PI. XXI

Cholélithiase à localisations multiples. Des calculs à facettes remplissent le cholédoque, la vésicule et le canal cvstique, les canaux hépatiques.

D'après Cruveilhier [Atlas d' Anatomie Pathologique).

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE. 14g

reuse, que le calcul siège dans sa cavité ou qu'il occupe le cholédoque.

Par contre lapalpation abdominale nous apporte les renseignements les plus précieux, surtout pour la lithiase vésiculaire avec ses points douloureux si caractéristiques.

Pour les calculs du cholédoque, elle est de moindre valeur ; ceux-ci sont situés sur un plan profond, et nous avons vu que la souffrance provoquée par la pression du point pancréatico-cholédocien est due plutôt à une irradiation douloureuse qu'à une localisation sous-jacente de la lithiase. Elle ne prendrait une signification plus précise que par son état de fixité et de permanence, et encore faudrait-il tenir compte de la fréquence des pancréatites lithiasiques, cause possible de douleur pancréatico-cholédocienne.

Exceptionnellement, le calcul cholédocien peut, par son énorme volume, devenir possible à palper à travers la paroi abdominale ; tel était le cas de Bartlett où le calcul du cholédoque pesait 80 grammes et mesurait 10 centimètres de long sur 4 de large.

Dans la lithiase vésiculaire, nous avons vu comment il fallait explorer la vésicule et sa région ; une vésicule dilatée et douloureuse au cours de la colique hépatique ou d'une façon plusou moins permanente, voilà un élément de localisation dont l'importance est évidente. Dans quelques cas très rares, quand la vésicule est dilatée et contient plusieurs calculs flottants, en pratiquant de petites percussions de la vésicule on peut percevoir la collision calcideuse, le choc léger des calculs amenés en contact entre eux et avec la paroi. Je ne l'ai perçue que dans un cas, chez un sujet examiné debout, et qui, lui-même, en avait une auto-per-

i5o LA LITHIASE BILIAIRE.

ception assez nette. Je n'ai jamais nettement senti la crépitation calculeuse.

La vésicule doit donc toujours être pour nous un de nos principaux foyers d'exploration, un de nos centres d'information, et je ne reviens pas sur ces points que nous connaissons déjà. Qu'il me suffise d'ajouter que la pathologie expérimentale complète ici les résultats de la chirurgie opératoire. Dans ses expériences sur le lapin et sur le chien, Mocquot1 a montré que l'état de la vésicule dépend en grande partie du siège de l'obstacle calculeux. L'occlusion brusque complète et permanente du cystique entraîne la distension muqueuse temporaire, puis la rétraction définitive de la vésicule biliaire ; celle-ci reste dilatée si l'occlusion brusque siège sur le cholédoque. Mais, en clinique, les réactions vésiculaires sont plus variables, et à côté de la notion capitale du siège de l'obstacle, il faut tenir compte de l'état préalable de la vésicule. Les conséquences d'une même occlusion seront toutes différentes suivant qu'elle agit sur une vésicule saine, légèrement irritée, fortement infectée, ou chroniquement enflammée.

La fréquence de la cholécystite chronique dans toutes les formes de la lithiase nous montre que sa constatation n'est pas une preuve directe de calculs vésiculaires ; la vésicule enflammée peut être inhabitée ou déshabitée, suivant que les calculs n'y ont jamais été présents ou ont émigré dans le cholédoque, et je citerai bientôt un cas de ce genre.

Nous connaissons déjà une des formes cliniques fréquentes des calculs du cystique, le cholécyste ou mucocèle

i. P. Mocquot. L'état de la vésicule dans les obstructions des voies biliaires. Thèse de Paris, 1909.

.1. CHAUFFARD. — lithiase biliaire.