Loeper. Leçons de pathologie digestive, 1912, p

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peut atteindre celui d'un pois ou d'une noisette; leur coloration est d'un blanc jaunâtre plus ou moins teinté par la matière colorante fécale; leurs angles sont arrondis ou émoussés; l'analyse chimique les montre formés d'un agglomérat complexe, dans lequel entrent des substances d'origine cellulosique et végétale, des sels de chaux et de magnésie, de la stercobiline. La présence de celle-ci, jointe à l'absence de cholestérine, les caractérise chimiquement. Des cas encore plus bizarres peuvent être constatés, et en voici un qui me paraît vraiment curieux. Une jeune femme de 28 ans m'est montrée il y a deux ans; elle habitait près de Paris une fabrique de carbonate de chaux dirigée par son mari, et souffrait presque chaque jour de crises douloureuses très pénibles, occupant l'épigasire et Thypocondre droit. Elle était visiblement une grande névropathe, recourait chaque jour aux piqûres de morphine, et de plus j'apprenais, en l'interrogeant, que parfois au cours de ses crises douloureuses elle faisait Parc de cercle ! Ceci me parut décisif et je le dis à mon confrère. Mais « elle a rendu des calculs », me fut-il répondu. Voyons les calculs! et il me fut présenté 8 à 10 concrétions irrégulières, blanchâtres, rugueuses, et dont la plus grosse avait le volume d'un petit haricot; elles avaient été crues d'origine biliaire, et cependant le mari, ingénieur très intelligent, avait constaté que, sous l'action de HC1, elles se dissolvaient avec dégagement de gaz. C'était en effet du carbonate de chaux pur comme le montra l'analyse chimique; se trouvait-il introduit dans les matières fécales par simulation, ou par absorption dans ce milieu chargé de poussières de craie? C'est ce que je n'ai pu savoir; mais, une fois le diagnostic rectifié, un traitement d'isolé-

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ment et de psychothérapie amena une guérison rapide. Scions donc très exigeants pour ce diagnostic des éliminations calculeuses biliaires, demandons à vérifier, n'oublions jamais de rechercher les caractères typiques des sables et concrétions biliaires, leur légèreté, leur aspect jaunâtre et souvent cristallin, leur combustibilité avec flamme, n'hésitons pas, en cas de doute, à faire pratiquer l'analyse chimique.

Ce triage sévère une fois fait, il ne nous restera plus que les vrais calculs biliaires, et ceux-ci peuvent, par leurs caractères objectifs aussi bien que par leur histoire clinique, être répartis en trois groupes.

i" Les calculs éliminés sont formés par de petites concrétions irrégulières, peu anguleuses et plutôt d'aspect globuleux ou ovoïde, isolées ou conglomérées, dont le volume et la forme rappellent plus ou moins le grain de blé, de chènevis, la lentille. Ces concrétions sont rendues après une crise douloureuse, elles sont senties au passage par le malade, ou recueillies au tamis? et l'analyse chimique ne permet pas de douter de leur origine biliaire. Voilà le cas le plus rare, et en même temps le plus heureux, car on peut espérer qu'il s'agit là de calculs uniques ou peu nombreux et que leur élimination sera vraiment libératrice. Mais c'est là, je îe répète, l'éventualité la moins fréquente.

2° Dans la grande majorité des cas, et je dirais au moins 8 fois sur 10, les cholélithes trouvés dans les fèces sont de ce type spécial, les calculs à facettes, qui, par leur morphologie aussi bien que par leur évolution clinique, méritent une place à part dans l'histoire de la cholélithiase. Nous

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connaissons déjà leur forme pyramidale ou polyédrique, leurs angles émoussés, leurs faces planes ou à emboîtement réciproque, leur aspect de grains de maïs ou de grenade, leur nombre souvent énorme et qui peut se chiffrer par milliers. Cause fréquente d'infections biliaires, ils remplissent la vésicule, envahissent et dilatent le cholédoque, s'éliminent fréquemment par la voie intestinale, parfois d'une façon presque latente et en dehors de toute crise douloureuse. Le hasard ou la recherche voulue les font facilement reconnaître dans les matières fécales, et l'observation suivante nous en donne un très bel exemple.

