Mathieu. Revue de Chirurgie (janvier

nage du cholédoque, c’est-à-dire de la voie principale (hépatique et cholédoque étant plus distincts pour l’anatomiste que pour le chirurgien). De plus il préconisa dès lors (1) Ze drainage systématique du choledoque après la cholédocotomie.

Depuis, la méthode du drainage des voies biliaires principales s’est généralisée surtout à l'étranger. En Allemagne, l'hépatieus drainage a eu pour défenseur Kehr. Sa méthode opératoire a été décriteen France sous ce nom par M. Lejars et a été adoptée par M. Terrier et ses élèves.

Le drain non perforé placé dans la voie principale par l'ineision sus-duodénale remontera vers la bifurcation des canaux hépatiques, sans l’atteindre ; car autrement le drainage pourrait obstruer une des branches de l’hépatique (Terrier).

D'autre part le drain doit être de calibre un peu inférieur à celui de la voie biliaire, de façon à ne pas traumatiser cette dernière, et à laisser facilement la bile couler sur ses faces, pour passer dans l'intestin : Un catgut fixera le drain aux lèvres de l’incision canaliculaire.

Rien ne s'oppose, si cette incision est trop étendue à ce qu’on la restreigne par une suture au-dessus et au-dessous du drain. Cette suture partielle, bien différente de la suture totale pratiquée jadis se fera en général assez facilement grâce à l’extériorisation des voies biliaires obtenue par la position cambrée. En cas de difficulté le chirurgien n'aurait d’ailleurs qu’un léger regret à s’en abstenir.

Kehr dénomme drainage de l'hépatique le drainage dirigé vers le foie, quelquefois il emploie un drainage dirigé vers le duodénum (sans pénétration du drain dans l'intestin) et dénomme ce drainage : drainage du cholédoque. M. Quénu a pratiqué ce double drainage de l’hépatique et du cholédoque dans un cas de lithiase totale. Il en à été très satisfait.

Le traitement logique de l’angiocholite calculeuse est le drainage direct de la voié principale depuis qu'est démontré l'insuf-

1. Le 24 juin 1896 (Soc. Chr.) M. Quénu avait proposé d'établir une fistule du cholédoque d'emblée, en cas de lithiase des voies intra-hépatiques. En 1897, il propose l'introduction systématique d’un drain dans les voies biliaires principales (Quénu et Claisse, 1897).

fisance habituelle en pareil cas du drainage par la vésicule. Ce que nous avons dit de la suture peut se répéter ici pour la cholécystostomie : les observations heureuses de drainage de la voie principale par la vésicule sont des cas d'exception compatibles avec un léger degré d'infection biliaire, avec des conditions de perméabilité du cystique que l’on ne peut prévoir. On ne peut donc l’ériger en règle générale.

Le drainage de la voie principale permettrait aussi en cas de lithiase intra-hépatique l’issue dans le pansement de petits calculs. C’est là un avantage qui nous parait incontestable. Nous en avons souvent vu profiter des opérés de nos maitres.

Après mise en place du drain, on peut ajuster à ce dernier un tube-siphon qui permet de recueilhr la bile dans un bocal et d'éviter ainsi de souiller le pansement.

Kebr a proposé récemment l'emploi d’un drain en T très souple, dont la branche transverse aurait une extrémité dans l’hépatique et l'autre dans le cholédoque. Ces drains seraient paraît-il très faciles à enlever ; d'autre part ils n'auraient aucune tendance à partir spontanément et ainsi.le chirurgien serait à même de régler la durée du drainage suivant les cas, N'ayant pas d’expérience personnelle de leur emploi, il nous.est difficile de donner une appréciation formelle, néanmoins ce mode de drainage nous paraît avoir de réels avantages. Outre ceux que nous avons énoncés plus haut il faut encore signaler que ce drain en T permet le rétablissement précoce du cours de la bile, vers l’intestin, ce quin’est pas de valeur négligeable.

D. — La cholécystectomie secondaire.

La voie biliaire principale élan explorée le sort de la vésicule biliaire peut être fixé. En règle générale nous pratiquerons la cholécystectomie. Nous nous abstiendrons pourtant de la pratiquer dans les cas où une lésion néoplasique du pancréas ou du cholédoque coïnciderait avec une vésicule utilisable pour une anastomose bilio-intestinale, et dans le cas où une perte de

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substance étendue du cholédoque exigerait une autoplastie par lambeau vésiculaire.

Les raisons qui déterminent actuellement à enlever la vésicule en cas de lithiase sont nombreuses : inutilité physiologique de la vésicule, altération habituelle de la vésicule (rétraction scléreuse) en cas de lithiase, et en particulier obstruction du cystique, origine vésiculaire de la plupart des calculs. Cette dernière raison est une des meilleures, car elle fait comprendre que la cholécystectomie doit être la meilleure garantie contre les récidives vraies, c’est-à-dire les formations de nouveaux calculs cholestériques. Mais ici nous devons faire quelques remarques.

