V ÉLIMINA TION IN TES TINALE

qu'à présent, le « vidage brusque et massif de V intestin » : dans la nuit, au moment où se produisit la douleur abdominale déchirante de perforation, survint un besoin impérieux de défécation, la malade eut une selle, selon son expression, « formidable », rendit un plein vase de matières, les unes dures, les autres plus molles. Il semble que l'arrivée brusque du calcul dans l'intestin, avant de provoquer la fixation par spasme, ait donné lieu à un péristaltisme aigu de tout l'intestin, avec évacuation immédiate et massive de son contenu. C'est là un signe intéressant par sa physiologie pathologique, et qui mérite à l'avenir d'être recherché et noté.

Dans les observations que je viens de citer, nous avons vu la traversée digestive du calcul être tantôt de durée normale 24 heures, tantôt prolongée pendant quatre ou six ou même neuf jours. Mais n'oublions pas qu'à côté de ces formes aiguës ou subaiguës d'iléus biliaire, il en est de plus lentes, où les crises d'occlusion sont répétées, traînantes, presque chroniques. Karewski a spécialement insisté sur ces formes alternantes d'occlusion et de désobstruction partielle, où les accidents se répètent parfois pendant des semaines, peut-être par le fait de déplacements successifs, d'étapes de cheminement du calcul oblitérant.

Le calcul peut même rester bloqué, agir comme irritant local, et devenir ainsi le point de départ d'un cancer secondaire de l'intestin. C'est ainsi que, dans un cas de Moynihan, un gros calcul biliaire fut trouvé étroitement enchâssé dans une tumeur cancéreuse de la valvule iléocaecale.

Une autre cause de réitération des accidents peut provenir du fait que la vésicule contient non pas un, mais plu-

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sieurs gros calculs, et que ceux-ci s'éliminent en plusieurs temps, par des déhiscences successives de la vésicule. C'est ainsi, je crois, qu'il faut interpréter l'observation de Mouisset, où le premier calcul ayant été éliminé le 1 1 octobre 191 2, un second fut expulsé, avec réitération d'accidents aigus, en mars 191 3.

Si les accidents de migration intestinale sont sur le moment même de la plus extrême gravité, il n'en est que plus curieux de voir combien, une fois le drame terminé, tout rentre promptement dans Tordre. Pas d'accidents d'infection biliaire secondaire, et guérison rapide le plus souvent, sans incidents, et avec une bénignité du pronostic ultérieur que l'on n'oserait vraiment pas espérer si l'on n'en était averti. L'histoire d'un malade que j'ai eu l'honneur de voir avec le D' Fissiaux, nous en donnera une preuve de plus, en même temps qu'elle nous montrera une autre forme d'élimination, avec péritonite sous-hépatique.

Un homme de 62 ans, sédentaire, gros mangeur, constipé habituel, présente en janvier 1909 sa première crise de colique hépatique, avec subictère, cholurie, décoloration fécale, vésicule tendue et douloureuse.

Le 16 avril de la même année, au lendemain de son arrivée à la campagne, ce malade est pris de nausées, vomit son déjeuner, souffre brusquement à Tépigastre et dans le ventre, n'a pas de selle.

Le lendemain, deuxième jour, douleurs abdominales modérées, pas de selle, début de météorisme. Le troisième jour, purgatif dont l'effet est nul ; ni selle, ni gaz, sensation de « ventre bouché », anurie, douleurs abdominales très vives, reprise de vomissements abondants, qui deviennent fécaloïdes dans la nuit du troisième au quatrième jour.

A. CHAUFFARD. lithiase bi