SUITES DE L'INTERVENTION. ÉTUDE DES CAUSES DE MORT POST-OPÉRATOIRES

Lorsque l’on suit la technique précédente, voici ee qui se passe : dans la plupart des cas, la bile s'écoule dès les premières heures qui suivent l'opération, en quantité assez minime il est vrai ; puis l'écoulement devient plus abondant, atteint 300 gr., 400 gr. à partir du 2 jour, puis diminue vers le 6°, 8 jour. Les matières alors commencent à se colorer un peu. Le drain part spontanément du cholédoque, du 5° au 8° jour. La bile s'écoule par la plaie pendant 10 à 15 jours, puis elle passe en totalité dans l'intestin.

Fistulé biliaire. — Il y a des cas où la fistule biliaire tarde à se fermer. Dans ce cas Kehr pratique des sondages de cholédoque (partie inférieure). Il à pu par la plaie détamponnée enlever des calculs oubliés. Il emploie quelquefois le procédé du fausset, qui consiste à occlure l’ouverture cutanée par un pansement fixé par des bandelettes agglutinantes. Dans ces conditions la tension biliaire chasse le mucus fermant le segment inférieur du cholédoque.

La cause d’une fistule interminable est l'oubli d'un caleul, ou l'existence d'un rétrécissement, d’une lésion pancréatique. L'intervention secondaire nécessaire devra porter sur la recherche d’une de ces lésions. Quelquefois cependant la fistule est due à une large perte de substance du eholédoque (dans l'exeision du moignon du cystique). Une cholédocoplastie peut être indiquée.

Eventration. — Nous ne savons si le large tamponnement de Kehr prédispose à l'éventration. Mais nous pouvons affirmer

que la réparation de la paroi abdominale dans les opérations auxquelles nous avons assisté se fait très facilement et jamais chez les malades revues deux ou trois ans après l'intervention nous n'avons vu la moindre trace d'éventration.

Adhérences post-opératoires. — Les adhérences post-opératoires font quelquefois souffrir les malades d’après Kehr (5 0/0 des cas). Nous n’avons observé d'accidents pouvant être attribués à de semblables lésions que très exceptionnellement. (M. Quénu dans un cas dut réintervenir pour libérer des adhérences péricoliques). Dans les cas infectés, présentant des difficultés pour la péritonisation il sera bien difficile d’affirmer que les adhérences ne pourront pas amener à leur suite d'accidents douloureux ou même des troubles dans la circulation intestinale. C’est pourquoi il faut pousser la péritonisation au plus haut degré de perfection et réduire autant que l’on peut le tamponnement.

Récidives. — Il y a dit Kehr avec raison deux sortes de récidives les fausses et les vraies. Les fausses consistent dans l’oubli d’un calcul ou sont simulées par les douleurs qu'oceasionnent les adhérences post-opératoires. Les vraies sont l'exception quand la vésicule est enlevée, nous avons déjà suffisamment insisté sur ce point. C’est surtout en cas de lithiase totale ou intrahépatique que nous devrons radouter une fausse récidive par calcul oublié.

Etude des causes de mort post-opératoires.

Cette étude est comme toujours rendue difficile par le peu de renseignements donnés dans les publications. Aussi tout en tenant compte des « épicrises » ou discussions que les chirurgiens ajoutent aux observations malheureuses qu'ils publient, c’est surtout à nos constatations personnelles que nous devrons nous fier.

Or la cause de mort la plus fréquemment signalée par la plupart des chirurgiens est mise au compte des affections bron-

cho-pulmonaires (Kehr, Kôrte). Potain a depuis longtemps décrit la susceptibilité spéciale à ces complications dans les infections biliaires. Il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons parmi nos observations celle d'une femme âgée atteinte de bronchite chronique : cette malade présentait un ictère intense avec poussées fébriles, l'intervention s’imposait sans que l'on puisse attendre une atténuation des phénomènes bronchitiques. La malade supporta l'intervention et guérit. Nous sommes peu enclin à voir dans les complications broncho-pulmonaires, une conséquence spéciale des opérations pour lithiase biliaire. On les rencontre à la suite des interventions pratiquées chez des malades chroniquement infectés. L’antisepsie buccale, la position élevée de la tête et du thorax, les applications de linges chauds sur la poitrine du malade constituent le traitement préventif de ces complications.

