ROLE DE L'INFECTION

Sur le terrain de la pathogénie clinique nous avons trouvé des faits très nets, objectifs, et dont la valeur ne saurait être contestée. Mais il faut bien dire que ce ne sont là que de simples constatations de coïncidence, des lois de concordance qui ne portent pas en elles-mêmes leur explication. Elles ne constituent pas une pathogénie] celle-ci, c'est dans d'autres directions qu'il faut la chercher, et depuis longtemps c'est à la chimie qu'on demande l'explication du déterminisme de la lithiase biliaire. C'est du reste là un problème qui présente encore bien des points obscurs; nous essaierons de voir si aux données classiques ne doivent pas s'ajouter aujourd'hui quelques notions nouvelles pouvant se rattacher aux constatations préalables que la clinique nous avait apportées.

Remarquons tout d'abord qu'en matière de lithiase, si l'on envisage non seulement le foie mais l'ensemble de nos appareils glandulaires, deux groupes de faits doivent être distingués. Pour certaines glandes telles que le pancréas, les glandes salivaires et intestinales, les concrétions lithia-

siques sont d'ordre banal, non différenciées, simples mélanges de sels de chaux, et qui ne conservent aucune empreinte de la fonction spécifique de l'organe où elles se sont formées.

Au contraire, le rein, l'appareil biliaire deviennent le siège de calculs spécifiques ayant une individualité chimique qui décèle leur origine, et présentant comme le reflet de la sécrétion propre de la glande génératrice.

C'est que dans les deux cas les sécrétions glandulaires sont elles-mêmes de nature très différente : glandes à diastases pour le pancréas, les glandes salivaires ou intestinales, et pour lesquelles la spécificité de sécrétion est due bien plus aux ferments sécrétés qu'à la nature des éléments dissous dans le liquide de sécrétion.

Au contraire, le foie et le rein sont avant tout des organes d'élimination, définis dans leur rôle fonctionnel par les éléments chimiques multiples qui se trouvent à l'état de solution dans le liquide sécrété.

On comprend dès lors que, à la base de la pathogénie des lithiases urinaire et biliaire, se trouve la notion de précipitation, d'agglomérat cristallin ou amorphe des éléments contenus normalement dans la bile ou dans l'urine.

Toute la question pathogénique revient donc à rechercher les conditions de cette précipitation in situ, à en préciser le déterminisme.

Pour la lithiase biliaire, la seule dont nous ayons à nous occuper, le problème est d'autant plus délicat à résoudre que la bile est un liquide de composition très complexe, contenant à la fois de la cholestérine, des pigments, des sels biliaires, de la chaux, et enfin, des matières organiques

PATHOGENIE DE LA LITHIASE BILIAIRE. 21

à l'état colloïdal dont la très grande importance a été récemment démontrée.

Nous verrons plus tard quels enseignements comporte l'étude objective des calculs biliaires et comment dans leur composition s'associent les principes constituants de la bile.

Si l'on examine au microscope polarisant de la bile provenant d'un chien ou d'un opéré à fistule biliaire, on trouve dans la bile provenant de la vésicule ou des canaux biliaires des gouttelettes bi-réfringentes et qui présentent les réactions histo-chimiques des éthers de la cholestérine,' parfois aussi de la cholestérine à l'état libre ou même en tablettes cristallines. C'est cette même cholestérine que nous retrouverons comme un des principaux éléments constituants des calculs biliaires, à l'état cristallin ou en masses amorphes.

Si cette cholestérine, élément normal de la bile, s'est ainsi concrétée dans les voies biliaires, c'est d'abord et le plus souvent, par suite d'un défaut de solubilisation, et nous savons depuis longtemps que les sels biliaires, les savons, les graisses sont les éléments qui, par leur présence, maintiennent dissoute la cholestérine. Celle-ci n'est soluble qu'en milieu alcalin et à la faveur des savons de potasse et de soude et des sels biliaires à bases alcalines. Dans la bile normale comme pour toute solution, il y a un état d'équilibre et ajoutons qu'en matière de cholestérine il s'agit plutôt d'une émulsion que d'une véritable solution.

A ces notions classiques ajoutons le rôle de la stase biliaire favorisée chez la femme par le port des anciens corsets et aussi par la distension abdominale de la grossesse.

