L'ELIMINATION INTESTINALE DES CALCULS BILIAIRES

L'élimination spontanée de calculs biliaires par les voies digestives peut s'effectuer dans deux directions différentes, par l'estomac ou par l'intestin.

Il est rare que le rejet des calculs se fasse par la voie gastrique, par vomissement, et je n'en ai observé qu'un cas. Chez une jeune fille atteinte à la fois d'appendicite chronique et de lithiase vésiculaire, la veille du jour où elle devait être opérée, se produit une crise typique de colique hépatique, sans fièvre, mais avec vomissements muqueux répétés pendant 12 heures. Dans un dernier vomissement, qui celui-ci est bilieux, sont rejetés deux calculs à facettes, l'un gros comme un grain de grenade, l'autre un peu plus petit.

Beaucoup plus commune est l'élimination intestinale des calculs biliaires, quoique moins fréquente qu'on ne le croit; elle ne se produit guère que dans des conditions que nous aurons à déterminer, et sur laquelle malades et médecins se font souvent de grandes illusions. Sans doute, quand il se produit, ce symptôme est pathognomonique

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au point de vue du diagnostic, mais il peut prêter à de nombreuses erreurs, et il est bien loin, dans la majorité des cas, d'avoir la valeur libératrice que l'on est porté à lui attribuer. De plus, il expose aux plus graves accidents, et les quelques observations tirées de ma pratique que je citerai montreront les principaux aspects cliniques sous lesquels peut se présenter cet épisode, souvent dramatique, de la cholélithiase.

Disons tout d'abord que, quand on nous parle de calculs biliaires rendus dans les selles, il ne faut pas toujours croire les malades sur parole; demandons que l'on garde les calculs et qu'on nous les montre, et si, ceux-ci examinés, nous ne sommes pas sûrs de leur origine biliaire, faisons faire une analyse chimique.

Nombreux, en effet, sont dans la pratique les faux calculs biliaires, et tout peut être montré comme tel au médecin.

Comme sable biliaire, que de fois on m'a apporté des grains de fruits, figues ou fraises, et surtout du sable intestinal, celui qu'a si bien décrit Dieulafoy quand il a écrit l'histoire de l'entérite sableuse. On peut dire que, au moins trois fois sur quatre, le sable rendu par l'intestin chez les lithiasiques biliaires ou soi-disant tels est d'origine entérique. On le reconnaît assez facilement; alors que le sable biliaire est rendu à intervalles assez espacés, en quantités médiocres, qu'il est plus ou moins jaunâtre et en agglomérats amorphes, le sable intestinal peut être éliminé d'une façon presque continue ou prolongée, parfois en grandes quantités, une à deux cuillerées à café pouvant chaque jour être recueillies sur le tamis; il est de couleur grise ou foncée, d'aspect anguleux et presque

V ÉLIMINA TION IN TES TINA LE. 16g

cristallin; à l'analyse chimique (et celle-ci, en cas de doute, doit toujours être pratiquée), on constate l'absence de cholestérine et de pigment biliaire, et l'on ne trouve que des phosphates et carbonates de chaux et de magnésie, teintés par la stercobiline. N'oublions jamais la coexistence fréquente des deux lithiases, biliaire et intestinale, demandons c7 voir le sable éliminé, précisons-en, par notre examen direct, les caractères et la composition chimique.

Pour les calculs biliaires, autres causes d'erreur. Il y a quelques années, florissait l'antisepsie intestinale par les cachets d'antiseptiques insolubles ou peu solubles, salol, salicylate de bismuth ou de magnésie, benzonaphtol; chaque jour des cachets de i gramme de ces substances • étaient prescrits, et souvent pendant un temps prolongé. Dans ces conditions, il pouvait arriver, et j'en ai vu plusieurs cas, que l'enveloppe azyme du cachet fût seule dissoute; le contenu restait aggloméré, traversait tel quel les voies digestives, et était retrouvé dans les fèces sous forme de concrétions discoïdes, intactes ou fragmentées, d'aspect blanchâtre et crayeux, lourdes, non combustibles. La forme seule de ces soi-disant calculs doit mettre en garde, et l'analyse chimique en révèle la vraie nature.

A côté de ces pseudo-calculs d'origine médicamenteuse, il faut faire place aux calculs intestinaux, très rares assurément, mais dont un des plus beaux exemples a été publié en 1896 par Mongour. Dieulafo}'1, Loeper2 en ont donné de bonnes descriptions, ont montré leurs caractères habituels de concrétions friables, irrégulières, et dont le volume

1. Dieulafoy. Lithiase intestinale et entéro-colite sableuse. Clinique Médicale de VHôtel-Dieu de Paris, 1898, p. 273.