Nous ne voulons pas insister sur les autres causes de mort, moins fréquemment rencontrées et non liées le plus souvent à l'existence d'une affection des voies biliaires : myocardite, néphrite. Opérer de tels malades est toujours aléatoire : Kôrte compte 6 cas de mort par de semblables complications. Le diabète aggrave aussi le pronostic. 2 cas de mort (Kôrte).

La dilatation aiguë de l’estomac a pu être incriminée comme cause de mort. Kehr qui a observé de ces cas, préconise le lavage préventif de l'estomac. C’est une bonne précaution.

En dehors de ces causes de mort qui ne se rattachent pas d’une façon indéniable à la lithiase il y en a d’autres particulièrement liées aux opérations sur les voies biliaires : ces causes se réduisent à deux : l'infection péritonéale par la bile septique, l'insuffisance hépatique aiguë consécutive à l’angiocholite.

Infection péritonéale. — Nous laisserons de côté les péritonites dues à une faute d’asepsie du chirurgien et nous supposerons que la conduite de ce dernier a été correcte en tout point. La péritonite dans ces conditions peut encore se produire par écoulement de bile septique dans la cavité séreuse. Nous ne connaissons jamais le degré de virulence de la bile au cours d’une intervention.

C’est là un des arguments que l’on pourrait invoquer en faveur du tamponnement à la manière de Kehr. En réalité, il n’est peutêtre pas nécessaire d’entasser une grande épaisseur de gaze dans la plaie ; nous savons combien rapidement les adhérences sont obtenues dans les opérations pour appendicite aiguë, à l’aide de mèches laissées en place 48 heures.

Personnellement nous n'avons pas nettement vu un cas de péritonite consécutive aux opérations de cholédocotomie que nous avons suivies. Dans la littérature on trouve très peu de cas analogues signalés. La péritonite par pénétration de la bile infectée dans la cavité séreuse est un accident exceptionnel qu'il semble possible d’éviter par la combinaison de la péritonisation et du tamponnement léger autour de la plaie opératoire de la voie principale.

Insuffisance hépatique. — L'insuffisance hépatique est selon nous le grand danger qui peut menacer après une intervention le lithiasique du cholédoque, et ce danger se manifeste de plusieurs manières.

1° La cellule hépatique s’altère par suite de la stase biliaire, et de l'infection chroniquement établie dans les ramuscules intra-hépatiques. L'intervention chez de tels malades peutamener une mort rapide, et celle-ci a pu être ainsi attribuée dans bien des cas au schock. L'exemple d’une malade de M. Dieulafoy est particulièrementsaisissant : [s’agissait d'une femme chezlaquelle on avait diagnostiqué un calcul de cholédoque. Elle en avait tous les signes cliniques. Elle allait être envoyée à un chirurgien, quand son ictère diminua, sa température baissa, l’on crut à une rémission, mais brusquement la malade devint hypothermique et tomba dans le coma. Elle mourut présentant le type clinique parfait du coma de l’ictère grave par infection colibacillaire. Que serait devenue cette malade, le chloroforme ajoutant

son action nocive sur la cellule hépatique si elle avait été opérée quelques jours plus tôt ? Il est bien probable qu'elle serait morte sur la table d'opération.

Le foie garde son altération après l'opération, si son atteinte est profonde et M. Hartmann signale parmi ses opérés l'un qui Mathieu 4

mourut six mois après l’intervention, par ictère grave, l’autre qui mourut en onze jours, trois ans après l'intervention, d'hépatoangiocholite aiguë.