Il est certain que l’expérience des chirurgiens qui pratiquent un grand nombre d'interventions sur les voies biliaires pour lithiase vérifie cette déduction. Kehr, Korte, Mayo, etc., sont unanimes à reconnaitre que depuis qu'ils pratiquent la cholécystectomie ils n’observent pas de vraies récidives. Mais exceptionnellement pourrait-il y avoir formation dé calculs autochtones des voies principales, après évacuation complète des calculs de ces voies principales et cholécystectomie ? Oui, dans deux cas :

1° Lorsque dans les canaux hépatiques se produit ce dépôt de concrétions pigmentaires que nous avons signalé chez certains malades (V. Anatomie pathologique). Dans ces conditions même après ablation de la vésicule, la précipitation des pigments peut se produire (cas de malade de Korte) donner naissance à de nouveaux calculs. Ceux-ci pouvant être l’origine d'accidents ultérieurs, il faut que le chirurgren connaisse bien ces faits, malgré leur extrême rareté. Sans vouloir formuler de règle précise à ce sujet, nous croyons qu’il faut se méfier des cas où les voies intra-hépatiques laissent échapper de multiples petits calculs pigmentaires, pendant et après l'intervention. Peut-être serait-il bon dans ces cas de prolonger le drainage, de pratiquer des lavages des voies intra-hépatiques (1) ? D'autre part il serait

4. Haasler (de Halle) au Congrès de Bruxelles 1908 à proposé de pratiquer des irrigations transhépatiques, allant d’un canalicule biliaire dilaté (ouvert à la face convexe du foie) vers le cholédoque.

intéressant aussi de chercher une médication interne pour prévenir la formafton des calculs pigmentaires, comme l’on prévient la formation de calculs uriques ou oxaliques chez les opérés de lithiase rénale.

20 Lorsque dans la cholécystectomie le moignon du cystique persiste, il peut se former des caleuls à son intérieur. Haberer et Clairmont ont observé ce fait chez des chiens cholécystectomisés. Plus récemment Aschoff a démontré qu’au niveau du cystique dans les cryptes désignées sous le nom de conduits de Luschka, existaient des concrétions minuscules susceptibles de grossir et de former de véritables calculs. D'où cette règle de pratiquer la section du cystique au ras du cholédoque dans la résection de la vésicule.

La technique de la cholécystectomie est trop connue pour que nous y insistions. Habituellement voici les règies auxquelles il nous parait bon de se conformer dans la cholécystectomie :

1° Faire autant que possible, une ablation de la vésicule sans ouverture de cette dernière. ce qui diminuera les chances de contamination du champ opératoire par le contenu vésiculaire mfecté.

20 D’après l’état de la vésicule et de ses connexions le chirur gien à le choix entre deux procédés.

a) Décollement de la vésicule à partie du fond jusqu’au cystique.

b) Section primitive du cystique et décollement à partir du cystique vers le fond.

3° Quelque soit le procédé employé, il est bon de garder si on le peut une partie du revêtement séreux de la vésicule pour tapisser ultérieurement la surface hépatique cruentée à laquelle celle-ci adhérait.

4° L'hémostase dans la cholécystectomie doit être tout spécialement surveillée puisque les opérateurs les plus expérimentés insistent sur la fréquence des hémorragies après cette intervention. Or après la résection de la vésicule les hémorragies peuvent provenir de sources diverses : 1° artère cystique ; 2 fossette cystique car la libération du réservoir biliaire ouvre les vésicu-

les cystiques, porte-accessoires et aussi les branches de l'artère cystique (branche supérieure) qui pénètrent dans le foie (Calot) ; 3° une artériole qui longe le canal eystique et qui résulte souvent de l’anastomose d'une branche récurrente de l'artère cystique et d'un rameau ascendant né de l'artère gastro-duodénale, rameau déjà décrit par Haasler (Archiv. für Klin. Chirurgie. Bd. 58), par Budde (Deutsche Zeitschr. Déc. 1908) et que nous avions personnellement retrouvé sur des injections destinées à l'étude des vaisseaux du pédicule hépatique. La règle est donc de lier séparément l’artère cystique et le court moignon du canal cystique. P’autre part, le tamponnement ou la péritonisation du Hit vésiculaire devront particulièrement être soignés.

Les arguments apportés jadis contre la cholécystectomie n'ont plus aujourd'hui de portée. L'accord est en tout cas fait entre chirurgiens (1) en ce qui concerne l'indication de cette opération dans le traitement de la lithiase : elle ne comporte que les très rares exceptions que nous avons signalées plus haut. Mais nous ne devons cependant pas oublier que cette manœuvre complémentaire », amène une certaine aggravation de l’acte opératoire chez des sujets très affaiblis. Les chances d’hémorragie cholémique sont augmentées en particulier. Dans des interventions où l’état général du malade serait inquiétant, où la plus légère aggravation serait à redouter, le chirurgien pourra hésiter avant de pratiquer la cholécystectomie après avoir retiré les calculs de la voie principale; mais il aura rarement l’occasion d’avoir une pareille hésitation.

La cholécystectomie par elle-même a quelques inconvénients. Outre Fhémorragie, elle comporte en effet la possibilité d'une cholerrhagie. Celle-ci est due à la rupture des canalicules biliaires sous-capsulaires, au niveau de la fossette cystique. Mais

‘quelquefois il s’agit de l'ouverture de gros conduits cholécystohépatiques anormaux, tels que Kehr en a découvert au moins dans un cas. Enfin au cours de la résection du moignon du cystique le chirurgien peut abraser une portion de la paroi du cho-