CHAPITRE
PATHOGENÏE DE LA LITHIASE BILIAIRE ROLE DE L'HYPERCHOLESTÉRINÉMÏE
Malgré le rôle capital qui revient à la cholestérine dans la composition chimique des calculs biliaires, nous connaissons encore assez mal son mode d'action dans la pathogénie du processus lithogène.
En fait, jusqu'à ces derniers temps, et avant la série des recherches que j'ai poursuivies avec Guy Laroche et A. Grigaut, on tenait pour admises, et sans nouveaux contrôles, les doctrines de Austin Flint et de Naunyn. Or, les unes et les autres sont inexactes.
Dans ses travaux mémorables de 1862, Austin Flint avait cru pouvoir établir un véritable cycle de la cholestérine dans l'organisme. Il admettait, d'après ses dosages, qu'il y a toujours plus de cholestérine dans le sang veineux que dans le sang artériel ; plus dans la veine jugulaire que dans la carotide ; plus dans la veine fémorale que dans l'artère fémorale ; moins dans la veine sus-hépatique que dans la veine porte. Il aboutissait à cette conception que la cholestérine était due en grande partie à une désassimilation des éléments, normalement riches en cholestérine, c'est-à-dire du tissu nerveux ; que cette cholestérine d'ori-
CHAUFFARD. t
gine nerveuse était prise par le courant veineux, portée dans le foie, passait par la bile et s'éliminait dans l'intestin. C'étaient là des données toutes nouvelles et du plus haut intérêt.
Mais une telle synthèse était prématurée et avait pour point de départ des méthodes chimiques insuffisantes et peu exactes. Les faits avancés par A. Flint étaient entachés d'erreur, ainsi que l'ont montré les recherches récentes et rigoureuses poursuivies sur le cheval par mes deux collaborateurs Guy Laroche et A. Grigaut l : que les dosages portent sur le sang artériel ou sur le sang veineux, sur le sang des veines sus-hépatiques ou de veine porte, la teneur en cholestérine reste sensiblement constante. On ne peut donc plus admettre les idées de A. Flint, et le tissu nerveux me semble bien plus un centre de fixation pour la cholestérine circulante, surtout pendant la période de développement de l'axe cérébro-spinal, qu'un foyer d'origine et de mise en liberté.
Nous ne pouvons pas davantage admettre, avec Naunyn, que le régime alimentaire est sans action sur le taux de la cholestérine. En effet, les dosages précis de Goodman, de A. Grigaut et A. L'Huillier, ceux de Bacmeister et Henes* ont montré qu'une alimentation riche en cholestérine augmentait le chiffre de la cholestérinémie.
A la faveur des données actuelles, nous sommes, au contraire, ramenés à l'hypothèse bien oubliée qu'émettait
i. On trouvera l'exposé d'ensemble des recherches sorties de mon service et de mon laboratoire, sur la question de la cholestérinémie, dans la thèse de A. Grigaut : « Le cycle de la cholestérinémie », juillet i g 1 3 . Elle comprend un index bibliographique très étendu ; je ne citerai ici que quelques indications qui n'y figurent pas.
2. Bacmeistkr et Henks. Deutsche Medicin. Woch., 20 mars 191 3.
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Frerichs ', quand il écrivait les lignes suivantes : « Il reste à décider si l'augmentation de la quantité de cholestérine que contient le sang dans la vieillesse entraîne l'accroissement de sa proportion dans la bile, et, si telle est, en partie, la cause de la fréquence plus grande des calculs dans cette période de la vie. Cela est plus que vraisemblable. » C'était parfaitement poser les termes du problème, mais sur un terrain trop étroit, et je crois qu'il faut reconnaître à Yhypercholestérinèmie un rôle plus général dans la pathogénie de la cholélithiase.
Mais, pour arriver à cette notion nouvelle, il fallait une méthode à la fois précise et clinique qui permît de doser la cholestérine du sérum, et c'est à A. Grigaut que nous la devons. C'est lui qui, dans mon laboratoire, a trouvé la technique, n'a cessé de la perfectionner, et, par la série de ses dosages, nous a permis de mener à bien une longue suite de recherches méthodiques.