2% L'angiocholite due à une recrudescence de l'infection biliaire après l’opération est susceptible d'amener l'insuffisance aiguë du foie. C’est, croyons-nous, la meilleure explication que l’on puisse donner des cas de mort rapide constatée après certaines interventions où les signes d'infection biliaire coïncidaient avec une intégrité absolue de la séreuse péritonéale. Chez une malade opérée par notre maître M. Quénu atteinte de lithiase du cholédoque avec cholécystite calculeuse suppurée à streptocoque la mort survint le surlendemain de l'opération après ascension de la température à 39°, le ventre étant souple. Une légère hémorragie en nappe au niveau dela paroi fut facilement arrêtée par une intervention secondaire qui démontra l’absence de péritonite. La bile qui s'était écoulée claire et abondante à l'opération avait cessé de couler brusquement. Le rôle de l'infection biliaire ne fait ici pas de doute. Nous basant sur les hémorragies, sur l’acholie terminale, nous pensons que cette malade est morte par ictère grave dont la cause est une angiocholite streptococcique agissant sur une cellule hépatique antérieurement allérée.

Des observations analogues à celle dé M. Quénu sont signalées par Garré, Kummel, Kocher, Kôrte, Gosset. Mais la nature de l’agent microbien en cause n’est pas notée dans leurs observations.

3° Une des manifestations les plus fréquentes de l’insuffisance hépatique post-opératoire est l'hémorragie. Nous ne voulons pas ici parler des hémorragies banales dues à des défauts de l’'hémostase. Le chirurgien doit soigner cette dernière, car il sait avec quelle facilité glissent les fils de ligature sur les pédicules de la vésicule biliaire. Des hémorragies secondaires de l'artère cystique ont été souvent signalées ; mais on peut, on doit les éviter. Cela dit, il reste les hémorragies cholémiques constatées après les interventions chez les ictériques, et souvent causes d’une issue fatale.

Cé qui caractérise ces hémorragies c'est qu’elles prennent naissaiice au niveau de toutes les surfaces cruentées :! par

exemple le derme saigne, les moindres capillaires donnent une hémorragie en nappe que le tamponnement temporaire ne peut pas facilement arrêter. Le sang a perdu sa coagulabilité normale.

Leur fréquence est difficile à préciser. Tous les auteurs l’estiment assez considérable. Mais aucun ne donne de chiffres permettant de l’évaluer.

Kôrte signale après ses interventions : 1 cas de mort par hémorragie, suite de néphrite ; 1 cas de mort par hémorragie, suite d'ulcère stomacal ; 3 cas de mort par hémorragie, cholémique.

Kehr se borne à signaler la fréquence des hémorragies postopératoires du 10° au 14° jour après l'opération.

Mayo-Robson signale la fréquence des hémorragies post-opératoires au niveau des différentes muqueuses et préconise l’usage du chlorure de calcium pour les prévenir. Moynihan donne des conclusions analogues.

Dans tous les travaux où sont réunies des observations d'interventions sur les voies biliaires, l’on trouve signalées de semblables hémorragies et Courvoisier en citait déjà 58 cas.

Il est donc incontestable que les hémorragies cholémiques sont fréquentes chez les lithiasiques opérés.

Quelle est la cause de ces hémorragies ? — C’est là une question encore discutée, et si des explications nombreuses en ont été données, aucune ne nous satisfait mieux que la théorie de l'insuffisance hépatique. Les uns ont donné à l'infection le rôle capital dans leur pathogénie (Riedel) d'autres admettent l’altération de la paroi des vaisseaux par les pigments biliaires (Kehr), d’autres attribuent aux altérations sanguines le défaut de coagulabilité du sang chez les ictériques (Feltz et Ritter).

L'infection est la cause provocatrice de l'insuffisance du foie. C’est l’altération de la cellule hépatique qui explique le défaut dé çoagulabilité du sang par arrêt de production du fibrimogène (Morat et Doyon). Avec Cotte, nous pensons que les hémorragies cholémiques traduisent l'insuffisance hépatique.