Mais notons que tout cela ne tient guère compte ni du

taux de la cholestérine dans la bile, ni de la cause du trouble humoral qui en favorise la précipitation.

C'est ici qu'interviennent les recherches célèbres que Naunyn a poursuivies et exposées de 1891 à iqo5. L'influence des travaux de Naunyn a été et reste encore considérable. Par le rôle capital attribué à l'infection elle ouvrait à la pathogénie de la cholélithiase des voies nouvelles. Une grande part de vérité se trouvait assurément dans les idées de Naunyn; cependant sur bien des points des réserves aujourd'hui doivent être faites.

Naunyn pose en principe que la cholestérine de la bile a un taux constant et représente 2 pour 100 des matières dissoutes, qu'elle est indépendante de l'alimentation, subordonnée en partie à la stase biliaire. Mais le rôle principal dans le déterminisme de la lithiase doit être attribué à l'inflammation catarrhale et lithogène de la muqueuse vésiculaire. La cholestérine précipitée trouverait son origine dans l'épithélium desquammé de la vésicule, et se cristalliserait autour d'un noyau primitif formé de pigments et de débris épithéliaux.

La doctrine de Naunyn arrivait à l'heure où l'avènement de la bactériologie transformait toutes nos conceptions médicales. Ce qu'on en a surtout retenu, ce qui a passé au premier rang, ce qui reste encore un dogme pour la plupart des médecins, c'est l'origine infectieuse de la lithiase biliaire. Les travaux en France de Dupré, de Létienne, de Gilbert et Fournier, de Hartmann, de Lippmann confirmaient les idées de Naunyn et montraient l'existence fréquente dans les calculs biliaires de colibacilles, de bacilles d'Eberth et plus récemment de microbes anaérobies.

De ces derniers, je dirai seulement que leur rôle paraît

PATHOGENIE DE LA LITHIASE BILIAIRE. i3

bien contestable : MM. Gilbert et Lippmann ont écrit une zone d'anaérobiose constante dans la vésicule; mais cette constance même des germes anaérobies, si elle est admise, me semble leur retirer toute importance pathogénique et, d'autre part, les expériences récentes d'Abrami1 faites avec une rigoureuse asepsie, ne confirment pas les faits observés par Gilbert et Lippmann.

Restent les colibacilles et surtout le bacille d'Eberth.

En fait, l'existence de ces microbes jusque dans le centre des calculs biliaires est chose fréquente, mais non constante. Elle manque souvent, et dans les faits observés par Fournier elle n'existait que 23 fois sur 70. Depuis, toutes les statistiques ont montré la stérilité possible et relativement fréquente des calculs biliaires.

De par les faits, et indépendamment de toute théorie, on ne peut donc admettre l'origine infectieuse que de certains cas de lithiase biliaire et non de la lithiase biliaire.

Mais de plus, l'interprétation de ces faits telle qu'elle est généralement admise soulève de graves objections. Constater des colibacilles dans des calculs biliaires n'est pas prouver qu'ils en soient la cause. Il faudrait démontrer l'antériorité de la colibacillose. Voici deux expériences qui sont bien faites pour nous inspirer sur ce point quelques doutes.

La première a été publiée en 1896 par MM. Gilbert et Fournier. Ces auteurs prennent un calcul de cholestérine non recouvert d'une coque pigmentaire (et nous verrons plus tard que de tels calculs sont des calculs aseptiques), le calcul est placé dans un tube de bouillon et stérilisé par chauffage à 73 degrés une heure par jour pendant trois

1. P. Abrami. Les ictères infectieux d'origine septicémique et l'infection descendante des voies biliaires. Thèse de Paris, 1910.

semaine;;. Au bout de ce temps, il est mis à l'étuve à 33 degrés pendant quinze jours dans une culture colibaciliaire et Ton constate au bout de ce temps que le centre du calcul contient des colibacilles. Ainsi se trouve démontrée la pénétration secondaire de l'agent infectieux jusqu'au centre du calcul préfonné, et il paraît très possible que dans une vésicule lithiasique et infectée les choses puissent se passer de même. En tout cas, rien dans les constatations bactériologiques faites chez l'homme ne permet d'affirmer l'antériorité de l'infection biliaire sur la lithiase.

