DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE DES CALCULS BILIAIRES

Le diagnostic de lithiase biliaire n'est qu'un diagnostic général, et qui demande à être précisé et complété, au point de vue de la nature et du siège des cholélithes.

Dès qu'un malade se sait lithiasique, la question qui le préoccupe le plus est celle du nombre et du volume des calculs, et il est rare qu'il ne la pose avec insistance. Soyons très prudents dans notre réponse. Sans cesse, on voit des malades auxquels leur médecin a affirmé tantôt qu'ils n'avaient que de la boue biliaire, tantôt que leurs calculs étaient volumineux, nombreux, etc. En fait, et sauf radiographies positives, la plupart du temps nous ne pouvons cliniquement préciser ni le nombre, ni le volume des cholélithes. Seule la radiographie a pu, nous l'avons vu, donner des indications exactes, mais le plus souvent, nous devons nous garder de tout jugement a priori, de toute affirmation hasardée que l'intervention chirurgicale pourrait ne pas tarder à démentir. En matière de lithiase, nous constatons les effets plus que nous ne pouvons apprécier directement la cause. C'est d'après ces effets, qu'il faut,

dans chaque cas, essayer de formuler un diagnostic topographique, se demander où siègent les calculs biliaires, et on comprend toute l'importance de la question au point de vue des indications thérapeutiques et opératoires. Pour la résoudre, nous disposons d'assez nombreux points de repère, qu'il nous faut maintenant tenter de préciser.

Mais tout d'abord, n'oublions jamais qu'à côté des cas purs, où la lithiase est exclusivement vésiculaire ou cholédocienne, il y a nombre de cas complexes, où, par leur multiplicité, par leur envahissement de tout l'arbre biliaire, les cholélithes échappent à toute étroite tentative de localisation. La figure que j'emprunte à Y Atlas d'Anatomie pathologique de Cruveilhier en donne un très bel exemple.

Cherchons donc à donner à notre diagnostic le maximum de précision, mais sans vouloir aboutir à des conclusions trop absolues ; la chirurgie biliaire nous a appris à toujours compter avec l'imprévu.

Avec Terrier, Quénu, Hartmann, Tuffier, les chirurgiens français distinguent, dans le tractus biliaire, la voie principale, c'est-à-dire les hépatiques et le cholédoque, et d'autre part le diverticule vésiculaire et cystique. Il est de grand intérêt de différencier ces deux ordres de localisations calculeuses. Que vont nous apprendre, sur ce point, les divers symptômes que nous connaissons déjà ?

La colique hépatique est peut-être le symptôme le moins significatif en ce qui concerne la topographie des calculs ; autant sa valeur est grande pour le diagnostic de la maladie, autant ici elle reste douteuse. La vésicule emre toujours en jeu, elle est partie active au cours de toute crise doulou-

.1. CHAUFFARD. — lithiase biliaire.