PI. XXIII

Fier, i

Fis;. 2

Fisr. 3

Fig. 4

Fie. 5

Fie. 6

Calculs élimines par voie intestinale représentes de grandeur naturelle.

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trois cas de ce genre. Mais, dans la règle, il s'agit de calculs vésiculaires, souvent à type cholestérinique radiaire, provenant de lithiases très anciennes, aseptiques ou infectées tardivement, et ayant pu rester latentes jusqu'au moment de l'élimination.

Celle-ci peut être à tous égards une surprise, par l'absence d'antécédents lithiasiques aussi bien que d'accidents de migration. Ainsi une malade dont mon collègue et ami M. Troisier1 a raconté l'histoire, rend sans incident un calcul de 8 grammes représentant le moule d'une vésicule un peu rétractée. (PI. XXIII, fig. i et 2.)

C'est d'après des faits de ce genre que Fiedler avait pu dire autrefois que « l'expulsion des gros calculs est moins douloureuse que celle des petits ». C'est que les uns et les autres ne prennent pas le même chemin.

C'est, en effet, par fistule vésiculo-intestinale que passent dans le tube digestif ces calculs de gros calibre. La vésicule, habitée depuis longtemps, se soude étroitement à la première portion du duodénum, plus rarement à l'angle colique droit, et elle arrive un jour à communiquer directement avec le tractus intestinal par trois procédés possibles :

Par usure lente des tissus et déhiscence latente, tel le cas de Troisier que nous venons de rappeler;

Par déchirure brusque, au cours d'une crise douloureuse survenue après fatigues, efforts violents ou secousses; la douleur est subite, atroce, en coup de poignard, parfois syncopale et accompagnée d'entérorragie. Ce sont les cas les plus fréquents et j'en citerai plusieurs;

Par cholézystite purulente et phlegmon sous-hépatique,

1. Troisier. Bull, et Mém. de la Soc. méd. des Hop. de Paris, 1901, p. 527.

i76 LA LITHIASE BILIAIRE.

comme dans un fait dont je résumerai l'histoire.

Nous verrons également quelle est la valeur clinique, que je crois très différente, des fistules vésiculo-diiodénales et vésiculo-coliques.

On croirait volontiers qu'il y a un rapport direct entre le volume du calcul expulsé et la gravité des accidents, et jusqu'à un certain point la chose peut être admise comme vraie. Cependant cela n'a rien d'absolu, et en même temps que Troisier montrait le calcul de 8 grammes expulsé sans accidents, il relatait l'histoire très différente dont voici le résumé :

Une femme de 60 ans, obèse, sans antécédents de colique hépatique ni d'ictère, est prise à 1 1 heures du soir de symptômes graves d'obstruction intestinale avec coliques douloureuses, vomissements bilieux puis fécaloïdes, sueurs froides; le tout dure 12 heures, et 8 heures après le dernier vomissement est éliminé avec une garde-robe naturelle un gros calcul globuleux du poids de 7 grammes. (PI. XXIII, fig. 3, p. 174.) Tout s'était donc passé en moins de 24 heures, cas exceptionnellement rapide malgré la gravité des accidents. Mais quel contraste entre le mode de migration clinique de ces deux calculs, l'un de 7 grammes, l'autre de 8 grammes ! Nous aurons à rechercher la cause de cette dissemblance si frappante.

Si dans le cas précédent la traversée intestinale a été rapide, en voici d'autres où la durée et la gravité des accidents ont été de nature à inspirer les plus sérieuses craintes.

Le 27 juillet 1907 j'étais appelé par mon collègue et ami M. de Massary auprès d'une malade dont l'histoire était la suivante. Femme de 64 ans, à crises hépatiques frustes

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depuis quelques années. Premier grand incident le 26 août 1906; crise de douleurs abdominales, basses plutôt que hautes, avec vomissements, subictère passager, convalescence assez lente.

Le 22 juillet 1907, douleurs abdominales vers 7 heures du soir, avec vomissements alimentaires puis bilieux se répétant plus de 3o fois dans la nuit. Le lendemain matin, traits tirés, hoquet, coliques abdominales très pénibles, vomissements continuels et verdàtres, constipation absolue mais avec émission de gaz, pouls petit, régulier à 125; température 37°, 7. Le ventre est ballonné, tympanique, avec une douleur profonde spontanée et provoquée, dont le maximum est dans la fosse iliaque gauche', mais aucun point douloureux dans les régions hépatique, vésiculaire, pancréatico-cholédocienne, appendiculaire.

Pendant la journée et le lendemain, persistance de la constipation, des vomissements verdàtres, du hoquet, légère atténuation des crises douloureuses.

Le 25, troisième jour des accidents, subictère et urines légèrement biliphéiques, moins de vomissements et de hoquet. A la suite d'un lavement froid, première selle liquide, fétide, très bilieuse. Dans la nuit, nouvelle selle bilieuse, avec sensation douloureuse à la traversée anale ; on trouve dans la garde-robe le calcul représenté ci-contre en grandeur exacte, calcul certainement très ancien, radié, et presque exclusivement cholestérinique, du poids de 14 grammes. (PI. XXIII, fig. 4, p. 174.)

