DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

vide, qu'il n'enlève pas, et un cholédoque dilaté, gros comme le pouce, et contenant dans sa portion sus-duodénale un calcul volumineux du poids de 20 grammes.

Guérison sans incidents, et le 24 février, la malade, entièrement déjaunie, a regagné 4 kilogrammes de poids.

Voilà le cas classique, qui nous montre en 6 mois toute l'évolution d'un calcul cholédocien, et nous confirme les traits du tableau clinique que nous venons d'esquisser.

Le diagnostic médical de la topographie des calculs biliaires nous conduit ainsi souvent à l'acte opératoire. Quand celui-ci est décidé, c'est au chirurgien, au cours de son intervention, à contrôler et compléter la topographie des lésions, et il devra toujours faire un examen méthodique de tous les segments du tractus biliaire. Mais ceci n'est plus de la compétence médicale, et je ne puis que signaler la nécessité de cet inventaire opératoire.

Voilà donc notre malade examiné, son diagnostic clinique est établi, parfois contrôlé chirurgicalement, et cependant une dernière question reste à résoudre, celle de la topographie pathogénique. Ces calculs, dont nous constatons l'existence, sont-ils nés sur place, ou proviennent-ils, par migration descendante, d'un segment biliaire plus haut situé?

Pour la vésicule, pas de doute; les calculs qu'elle contient se sont certainement formés et accrus dans sa cavité.

Mais pour le cholédoque? Ici le problème devient beaucoup plus douteux, car les deux éventualités sont possibles, et si certains calculs cholédociens proviennent de la vésicule, il paraît très probable que d'autres se forment sur place.

CHAUFFARD. T r

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Faisons une place à part, comme il faut le faire dans toute l'histoire de la cholélithiase, aux calculs à facettes, toujours multiples, qui eux sont d'origine vésiculaire, probablement par formation dans la partie sous-épithéliale de la muqueuse, comme dans le cas étudié par Gosset et Lœwy, puis envahissent et dilatent le cholédoque, et s'éliminent fréquemment, au moins en partie, par la voie intestinale.

Mais les gros calculs solitaires du cholédoque, les calculs allongés, cylindroïdes, en bout de cigare, semblent sinon nés sur place, au moins accrus et modelés dans le moule cholédocien. L'examen de leur coupe montre habituellement un noyau primitif, cholestérinique ou pigmentaire suivant les cas, situé ou au centre du cylindre, ou vers son pôle inférieur, et entouré d'une zone d'accroissement périphérique et surtout bipolaire. Le calcul augmente ainsi, en longueur par ses deux pôles et surtout par le pôle centripète, et en épaisseur dans les limites de la dilatabilité du cholédoque. Ce processus me paraît très comparable à l'évolution des thromboses veineuses, avec leur caillot primitif et leur caillot prolongé, d'où le nom de thrombose biliaire cholédocienne que j'ai proposé de lui donner. On comprend qu'avec le temps un pareil calcul puisse prendre des dimensions énormes, donner au cholédoque dilaté le volume du pouce et parfois même d'une anse grêle.

Ce qui contribue encore à la longueur possible de cette évolution, c'est que ces gros calculs cholédociens n'ont aucune chance d'être éliminés spontanément. La barrière pancréatique et vatérienne les arrête dans leur migration descendante, et ils n'ont même guère la ressource d'être

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expulsés par une fistulisation interne, telle que les fistules cystico-duodénales ou cystico-coliques pour les calculs vésiculaires. C'est donc la rétention chronique, avec toutes ses conséquences d'infection secondaire, d'amaigrissement, de cachexie, de mort terminale.

Voilà la raison qui fait que le diagnostic de calcul cholédocien implique une indication chirurgicale formelle. Et cependant, combien souvent de tels cas sont méconnus, traités par le régime, par le repos, par les cures thermales! Quand on se résigne à une opération tardive l'heure du succès est passée, et le malade amaigri et cachectique n'a plus la force de supporter l'anesthésie et l'acte chirurgical.

A titre d'exemple, et après avoir cité tout à l'heure l'histoire d'un calcul cholédocien opéré au sixième mois et guéri, voyons le cas beaucoup plus triste d'un autre malade pour lequel le diagnostic ne fut posé que tardivement et qui ne fut transmis au chirurgien que deux ans et demi après le début des accidents.

