V. Vésicule déshibitée

C. Gros calcul cylindrique dans le cholédoque dilaté. F. Calculs à facettes au carrefour h'épato-cystique. H. Calculs spongieux et friables dans les hépatiques.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE. i5i

vésiculaire. Dans des cas plus rares, récemment étudiés par Villard et Cotte1, le calcul n'oblitère que par moments le cystique, et il se produit ainsi une hydropisie intermittente de la vésicule, analogue aux hydronéphroses intermittentes par lithiase rénale ou par coudure de l'uretère.

Les calculs des canaux hépatiques, à l'état isolé, sont chose très rare, et on comprend que leur s3miptomatologie comporte un ictère chronique et une vésicule vide, atrophiée, inappréciable par la palpation.

D'après Quénu et Mathieu2, les calculs des canaux hépatiques sont moins gros que ceux du cholédoque, rugueux, assez mous, d'un brun noirâtre, plus ou moins adhérents aux parois biliaires ; tantôt ils naissent sur place, et tantôt ils proviennent par migration de la vésicule ou du cholédoque. Cliniquement, ils n'ont pas de signes spéciaux, et surviennent chez de vieux lithiasiques, à crises douloureuses répétées, à ictère fugace, ou plus ou moins persistant.

Restent les calculs du cholédoque, et, pour la majorité des cas, la loi établie en 1890 par Courvoisier, en 1892 par Terrier reste vraie : pas de grosse vésicule, parce que la vésicule atteinte de cholécystite chronique antérieure ou concomitante est devenue scléreuse, atrophiée, non dilatable. Mais si le processus reste uniquement cholédocien, si une stase biliaire suffisante est réalisée, il n'y a aucune raison pour que la vésicule ne devienne pas turgescente et dilatée par la rétention biliaire ; et c'est ce que l'on

1. E. Villard et G. Cotte. De l'hydropisie intermittente de la vésicule par oblitération du canal cystique. Revue de Chirurgie. Janvier et février 1906.

2. Quénu et Mathieu. La lithiase des branches de bifurcation de l'hépatique. Revue de Chirurgie, 10 février 1914.

i52 LA LITHIASE BILIAIRE.

a observé dans un certain nombre de cas, où la vésicule contenait i 5o grammes et même, dans un fait de Quénu, 25o grammes de bile. Et nous conclurons donc que la constatation d'une vésicule dilatée est chose rare dans la lithiase cholédocienne, mais n'est pas une raison suffisante pour en faire rejeter le diagnostic.

\J ictère est un des symptômes majeurs de la cholélithiase, mais il est loin d'avoir toujours la valeur qui lui est attribuée. Trop souvent, malades et médecins considèrent que l'ictère qui suit la colique hépatique implique la migration, puis, quand il disparaît, l'élimination intestinale d'un calcul, d'où la lithiase de la colique vésiculaire qui cesse d'être telle quand l'ictère intervient. C'est une illusion, et, quand nous étudierons les éliminations fécales des cholélithes, nous verrons qu'elles correspondent à des types spéciaux de calculs, et en particulier aux calculs à facettes et aux calculs solitaires.

En réalité, rien n'est plus commun que l'ictère léger qui dure de un à huit jours après la colique hépatique, et sans qu'aucun calcul puisse être trouvé dans les matières fécales tamisées. Il n'a rien à voir, le plus souvent, avec la migration calculeuse, et relève d'une poussée d'angiocholédocite, en faveur de laquelle témoignent également la leucocytose, la poîynucléose, et souvent une élévation passagère de la température. C'est donc à Vinfection biliaire, beaucoup plus qu'à la migration calculeuse, que j'attribue la plupart des ictères post-critiques de courte durée. Peut-être aussi faut-il, avec E. Dufourt1, faire jouer un certain rôle au spasme biliaire et à la polycholie réflexe.

i. E. Dufourt. De l'ictère dans la colique hépatique. Lyon médical, 1897, n°' i5 et 16.

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Une statistique du même auteur, portant sur 456 cas de colique hépatique, va nous permettre de mieux apprécier la fréquence de l'ictère. Sur ces 466 cas, on comptait 238 fois de l'ictère, 21 fois du subictère conjonctival, 3y fois seulement de la cholurie ; et dans 1 60 cas les constatations restaient négatives; soit ictère cutané ou urinaire dans 65 pour 100 des cas, et absence de tout ictère dans 35 pour 100.

