Revue de chirurgie, janvier

lédoque ce qui est arrivé à Kebr. Il en résulte une fistule biliaire interminable qui nécessiterait pour son traitement une des opérations autoplastiques que Kehr a décrites et que nous avons rappelées dans un travail antérieur.

E. — Tamponnement et péritonisation.

Kehr estime, avons-nous dit que le tamponnement est un temps capital de toute opération de drainage de l’hépatique.

« Je ne vais pas trop loin en prétendant que le tamponnement est presque l’acte le plus important de l'opération du drainage de l’hépatique » (Kehr, /: c.). Voici la pratique de Kehr, telle qu’il l’expose. Le drain non perforé sort du pansement après avoir été fixé profondément par un solide catgut aux lèvres de l’incision cholédocienne ; 1l communiquera comme un tubesiphon avec une bouteille stérilisée reposant sur le sol à côté du lit. Ainsi le pansement superficiel ne sera pas souillé par la bile. Un premier tampon est placé sur les moignons de l’artère cystique et du canal cystique, un deuxième au-dessus du drain sur le ligament hépato-duodénal, un troisième au-dessous du drain dans l’hiatus de Winslow et un quatrième entre la suture du cholédoque et le duodénum. Kehr recommande d'éviter par ce tamponnement toute compression de l'estomac ou du duodénum. Notons que les tampons employés par Kehr sont constitués par des lanières de gaze repliées sur elles-mêmes en plusieurs épaisseurs. |

Le premier pansement restera en place 14 jours sans être touché : la bile s'écoulant par le tube-siphon. Cependant on interviéndrait en cas d’oblitération du drain, de rétention en dessous du tamponnement, de compression de l'estomac ou de l'intestin, de fistule intestinale. — Sinon le 14° jour seulement, Kebr enlève le drain et le 15° jour les tampons. Cette ablation prend les proportions d’une seconde opération. Le drain, est enlevé facilement. Il en est de même pour les fils de suture que Kebr

Me

fait sortie par la plaie pour qu'ils ne puissent devenir un noyau de formation pour d'autres calculs. L’ablation des tampons est souvent pénible, exige des irrigations de sérum physiologique ou d'eau oxygénée, quelquefois l'anesthérie à l’éther est nécessaire. L'opération dure quelquefois 3/4 d'heure. Il apparait ensuite au niveau de la plaie une sorte d’entonnoir (Wundtrichter) limité par les adhérences et conduisant dans la profondeur à l’incision de la voie principale. Il est rare que l'enlèvement des tampons déchire une zone d’adhérences et ouvre la cavité péritonéale. D'ailleurs lablation peut se faire en plusieurs fois au besoin.

Kehr replacé un nouveau tamponnement dans la plaie et laisse

celle-ci se fermer lentement de la profondeur à la superficie ; mais 1l ne laisse pas la fermeture se faire trop vite s’il veut cathétériser et laver le conduit biliaire. C'est ce qu'il fait toujours si les matières ne se recolorent pas, si l'écoulement par la plaie montre une bile trouble, contenant de la boue biliaire.

Avec des écarteurs Kehr recline les parois du large trajet, il cherche à introduire dans l’incision du cholédoque une canule fine et 1} pratique un lavage sous pression, avec du sérum chauffé à 40°. Le lavage peut être dirigé vers le foie ou vers l’intestin. Kehr a pu pratiquer l’introduction de médicaments par le cholédoque jusque dans lintestin. Les lavages ne cessent que lorsque la bile est devenue claire. Après chaque lavage la cavité est asséchée et tamponnée de nouveau. La bile imbibe le pansement, le drain n’étant pas remis en place. En 5-6 semaines quelquefois 3-4 semaines la fistule est fermée: Au besoin Kebr pratique une dilatation du trajet par une laminaire pour explorer

à nouveau le cholédoque.

Kôrte a une pratique lun peu différente de celle de Kehr; Après une suture soignée du cholédoque au-dessus du drain, 1l

- recouvre autant que possible la suture de péritoine et place une

mèche de gaze iodoformée recouverte de silk protecteur qui la sépare de l'intestin. Si l'infection des voies biliaires est marquée, il place un deuxième drain à côté du tampon de gaze. Le drain conduit la bile dans une bouteille hors du pansement. Kôrte enlève le tampon le 5° ou le 6° jour, laisse le drain jusqu’au

10e jour. Si la bile n’est pas claire il fait des lavages par le drain.

Le tamponnement de Kehr a eu peu d’adeptes, non seulement en Allemagne mais aussi à l'étranger, en France particulièrement. La pratique de la plupart des chirurgiens consiste à combiner un léger tamponnement à la péritonisation après l'établissement du drainage de la voie principale. [ls se contentent de placer 3 mèches peu épaisses autour du drain, quelquefois deux seulement : une entre le drain et le foie, une au-dessous du drain, la troisième à droite du drain contre le bord libre du petit épiploon. Ces trois mèches sortent par la plaie, suturée dans sa plus grande étendue. En même temps l’on a pratiqué quelques sutures péritonéales pour tapisser les surfaces cruentées, pour isoler le drain et les mèches de la grande cavité péritonéale. Les mèches sont retirées du 6° au 10° jour. Le drain un peu plus tard.

La péritonisation consistera en particulier à rapprocher les bords de la surface cruentée du foie au niveau du lit vésiculaire, ou bien à suturer les lambeaux du mésocyste (1). Si la dénudation hépatique était trop étendue il pourrait être bon de pratiquer une colohépatopexie (E. Wyllys Andrews). L’adhérence du colon au foie n’a en effet aucune conséquence. Sa production opératoire empêche la formation des adhérences gastriques dont les inconvénients pourraient être sérieux (2).

Toutes les adhérences intestinales doivent être réparées de leur mieux par des surjets séro-séreux. Enfin la séreuse précholédocienne peut elle-même dans quelques cas être réparée. Le lambeau de l’épiploon cystico-colique peut être appliqué sur la partie inférieure du cholédoque au niveau de l'incision. Ainsi se pratiquent de véritables péritonéoplasties qui protègent les sutures du conduit incisé.

1. Dans les cas où le péritoine de la vésicule biliaire serait parfaitement sain, on pourrait pratiquer la cholécystectomie sous-séreuse de Poncet (Cotte, Lyon médical, n° 1, 1908).

2. Wyllys Andrews. Journalofthe American association, 16 sept. 1905, p: 819-821.

Pour Himiter le trajet du drain, l'utilisation du grand épiploon est excellente. On peut faire un véritable plancher de la région sous-hépatique fixé en avant au péritoine pariétal, à droite au foie, à gauche au duodénum.

Cette péritonisation que préconise M. Quénu, rend, lorsqu'elle est possible, le tamponnement et surtout le gros tamponnement de Kehr inutile. Les adhérences sont vite formées et le maintien des mèches n’a pas besoin d’être prolongé (1).

1. M. Quénu dans quelques cas a enroulé en spirale autour du drain la ou les mèches du tamponnement. Cette disposition facilite singulièrement l’ablation de ces mèches.