Les jours suivants, le ventre se déballonne, la douleur iliaque gauche disparaît, la convalescence se fait sans autres incidents qu'une scapulalgie droite pénible pendant trois jours, et état congestif de deux bases pulmonaires surtout

à droite. Ici la durée de migration du calcul avait été de trois jours et demi, et l'élimination naturelle s'était produite au moment où se prévoyait la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Encore plus longue dans le cas suivant, qu'a bien voulu me communiquer le Dr Heulz, la période de migration a duré neuf jours. Une femme de 70 ans, atteinte de diabète léger mais sans antécédents hépatiques, est prise le 17 mai 191 1 d'une boulimie extraordinaire dans l'aprèsmidi, puis de vomissements alimentaires, et, vers 1 1 heures du soir, d'une douleur assez vive dans la fosse iliaque droite. Le lendemain, la malade vomit encore, mais a une garde-robe normale. Puis, pendant cinq jours, vomissements et suppression complète des fèces et des gaz, ventre ballonné, très douloureux dans la. fosse iliaque droite. Pas de fièvre, pouls de q5 à 100. Plusieurs injections de morphine sont rendues nécessaires par l'intensité de la douleur.

Le 22 mai, neuf selles très liquides et fétides dans la journée, continuation des vomissements et déplacement de la douleur qui, de la fosse iliaque droite, passe dans la région sus-ombilicale.

Le 25 mai, la malade éprouve une sensation bizarre dans le rectum, et le toucher rectal permet de sentir un calcul volumineux que l'on extrait avec peine ; le lendemain extraction d'un second calcul, et quelques jours après d'un troisième. Ces calculs sont sphériques, les deux premiers ayant un diamètre d'environ 3 centimètres et demi, et le dernier 2 centimètres et demi. L'analyse chimique les montre formés de cholestérine pure.

Dans ce cas, cholélithiase latente, aseptique et purement cholestérinique ; deux périodes dans les accidents, arrêt du

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calcul à la valvule de Bauhin et occlusion pendant cinq jours, puis cheminement des calculs vers le côlon transverse, et extraction anale au neuvième jour seulement.

Dans le cas suivant, la période d'occlusion a duré six jours. Femme de 56 ans, obèse, ayant eu onze grossesses et les premières manifestations de sa cholélithiase au cours de la dixième. Sa dernière colique hépatique remontait à 18 mois avant le début des accidents d'élimination.

Le 3i décembre 1918, grande crise douloureuse avec subictère, hoquet, vomissements bilieux, ventre partout douloureux, mais surtout dans la fosse iliaque droite. Pas de selles ni de gaz rendus pendant six jours. Le sixième jour au soir, le médecin, guidé par une sensation de la malade, pratique le toucher rectal, extrait un gros calcul et deux le lendemain. Sur ces trois calculs, deux me sont montrés; l'un d'eux aplati, pèse 5 grammes, et se termine par une face arrondie qui paraît représenter le moule du fond de la vésicule. (PI. XXIII, fig. 5 et 6, p. 174.) L'autre, du poids de 10 grammes, est gros comme une noix, cubique, à larges facettes planes ou concaves. Tous deux sont noirâtres, incrustés de sels de chaux, de date certainement ancienne et ayant passé par des périodes d'infection biliaire. Convalescence normale.

Dans cette série de cas, si inquiétants par leur évolution clinique, nous trouvons relatés les traits principaux qui caractérisent V iléus biliaire : vomissements, hoquet, période plus ou moins prolongée d'occlusion intestinale avec suppression des matières et des gaz, douleur abdominale diffuse puis tendant à se localiser. Très souvent cette fixation de la douleur se fait en plein flanc droit, dans la région de l'appendice, et l'on comprend combien alors peut devenir

iSo LA LITHIASE BILIAIRE.

délicat le diagnostic différentiel avec une crise d'appendicite, combien une analyse minutieuse de l'évolution des accidents est nécessaire pour éviter Terreur. C'est probablement la difficulté de passage à travers la valvule de Bauhin qui explique cette localisation de la douleur sur laquelle tous les observateurs ont insisté.

Très caractéristique, d'autre part, est le déplacement de la douleur, qui chemine avec le calcul, se transfère vers le côlon transverse ou vers TS iliaque, et aboutit enfin à la sensation intra -rectale d'un corps étranger, ou à l'expulsion avec douleur anale.

Sous le nom d' « hémorragie prémonitoire » Korte a signalé de petites hémorragies à type duodénal, et qui peuvent précéder d'un temps plus ou moins long la crise d'obstruction intestinale. Je crois ce symptôme peu commun et ne l'ai jamais observé. Dans d'autres cas, non moins exceptionnels, l'élimination du calcul peut être accompagnée d'un melama peu abondant, comme dans une observation récente de Mouisset1.

Non moins rare est la constatation, par la palpation abdominale, de la tumeur formée par le calcul biliaire immobilisé. Celle-ci a cependant été sentie dans un cas, par Quénu, sous forme d'une tumeur «extrêmement dure, plus dure que toute autre espèce de tumeur2 ».

Chez une malade dont je résumerai tout à l'heure l'histoire, le début des accidents a été marqué par un symptôme très curieux et qui, je crois, n'a guère été signalé jus-

i. Mouisset. Deux volumineux calculs biliaires expulses à 5 mois de distance par une fistule vésiculo-colique. Lyon médical, 7 septembre 191 3, p. 38i.

2. Quénu. De l'iléus biliaire. Bulletin médical, 1900, p. 843.