Un homme de 43 ans, sans hérédité biliaire, sans antécédents de fièvre typhoïde, mais obèse, gros mangeur et grand buveur, est pris, le 23 février 191 3, de sa première colique hépatique, sans ictère ni fièvre. Pendant cinq semaines les crises se répètent à des intervalles de 3 à 8 jours, soit une dizaine en tout jusqu'au Ier avril. En avril, accalmie, pas de crises. Au début de mai, nouvelle crise accompagnée d'ictère par rétention, et le 8 mai il entre à Gochin, dans le service de M. Œttinger. Il y reste i5 jours, pendant lesquels il a deux crises douloureuses et trois accès fébriles. Pendant son séjour à Cochin, on s'aperçoit qu'il élimine des calculs biliaires par l'intestin; il en rend 23 le premier jour, puis quelques-uns dans chaque garde-robe, soit 97 en tout, calculs polyédriques, à facettes, de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de côté.

Le malade nous dit n'avoir constaté aucune corrélation entre le moment de ses crises et celui de ses éliminations calculeuses.

Quand il quitte Cochin, l'ictère a à peu près disparu, et il entre dans nos salles le 7 juin pour y rester i5 jours.

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Pendant ce séjour, pas de crises douloureuses, pas d'ictère, pas de calculs rendus, mais sensibilité profonde de toute la région hépatique, diarrhée, et presque chaque soir réaction fébrile entre 090 et 400. Taux de la cholestérinémie variant entre 2,25 et 2,55.

Quand cet homme a quitté l'hôpital, il allait mieux, son foie n'était plus douloureux, ses accès fébriles étaient en voie de disparition. Mais était-il guéri, et cette élimination rapide de 97 calculs, produits d'une cholélithiase déjà ancienne et restée latente, devait-elle prévenir toute rechute? Je n'en crois rien et je sais par expérience combien il est trompeur de considérer comme guéris ces malades éliminateurs de nombreux calculs à facettes. Pour abondante que soit l'élimination, elle reste incomplète', ces lithiasiques n'expulsent jamais le dernier de leurs calculs, il en reste ou il s'en reforme rapidement, et trop souvent l'on voit reparaître ou les crises douloureuses ou les accidents infectieux. J'en suis arrivé à considérer comme d'un pronostic particulièrement sérieux cette forme spéciale de cholélithiase, à cause de la fréquence des rechuteSj et aussi en raison des difficultés opératoires que présente l'évacuation complète des voies biliaires. Si nombreux que soient les calculs rendus ou enlevés, il est toujours à craindre qu'il en reste. Ne partageons donc qu'avec réserve la joie et la confiance que témoignent nos malades éliminateurs de calculs à facettes.

3° Le dernier groupe de faits cliniques, de beaucoup le plus important et le plus gros de conséquences, correspond aux éliminations de calculs volumineux et le plus souvent solitaiî^es, ou parfois fragmentés et articulés en 2 à 3 morceaux. Toujours très anciens, ces calculs uniques

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sont fréquemment formés de plusieurs calculs indépendants au début, soudés plus tard entre eux, comme on le voit sur leur coupe ou par les images radiographiques. Ils sont du type aseptique et cholestérinique radiaire. Ici, la migration intestinale se fait par des procédés différents et s'accompagne d'accidents qui peuvent être très graves et même mortels. C'est la chirurgie contemporaine qui nous a appris à connaître ces cas, à diagnostiquer Yiléus biliaire, et les travaux de Naunyn, de Courvoisier, de Quénu, de Korte, de Kehr, sont riches de documents sur cette question de pratique médico-chirurgicale.

Notons qu'il ne s'agit pas là de faits rares. Quénu, en 1909, relevait près de 3oo cas publiés, et si on y ajoute les faits observés depuis, et tous ceux très nombreux certainement qui sont restés inédits, on voit qu'il s'agit là d'une éventualité relativement fréquente et qu'il faut absolument connaître pour pouvoir apporter à ces malades le secours chirurgicaj qui est souvent leur seule chance de guérison.

Avant de citer plusieurs faits typiques et capables de donner une idée des allures cliniques très variées que peut prendre cette redoutable complication, établissons quelques règles générales préalables.

Les calculs volumineux éliminés par l'intestin sont de dimensions telles qu'ils ne peuvent passer par les voies naturelles. Leur poids est au moins de 7 à 8 grammes, et, dans un cas de Quénu et Duval, il atteignait 55 grammes. Par leur forme ovoïde ou globuleuse, ils reproduisent souvent le moule interne de la vésicule, et attestent par là leur provenance. Ce n'est qu'à titre très exceptionnel qu'ils paraissent d'origine cholédocienne, et Courvoisier cite

.1. CHAUFFARD. — lithiase biliaire.