Peu après', je faisais de mon côté une expérience analogue, mais dirigée pour ainsi dire en sens inverse. Un calcul du volume d'un gros pois était soigneusement lavé, désinfecté en surface puis mis dans un tube de bouillon stérile et à l'étuve. Ce n'est que le troisième jour que les colibacilles apparurent dans le milieu de culture et on sait avec quelle rapidité cultive le colibacille. Dans cette expérience le microbe n'avait pas pénétré comme dans la précédente le calcul biliaire de la périphérie vers le centre, mais du centre, au contraire, il était venu infecter le milieu de culture.

Les deux expériences se complètent donc et démontrent la migration possible des agents infectieux à travers la substance même des calculs biliaires.

Deux interprétations des mêmes faits sont donc possibles suivant que l'on admet que l'infection biliaire est primitive et détermine le cholélithe ou que, au contraire, le calcul se développe d'une façon autonome dans le milieu

i. A. Chauffard. Valeur clinique de l'infection comme cause de lithiase biliaire. Revue de Médecine, io février 1897, p. 81.

PATHOGENIE DE LA LITHIASE BILIAIRE. 2 5

biliaire et atteste simplement par ses caractères bactériologiques l'état aseptique ou infecté de la bile dans laquelle il a pris naissance, r

En science, tout fait qui comporte deux interprétations possibles commande les plus grandes réserves jusqu'au jour où de nouvelles preuves expérimentales tranchent le différend. Jusqu'à ce jour, l'objection que j'ai formulée en 1S97, de l'infection secondaire possible des calculs biliaires n'a reçu des partisans exclusifs de la doctrine infectieuse aucune réponse. Elle conserve donc sa valeur et doit nous rendre très prudents dans nos conclusions pathogéniques.

De plus, la doctrine de l'infection telle qu'elle a été formulée à ses débuts et telle qu'on la retrouve encore aujourd'hui dans la plupart de nos livres classiques ne tient compte que du milieu biliaire et néglige ce fait récemment démontré que, au cours d'une série d'états infectieux et notamment de la fièvre typhoïde, se produisent des réactions sériques, des modifications de la teneur du sang en cholestérine, éléments dont nous verrons toute l'importance et que Ton ne peut plus considérer comme négligeables dans la pathogénie de la cholélithiase.

Le problème pathogénique est donc beaucoup plus complexe qu'on ne l'avait supposé, et il se réduit mal à des formules trop simples.

Enfin, récemment, s'est ajoutée la notion nouvelle de l'importance capitale, dans toutes les opérations de la chimie vivante, des milieux colloïdaiix. Notre organisme nous apparaît de plus en plus comme un milieu constamment variable d'équilibre colloïdal, et même les simples solutions salines obéissent à des lois que la théorie récente des ions a transformées.

Tous ces derniers faits ont été récemment étudiés par Porges et Neubauer, par Schade, par mon élève Flandin1 dans sa Thèse inaugurale. D'après Flandin, le substratum mucino-colloïdal du milieu biliaire donne pour ainsi dire le bâti du calcul. Il forme, pourrait-on dire, comme le réseau de soutien d'un ciment armé autour duquel se déposent et se concrètent les éléments constitutifs de la bile et cela surtout pour les calculs infectés pigmentaires.

Pour les calculs de stase, formés uniquement de cholestérine radiaire, il en va autrement. Ayoma2 a montré qu'il n'existait dans les calculs de ce genre aucune trace de fibrine, les matières albuminoïdes n'y prenant qu'une place très secondaire et par un simple processus d'adsorption. Peu d'albumine dans les calculs de cholestérine pure, et même absence complète dans le centre de cristallisation. Au contraire, comme l'a montré récemment AschofF, alors que dans un calcul mixte le centre cholestérinique est presque dépourvu d'albumine, les couches périphériques, d'origine inflammatoire, en contiennent une notable proportion. Seuls, du reste, les calculs de cholestérine radiaire sont rigoureusement indépendants de toute cause infectieuse; les calculs stratifiés contiennent toujours un peu de chaux et de pigment, témoins d'un processus inflammatoire atténué.

On voit combien il est nécessaire de distinguer les différents types de calculs biliaires; toute pathogénie exclusive, et qui prétendrait comprendre dans une même formule les

i. Ch. Flandin. Pathogénie de la lithiase biliaire. Thèse de Paris,