Mais si nous envisageons le vrai ictère calculeux, l'ictère chronique par calcul du cholédoque, nous verrons que celuici a une physionomie clinique très spéciale et correspond vraiment à une oblitération canaliculaire plus ou moins complète, soit que le calcul vienne de la vésicule, soit qu'il se soit développé sur place.

L'ictère par calcul cholédocien est essentiellement chronique, et peut durer des mois ou même des années. Il n'est pas progressif comme l'ictère causé par le cancer de la tête du pancréas, mais très souvent, au contraire, il est variable passant par des alternatives d'atténuation ou de recrudescence, celles-ci succédant souvent à une reprise de douleur ou à un accès fébrile.

C'est un ictère par rétention typique, avec cholurie vraie, décoloration fécale, parfois ralentissement du pouls; très souvent il détermine un prurit cruel, qui tourmente les malades le jour et surtout la nuit, cause des lésions cutanées de grattage, et peut devenir presque intolérable. J'ai vu un vieillard de 71 ans, chez lequel en raison de son âge on avait hésité à conseiller une intervention; c'est lui qui, après deux ans d'un prurit incessant, exigea une opération qui permit l'ablation d'un calcul cholédocien et fut suivie de guérison.

iS4 LA LITHIASE BILIAIRE.

Malgré sa durée, l'ictère calculeux cholédocien reste dans les tons jaunes, et ne devient ni verdâtre ni bron\é comme les ictères néoplasiques par cancer des voies biliaires ou de la tête du pancréas.

Existe-t-il un rapport entre les allures ou le degré de l'ictère et les caractères de la lithiase cholédocienne? On est tenté de le croire et de distinguer deux ordres de faits : les calculs multiples, à facettes, qui remplissent plus ou moins complètement la vésicule et le cholédoque, tendent à s'emboîter par leurs surfaces, mais permettent cependant à la bile de filtrer entre eux, d'où le degré léger et variable de l'ictère; et, d'autre part, les gros calculs solitaires du cholédoque, allongés et cylindriques, que j'ai appelés en bout de cigare, et qui, eux, bloquent beaucoup plus à fond le cholédoque, d'où un ictère plus foncé et moins variable.

Mais il ne faudrait pas pousser trop loin cette schématisation, ni vouloir aboutir à des conclusions absolues, car rien n'est plus polymorphe que les réactions ictérigènes des calculs cholédociens. Deux de mes malades, dont j'ai publié l'histoire1, n'avaient que du subictère, et deux autres cas très comparables que je résumerai bientôt avaient des ictères chroniques typiques. L'ictère peut même faire défaut, et c'est ce que Vauthrin a constaté 4 fois sur une statistique de 66 cas.

Quand il existe, n'oublions pas qu'il ne relève pas seulement de l'oblitération mécanique du cholédoque, mais qu'il faut également, dans sa pathogénie, compter avec le spasme pariétal et surtout avec la cholédociie. Corps étran-

i. A. Chauffard. La lithiase du cholédoque. Semaine médicale, 10 janvier 1906.

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ger oblitérant d'abord, le calcul, dans le cholédoque comme dans l'intestin, tend à se fixer par la contraction réflexe de la paroi, puis provoque plus ou moins rapidement des réactions inflammatoires subaiguës ou chroniques et sténosantes. C'est tout l'ensemble de ce processus qui donne à l'ictère par calcul du cholédoque ses caractères si spéciaux, dans lesquels, je le répète, une part considérable revient à la cholédocite, et c'est probablement l'absence de celle-ci qui explique les cas anictériques.

Il est une éventualité clinique qui reproduit tout le tableau des calculs cholédociens, c'est l'obstruction hydatique chronique du cholédoque bien étudiée par Dévé1. Sur 176 observations recueillies par Dévé de kystes hydatiques du foie évacués dans les voies biliaires, 54 ont comporté une obstruction prolongée du cholédoque. La durée de l'oblitération biliaire a été de trois semaines à un mois dans 22 cas, de un à deux mois dans 18 cas, de deux à six mois dans 9 cas, enfin de six mois à un an dans 5 cas.

L'évolution clinique des accidents est exactement celle des calculs cholédociens, à un degré encore plus grand de gravité au point des réactions d'infection biliaire. Seule la recherche des signes cliniques ou biologiques des kystes hydatiques, ou la constatation dans les selles de membranes hydatiques évacuées, permettront un diagnostic exact.