Peut-on cliniquement prévoir là tendance des malades aux

hémorragies? — I nous est difficile de donner des signes nets de cette prédisposition car tout ic/érique ancien est exposé à ces hémorragies. Au bout de combien de temps l’ictère a-t-1l altéré la cellule hépatique au point de diminuer sa fonction fibrimogénétique ? Nous ne sommes pas en mesure de répondre à cette question. D'ailleurs le rôle toxique de la bile doit varier suivant bien des conditions, suivant, en particulier le degré d’obstruction des voies principales. D’autre part l'infection, elle-même variable se combine à la rétention biliaire pour léser le foie. Le problème présente donc de grandes difficultés que l’expérimentation sur l’animal ne résoudrait pas d'une manière probante.

Au point de vue pratique il faut se méfier des ictères anciens, sans que l'on puisse fixer une limite d'ancienneté. Le prurit intense est signalé dans bien des observations, d'autre part la moindre petite plaie chez les malades ictériques est susceptible de donner de grands écoulements de sang (fait noté à l'occasion d’une excision de verrue chez une malade de M. Quénu morte ultérieurement d'ictère grave).

Les signes d'insuffisance hépatique pourront être recherchés : absence de variations de volume du foie au cours des poussées angiocholitiques (Mongour) : diminution de l’urée, glycosurie alimentaire, etc.

Mais il faut savoir que la présence des signes cliniques de l'insuffisance hépatique ne comporte pas nécessairement la production d’une hémorragie post-opératoire. Nous nous souvenons même avoir vu rechercher par un de nos collègues de médecine l’état de la coagulabilité du sang chez une ictérique ancienne : Cette coagulabilité était diminuée, et pourtant il n’y eut pas d'hémorragie après l'intervention. [i n’y a pas de symptôme qui permette de prévoir l'hémotragie d’une manière certaine.

La thérapeutique spéciale de ces hémorragies doit étre préventive. L'usage du chlorure de calcium (3 à 4 grammes par jour en potion, pendantune semaine avantl’intervention) n'a pas toujours préservé les malades des complications hémorragiques. La méthode de Weill, appliquée par M. Quénu au traitement préventif des hémorragies cholémiques (injection de sérum san-

guin, sérum antidiphtérique par exemple) semble avoir donné de meilleurs résultats. L'opothérapie hépatique est encore à l'étude.

Le traitement curatif de l’hémorragie consistera dans le tamponnement de la plaie, sous chloroforme et après débridement au besoin.

Les injections locales d'adrénaline (Tessier), de gélatine (Kehr) ont pu être utilisées avec succès, de même que les injections sous-cutanées de sérum gélatiné.

L'anurie incriminée comme cause de mort dans certaines ‘interventions (Korte, Hartmann, Lejars) peut sans doute être due à des altérations primitives du rein. Mais l’anurie ne peut-elle pas être elle-même liée à l’altération hépatique ? M. Chauffard a signalé depuis longtemps les altérations rénales consécutives à l'insuffisance du foie. Récemment nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de M. Quénu, 3 cas d'angiocholite aiguë avec anurie succédant à l'apparition de symptômes, hépatiques. Ces observations seront ultérieurement publiées. Elles nous encouragent à admettre que dans certains cas l’anurie est liée elle-même à une altération primitive du foie.

Ainsi se trouveraient résumés dans les accidents divers de l’insuffisance hépatique les dangers que peut courir le malade après l'intervention chirurgicale. Cette conclusion que uous tirons de nos observations cliniques est pour nous un argument puissant en faveur dé la précocité des interventions. Redoutant à la suite de la lithiase du cholédoque en dehors des complications infectieuses locales que nous avons signalées à l’anatomie pathologique, les graves altérations moins bruyantes de la cellule hépatique, nous sommes partisans de l’infervenhon systématique et dans le plus bref délai possible. Il n’est peut-être pas utile d'opérer d’urgence, et nous crovons même préférable l'opération « à froid ». Mais jamais nous ne consentirons à admettre avec Mongour qu'il soit nécessaire d'attendre l'apparition des premiers signes d'insuffisance hépatique.