J'ai le droit d'ajouter que les faits que j'ai publiés avec Guy Laroche et A. Grigaut ont été partout contrôlés, en France, en Allemagne, en Hollande, en Russie, partout reconnus exacts, et les interprétations que nous avons proposées ont été acceptées.
C'est l'étude du xanthélasma dans ses rapports avec l'hypercholestérinémie qui m'a conduit d'abord, avec Guy Laroche, à la constatation d'un excès de cholestérine dans le sérum des ictériques et des lithiasiques, et, dès lors, l'idée directrice était trouvée, et pour déterminer le rôle possible de l'hypercholestérinémie dans la pathogénie de la cholélithiase nous nous adressions, de propos délibéré, à
i. Frerichs. Traité des maladies du foie, 2e édition française, 1866, p. <ilô.
deux catégories de sujets que l'observation clinique montre prédisposés, à des degrés différents, au processus lithogène, les typhiques et les gravidiques.
Au cours de la fièvre typhoïde, nous avons pratique dans 33 cas des dosages en série, et nous avons pu voir que, dans la règle, à l'hypocholestérinémie de la période fébrile et infectieuse succède une hyper cholestérinémie secondaire, les deux courbes de la température et de la cholestérinémie évoluant en sens inverse, et s'entre-croisant au moment de la défervescence. Il semble que l'hypercholestérinémie marche de pair avec l'immunité du typhique, et les recherches récentes de Rouzaud et Cabanis1 chez les sujets soumis à la vaccination antityphique de Vincent en donnent une élégante démonstration : chaque injection vaccinale provoque en petit une réaction analogue à la réaction générale de la fièvre typhoïde, taux abaisse' d'abord, puis surélevé de la cholestérinémie, l'ascension secondaire étant d'autant plus forte que la chute initiale a été plus profonde. Cette réaction hypercholestérinémique, très marquée pour les deux premières injections, est plus faible pour la troisième, nulle pour la dernière, alors que l'organisme a acquis la pleine immunisation.
La lactescence du sérum, si commune chez les typhiques, est un fait connexe, par lipémie, mais dissociable de l'hypercholestérinémie, comme nous l'avons constaté et comme F. Widal, Weill et Laudat l'ont confirmé depuis.
i. Rouzaud et Cabanis. « Variations de la cholestérinémie au cours de la vaccination antityphique (vaccin polyvalent de Vincent) ». L.i Presse Médicale, 12 mars 191 3, p. 197.
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Ainsi la fièvre typhoïde a, au point de vue hépatique et biliaire, une action plus complexe qu'on ne l'avait cru jusqu'à présent : outre la bacillocholie, que nous savons aujourd'hui constante, elle modifie en sens successivement opposés le taux de la cholestérine sérique, et, dans la règle, le typhique convalescent est un hypercholestérinémique. Si l'on rapproche cette constatation du fait que les accidents lithiasiques provoqués cliniquement par la fièvre typhoïde s'observent le plus souvent pendant ou après la convalescence, que les calculs trouvés en pareil cas sont souvent cholestériniques, on ne peut s'empêcher de trouver qu'il y a là des concordances bien significatives et des données nouvelles dont il semble difficile de ne pas tenir le plus grand compte.
Si la dothiénentérie, par ses conditions spéciales de cycle évolutif prolongé, paraît le cas le plus favorable pour l'étude des hypercholestérinémies post-infectieuses, il n'en faut pas moins savoir que des réactions du même type peuvent succéder à toutes les infections, et qu'il y a peutêtre là une notion pathogénique qui n'est pas négligeable. J'ai vu dans un cas la cholélithiase survenir d'une façon très évidente après la scarlatine, et le rôle d'infections autres que la fièvre typhoïde me paraît pouvoir intervenir dans le déterminisme causal de la cholélithiase. C'est une question à revoir.