La fièvre, si grave au point de vue du pronostic de la lithiase, peut-elle nous donner des indications d'ordre

1. F. Dévé. L'obstruction hydatique chronique du cholédoque. Bull, de VAcad. dé Méd., 11 novembre 1919, p. 282.

topographique? Non, si l'on envisage ses caractères propres, — oui, si Ton tient compte de son époque d'apparition.

Depuis les simples accès fébriles éphémères de la colique hépatique, jusqu'aux grands accès fébriles irréguliers, et aux états fébriles tendant à la continuité, toutes les formes de la réaction thermique peuvent s'observer, et elles ne sont l'apanage exclusif d'aucun type spécial de cholélithiase. Qu'il s'agisse de calculs de la vésicule, du carrefour ou du cystique, des hépatiques, du cholédoque, la fièvre décèle X infection biliaire et conserve l'ensemble des mêmes caractères. Elle procède par accès, débutant souvent par un grand frisson, simulant plus ou moins l'accès paludéen, se terminant par la sueur, mais irréguliers dans leurs échéances, souvent éloignés par des intervalles de 8 à i5 jours, et résistant à l'action préventive de la quinine. L'examen du sang, au moment des accès, montre une forte leucocytose, qui peut osciller entre 3oooo et boooo, et une polynucléose d'environ 80 à 85 pour 100. L'hémoculture, pratiquée pendant le frisson ou l'accès fébrile, décèle assez souvent l'existence dans le sang du streptocoque, des staphylocoques, ou du colibacille.

C'est chose grave que l'apparition chez un lithiasique d'accès de ce genre, c'est le signe que sa lithiase est infectée, c'est l'avant-coureur possible de localisations infectieuses à distance. Nous examinerons donc avec plus de soin que jamais notre malade; articulations, urines, auscultation cardiaque, surveillance des poumons et surtout de la plèvre droite, nous ne négligerons rien pour saisir dès ses débuts, s'il y a lieu, une arthrite, une poussée de néphrite, une endocardite septique,une complication pleuro-pulmonaire.

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Mais si cette fièvre par infection biliaire se présente dans tous les cas avec des caractères à peu près identiques, son époque d'apparition est jusqu'à un certain point subordonnée au siège même des calculs. On peut dire, avec Ehret, que les grands accès fébriles appartiennent surtout aux lithiases bas situées sur la voie principale, sur le cholédoque. Et cela se comprend, puisque nous savons que la partie terminale des voies biliaires est en état de microbisme normal, saprophytique, mais pouvant très aisément devenir pathogène. On a longtemps fait jouer un rôle prépondérant, dans ces infections à point de départ local, à la rétention biliaire, et on ne peut refuser à celle-ci toute importance; mais son rôle n'est certainement pas exclusif, et je crois qu'il faut surtout incriminer la réaction pariétale septique qui se développe au contact du cholélithe, et d'autant plus facilement et plus vite que la région atteinte se trouve déjà normalement infectée.

L'origine cholédocienne et angiocholitiqlie des accès fébriles sera d'autant plus probable que l'on ne trouvera pas de signes directs de cholécystile.

Ainsi, dans les cas purs, le diagnostic de calcul du cholédoque se basera moins sur tel ou tel symptôme direct, que sur des nuances cliniques : caractères et évolution de l'ictère; époque d'apparition de la fièvre, absence de cholécystite constatable, absence de dilatation vésiculaire.

Mais ce sera toujours un diagnostic délicat à établir, d'autant plus douteux que le cas sera plus complexe et comportera également des signes de participation vésiculaire probable.

Dans le diagnostic différentiel de localisations calcu-

i58 LA LITHIASE BILIAIRE.

leuses, faisons encore entrer en ligne de compte le degré de V amaigrissement.

La pesée régulière des malades doit toujours être pratiquée, et elle nous montre que tout sujet atteint de crises lithiasiques à répétition maigrit, et souvent dans de très fortes proportions. Mais il semble que les lithiases du cholédoque conduisent d'une façon plus précoce et plus constante aux grandes émaciations. La perte de poids atteint fréquemment 12 à i5 kilogrammes; une de mes malades, âgée de 64 ans, avait perdu 36 kilogrammes en 10 mois; une autre de 60 ans, et de petite taille du reste, ne pesait plus que 37 kilogrammes quand elle fut opérée et guérie. Pour qui n'est pas prévenu, ces émaciations cachectisantes éveillent forcément la crainte d'un cancer; elles n'en sont heureusement pas une preuve suffisante et, si le sujet paraît en état de supporter une intervention, ne doivent pas faire déconseiller celle-ci, d'autant que, après la guérison opératoire, la reprise de poids est immédiate, considérable, et que l'on peut assister à de véritables résurrections.