Un homme âgé de soixante-deux ans entre dans nos salles le 14 avril 1 91 3, et voici ce que nous apprennent ses antécédents et son examen clinique.

Cet homme est un ancien syphilitique, et a commencé à présenter en décembre 19 10 des douleurs abdominales assez vagues, à forme de coliques paroxystiques, commençant et se terminant progressivement, assez diffuses, mais surtout péri-ombilicales, sans localisation nette ni à droite ni à gauche, sans irradiations dorsales ou scapulaires. Ces crises douloureuses sont surtout nocturnes, débutent vers deux heures du matin, s'accompagnent souvent de nausées. Pas de fièvre.

Au bout de 2 à 3 mois, l'ictère apparaît, lentement pro-

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gressif, avec décoloration fécale, cholurie et prurit.

En avril 19 12, la situation restant la même, cet homme entre à Saint-Antoine dans le service d'un de mes collègues qui pense, étant donnés les antécédents, qu'il peut s'agir d'une syphilis hépatique, et prescrit un traitement mercuriel intensif, dont le résultat thérapeutique est nul.

Depuis lors, l'ictère est resté chronique, mais assez variable dans son intensité. Les crises douloureuses n'ont jamais cessé, et reviennent au moins tous les 3 à 4 jours, l'amaigrissement est considérable, et de 100 kilogrammes le poids est tombé à 63 kilogrammes, sans que du reste le malade soit très affaibli ou cachectique. Jamais il n'y a eu ni frissons ni fièvre.

Cet homme entre dans nos salles le 14 avril 191 3 à la suite d'une crise particulièrement douloureuse.

Nous le trouvons en ictère foncé, avec cholurie, matières décolorées, prurit, bradycardie variable. Le sérum donne un Gmelin des plus nets, et contient 4 gr. o5 de cholestérine pour 1000. Le foie est gros, abaissé, et sa matité mesure 22 centimètres sur la ligne mamelonnaire. Pas de grosse vésicule, pas de grosse rate ni d'ascite.

Points douloureux à la pression de l'épigastre, de la région pancréatico-cholédocienne, de la région vésiculaire. Les autres points douloureux font défaut.

Le chimisme fécal montre que le coefficient d'utilisation des graisses n'est que de 40 pour 100, et que leur dédoublement est très défectueux, les graisses neutres étant à 60 pour 100 au lieu du taux moyen de 2 5 pour 100.

Chiffre normal de leucocytes 7800; mais polynucléose à 80 pour 100.

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Temps de coagulation du sang normal, en trois minutes et demie.

Wassermann négatif.

Le diagnostic de calcul du cholédoque est porté, et le 5 mai le malade passe dans un des services de chirurgie de l'hôpital où il est opéré le 10.

On trouve une vésicule un peu grosse et tendue, saine du reste, et sans calculs. De la partie sus-duodénale du cholédoque on extrait sans peine un calcul olivaire, brun verdâtre, assez friable, mesurant 3 centimètres de long sur 8 à 10 millimètres d'épaisseur (PL VI, p. 84, fig. 2). Le pancréas paraît ferme et scléreux.

Deux jours après l'opération, le malade est pris de collapsus cardiaque, d'anurie, et meurt de syncope le quatrième jour. L'autopsie montre une vaste hémorragie abdominale, cause de la mort.

Voilà, certes, une triste histoire qui montre combien a été tardif dans ce cas le diagnostic, dont dépendait cependant la vie du malade. Il a été opéré trop tard, et il est mort.

Il semble bien, d'autre part, que le calcul ait été un cholédocien primitif, et l'intégrité de la vésicule plaide dans ce sens.

Enfin le degré de l'amaigrissement, la pancréatite décelée par le chimisme fécal et constatée opératoirement, la longue durée de l'ictère, l'absence de fièvre, le taux très élevé de la cholestérinémie, achèvent de rendre ce cas particulièrement instructif. Mieux que tout autre il nous montre la nécessité d'un examen complet pour les malades de ce genre, et l'intérêt capital qu'il y a à établir le diagnostic topographique de leurs lésions.

Nous devons pour nos cholélithiasiques nous efforcer de formuler un diagnostic aussi minutieux et aussi précoce que possible; notre conseil thérapeutique en dépend, et ce n'est qu'à ce prix que les indications opératoires peuvent être précisées et exécutées dans des conditions probables de succès.