La seconde série de cas étudiés visait Y état gravidique et puerpéral, et je ne reviens pas sur l'importance clinique de la gravidité comme cause de cholélithiase ; nous en avons donné déjà les preuves.
On connaissait la fréquence des sérums lactescents chez
les femmes enceintes, mais les variations de la cholestérine n'avaient pas été étudiées. Sur cette question, l'enquête était menée simultanément par nous avec Guy Laroche et A. Grigaut l, et par Neumann et Hermann à Vienne. Ces auteurs ont la priorité de publication, leur travail ayant paru huit jours avant le nôtre ; mais leurs constatations sont très sommaires et ne sont que d'ordre approximatif, sans dosages, tandis que sur 1 1 2 femmes de la clinique de mon collègue le professeur Bar, nous avons pu pratiquer des dosages en série, et établir des courbes toutes nouvelles. Nous avons pu ainsi montrer que dans les sept premiers mois de la grossesse, le taux de la cholestérine est au-dessus de 2 grammes pour 1 000 dans 6 cas sur 14 ; que, dans les deux derniers mois, il dépasse ce chiffre 3o fois sur 32 cas, avec un taux moyen de 2 gr. 45 ; dans les jours qui suivent l'accouchement, la cholestérinémie s'abaisse, puis redevient élevée, et ne se retrouve normale qu'au bout de deux mois en moyenne.
La courbe ci-jointe (p. 3c)), provenant d'une primipare normale, montre l'ensemble de cette évolution.
Voilà les faits, et ils éclairent singulièrement l'origine de la cholélithiase gravidique. Mais comment les comprendre, et d'où peut provenir cette hypercholestérinéir.ie gravidique?
Je crois qu'il faut la considérer comme due à une Jijpergénèse cholestér inique d'origine endogène, et ayant plusieurs foyers de formation dans les glandes endocrines, en particulier dans les capsules surrénales et dans le corps jaune.
1. A. Chauffard, Guy Laroche et A. Grigaut. Évolution de la cholestérinémie au cours de l'état gravidique et puerpéral. L'Obstétrique, mai 1911, p. 48 1.
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Déjà, chez des cobayes en gestation, Gotteschau, Alezais, Guieysse avaient montré l'existence dans la zone corticale des surrénales de nombreuses vacuoles graisseuses. Par des procédés histo-chimiques plus délicats, Albrecht et Weltmann ont fait voir qu'il s'agissait là d'éthers de la cholestérine. La glande surrénale des gravidiques paraît donc être en état d'hyperfonctionnement et sécrète en abondance des lipoïdes complexes et en particulier de la cholestérine.
On savait, d'autre part, que le corps jaune est également riche en lipoïdes, mais son rôle de genèse cholestérinique était ignoré quand nous en avons entrepris l'étude par un ensemble de recherches histologiques et chimiques1. Celles-ci ont porté sur le corps jaune de la vache (fig. i), peu ou pas hémorragique, très volumineux, et donnant tout à fait l'aspect d'un gros noyau adénomateux de couleur beurre frais, et sur le corps jaune de la truie (fig. 2), très différent par son aspect en grappe et son évolution hémorragique; c'est lui qui ressemble le plus au corps jaune de la femme. (PI. I, fig. 1 et 2.)
Histologiquement, Mulon avait déjà constaté la présence de complexes lipoïdiques dans les corps jaunes fixés par le formol à 10 pour 100 et coupés après congélation. Nous avons pu faire voir quelle place importante revient, dans ces lipoïdes, aux éthers cholestériniques, et j'ajoute que rien ne ressemble plus à une couche corticale de surrénale que les trabécules cellulaires qui constituent histologiquement le corps jaune à ses débuts.
1. A. Chauffard, Guy Laroche et A. Grigaut. Fonction cholestérinigénique du corps jaune. Archives mensuelles d'obstétrique et de gynécologie, mai 191 2.
.4. CHAUFFARD. — lithiase biliaire.