Pour expliquer ces formidables amaigrissements, il faut ajouter à l'épuisement causé par la douleur, à la restriction voulue ou inévitable du régime alimentaire, les troubles du chimisme intestinal', ceux-ci portent surtout sur le coefficient d'utilisation des graisses, et relèvent d'une complication viscérale, la pancréatite lithiasique à tendances scléreuses, telle qu'elle a été étudiée en 1896 par Riedel, puis par Kehr, Mayo Robson, Quénu et Pierre Duval.

Au cours de l'opération, chez ces malades, le pancréas est trouvé ferme, scléreux, mais sans qu'il ait la dureté ligneuse et bosselée des néoplasmes; histologiquement, il est scléreux; fonctionnellement, il est insuffisant, et

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE. i5g

Tépreuve du chimisme fécal le démontre. Normalement le coefficient d'utilisation des graisses ingérées est environ de 95 pour 100; chez le lithiasique à pancréatite il s'abaisse notablement; dans un de mes cas il était tombé à 3g pour 100 pour remonter à 79 pour 100 un mois et demi après l'opération.

Sans doute, ces pancréatites secondaires à la lithiase biliaire peuvent se montrer dans toutes les formes topographiques de la maladie, mais cependant pas avec le même taux de fréquence. Dans la statistique de Quénu et de Pierre Duval, 46 cas de lithiase vésiculaire donnent 21 pancréatites chroniques et 48 calculs du cholédoque 39 pancréatites. Cette fréquence plus grande dans les lithiases cholédociennes trouve son explication dans les conditions anatomiques de la région, le calcul occupant surtout la région inférieure du cholédoque, au-dessus de la tête pancréatique ou dans son épaisseur même, se trouvant ainsi très proche du canal de Wirsung, et pouvant infecter le parenchyme pancréatique par voie canaliculaire, ou par voie lymphatique.

Ainsi une part notable revient au pancréas dans l'évolution de la cholélithiase, par une de ces associations organiques, de ces synergies morbides, dont nous ne devons jamais oublier la fréquence et l'importance clinique. Et encore faudrait-il ajouter aux pancréatites chroniques les formes aiguës et suppurées de pancréatite septique d'origine lithiasique, et accompagnées de nécrose péritonéale.

En particulier, la crise de colique hépatique réalise une des conditions pathogéniques fréquentes de la pancréatite hémorragique. Nous en avons déjà rappelé un cas.

Une autre de mes malades, au cours d'une crise lithia-

iôo LA LITHIASE BILIAIRE.

sique suraiguë, douloureuse et fébrile, fut atteinte, comme le montra l'opération, d'une pancréatite suppurée et nécrosante à laquelle elle succomba.

Tout ceci pourrait paraître un peu théorique, et cependant ce n'est, je crois, que la schématisation de la réalité. Pour nous retrouver plus près de la clinique, résumons l'histoire très typique d'une malade que j'ai eu l'honneur de soigner avec MM. Cazenave et Gosset.

Une femme de soixante ans, ayant eu quatre grossesses, a, le 12 juillet 191 2, sa première crise de colique hépatique, suivie d'un ictère de quelques jours de durée. Le Ier août, seconde crise, suivie cette fois d'un ictère qui devient chronique, définitif, mais variable dans son intensité, avec cholurie, décoloration fécale, prurit, anorexie, restriction de plus en plus grande du régime. Pas de fièvre.

Le 12 octobre, la malade est amaigrie, toujours ictérique, sans point douloureux constatable, sans fièvre. On décide d'attendre encore un mois et de faire des pesées régulières.

Le 17 décembre, je revois la malade dans le même état, en plein ictère, sans grosse vésicule, sans fièvre; le poids est resté stationnaire, mais une troisième crise douloureuse vient d'avoir lieu.

Les jours suivants, les crises se répètent, jusqu'à 3 dans la même semaine, et s'accompagnent maintenant d'un état fébrile qui oscille entre 38",5 et 38°,8. L'état général devient de plus en plus mauvais, la malade s'affaiblit, son ictère fonce, et elle se décide à une intervention qui a lieu le 12 janvier, six mois exactement après sa première colique hépatique. M. Gosset trouve une vésicule atrophiée,