, on trouve des calculs d'un noir verdàtre, généralement friables, formés surtout de pigments, ne contenant que peu de cholestérine ; à leur centre, on peut assez souvent constater la présence de débris réfringents de cuticule feuilletée. Il est évident que la connaissance de faits de ce genre doit faire pratiquer par le chirurgien qui opère un kyste hydatique du foie une exploration méthodique des voies biliaires.

On ne confondra pas un kyste hydatique à crises douloureuses avec une lithiase biliaire, si l'on a soin d'examiner le malade à nu, de cuber comparativement entre les deux mains, le volume des deux segments inférieurs du thorax, à droite et à gauche. Cette manœuvre permettra

1. A. Chauffard. Les formes douloureuses des kystes hydatiques du foie. Ann. de Méd., décembre 1917, p. 56i.

2. F. Dévé. Kystes hydatiques du foie et lithiase biliaire. Soc. de Biologie, 3 mai 1919, p. 419-

de constater une ampliation thoracique au niveau de la région hépatique, signe étranger à la symptomatologie de la cholélithiase, et d'importance très grande pour le diagnostic.

Nous sommes loin, dans cette étude générale, d'avoir épuisé la série des difficultés cliniques que peut présenter le diagnostic des cholécystites lithiasiques chroniques. La complexité des faits est infinie, et toutes les combinaisons symptomatiques et lésionnelles sont possibles. Lithiases associées, du foie, des reins, de l'intestin, troubles fonctionnels ou statiques du rein droit, ulcus chronique du duodénum ou de l'estomac, colite muco-membraneuse et appendicite chronique, salpingo-ovarite droite ou ovaire scléro-kystique, algies psychopathiques, voilà les éléments principaux de ces états douloureux, si pénibles pour les malades, si troublants souvent pour le médecin. Ils aboutissent tous à des cas particuliers, dont chacun doit être étudié en lui-même et soumis à l'analyse la plus attentive. Pour chaque cas, nous devons instituer l'enquête nécessaire, établir un dossier médical d'après lequel nous jugerons. Je n'ai pu ici qu'indiquer les ressources, aujourd'hui très multiples, dont dispose notre séméiologie, et la méthode générale suivant laquelle il convient de les mettre en œuvre.

Enfin, une fois le diagnostic de cholécystite chronique calculeuse posé, une dernière question peut et doit malheureusement assez souvent être discutée : chez un sujet amaigri, affaibli, qui ne se nourrit plus, en est-on encore au stade inflammatoire du processus, ou faut-il