ETUDE DES RÉSULTATS D'APRÈS LES STATISTIQUES

Rien n’est plus difficile que de tirer parti des statistiques des différents chirurgiens, car elles sont souvent peu comparables : C’est ainsi qu’en chirurgie biliaire il importerait beaucoup de distinguer les opérations pour cas simples et pour cas compliqués ; nous aurions été très heureux de trouver les interventions de tous les chirurgiens groupées en quatre catégories analogues à celles que distinguent les frères Mayo : 1° Cas peu infectés ; 2 cas nettement infectés (fièvre) ; 3° cas d’obstruction complète avec altération hépatique caractérisée ; 4° cas avec tumeurs malignes. D'autre part en ce qui concerne les interventions pour lithiase de la voie principale, même si nous laissons de côté les cas qui tendent à devenir exceptionnels, où le chirurgien s’est borné à une opération sur la voie accessoire, il est impossible de considérer comme comparables toutes les cholédocotomies. Il serait bon de distinguer les cholédocotomies avec sutures, les cholédocotomies sans suture avec drainage de la voie principale, et les cholédocotomies avec drainage et avec cholécystectomie.

Nous nous proposons de nous borner à l'étude des résultats des cholédocotomies avec drainage de la voie principale. C’est restreindre beaucoup notre matériel statistique, d’autre part nous essayerons, quand cela sera possible, de grouper les cas suivant leur degré de gravité.

Cette distinction présente des difficultés car les auteurs ne nous fournissent malheureusement pas toujours les documents

nécessaires pour le classement des cas à ce point de vue. Nous nous sommes cependant efforcés d'y arriver. Nous ne considérerons que les statistiques les plus complètes, dont nous disposons à l'heure actuelle : à l’étranger celles de Kehr, Kôrte, Garré, Czerny, Poppert, Kummel, Mayo-Robson, Mayo ; en France, celles de Terrier, Gosset, Lejars, Hartmann, Pauchet. Nous terminerons par la statistique, suivie des observations inédites, du service de notre maitre M. le professeur Quénu. Un certain nombre de statistiques ne sont pas envisagéesici, soit qu’elles nous aient paru trop peu explicites; soit qu’elles ne comportent qu’un trop petit nombre de cholédocotomies avec drainage (Bramann, Kocher). Notre but est de chercher à apprécier par l'étude des statistiques le degré de gravité actuelle du drainage de la voie principale atteinte de lithiase. :

Statistique de Kehr. — Au 1° janvier 1908, sur 1309 laparotomies pratiquées sur 1211 malades, Kehr a fait 293 cholédocotomies avec drainage de l'hépatique avec 12 morts (4,1 0/0) (Rapport au Congrès de Bruxelles 1908).

Toutes ces cholédocotomies n'ont pas été pratiquées pour lithiase de la voie principale. Mais Kehr n’indique pas le nombre exactdes cas de calculs du cholédoque qu'il a opérés. C’est pourquoi il est intéressant de se reporter à la statistique partielle mais plus détaillée de Kehr portant sur deux années de sa prati- - que. Sur 238 cas d’opérations pour calculs, sans lésion combinée, Kebr déclare n'avoir observé de calculs de la voie principale que dans 31 0/0 des cas. On peut en déduire que Kehr a observé en ces deux ans 70,8 cas de lithiase simple dela voie principale, soit une moyenne de 35 cas par an. Il est regrettable que Kehr ne donne par le pourcentage de sa mortalité pour ces 70,8 cas.

Avantle Congrès de Bruxelles, Kehra publié un autre travailoù il expose en détail sa statistique de 1904 à 1906 (trois années) (1).

Sur 300 cas (199 femmes, 101 hommes) Kehr a perdu 66 opé-

rés. Mais il faut remarquer que 210 seulement étaient atteints de

L. Drei Jahre Gallenster chirurgie ; Bericht über 312 Laparotomien am Gallensystem aus den Jahren 1904-1906. Munich, 1908.

lithiase, et sur ceux-ci 41 seulement sont morts (dont 18 hommes sur 55 et 23 femmes sur 155). Le nombre de cholédochotomies avec drainage de l'hépatique était de 60 avec 1 seule mort par pneumonie (il faut noter qu'il s’agissait de lithiase de la voie principale dans un peu plus de la moitié des cas).

Cette statistique partielle de Kehr est une des plus intéressante : car il y est noté des faits particulièrement importants. D'abord comme on peut en juger par les chiffres donnés plus baut la mortalité des hommes est plus élevée que celle des femmes, fait que Kehr attribue à des raisons diverses : 1° L’homme désireux de travailler le plus longtemps possible retarde l'intervention : 2 l’intoxication tabagique, alcoolique est plus fréquente dans le sexe masculin ; 3° le péritoine de l'homme est moins résistant que celui de la femme ; 4° la dose d’anesthésique nécessaire est plus élevée pour l’homme que pour la femme.

D'autre part on peut noter que sur les 59 cas de cholédochotomies, guéris, 12 fois des calculs s’éliminèrent par le drainage. Kehr estime que dans la cholédocotomie avec suture on risque de laisser des calculs inaperçus dans 15 0/0 des cas et que ce risque se réduit à 2 0/0 si l’on pratique le draniage. Kehr dit avoir laissé involontairement des calculs dans 16 0/0 des cas.

Dans 1 cas après une cholécystectomie antérieure faite par Bramann la vésicule s’était reconstituée et contenait des calculs.

Dans 3 cas 1l y eut des hémorragies secondaires (au moment du détamponnement). Dans 6 cas il y eut des complications broncho-pulmonaires. Dans 2 cas une fistule persista plus de trois mois.

Les opérations pour lithiase de la voie principale compliquée sont plus graves :

Deux cas de cholécystectomie, drainage de l’hépatique avec appendicectomie. 1 mort par hématémèses au 3° jour.

Six cas de cholécystectomie, avec drainage de l’hépatique en cas de fistule bilio-intestinale. 1 mort (pneumonie).

Un cas de cholécystectomie avec drainage de l’hépatique, en cas d’ulcère du duodénum, déchirure de’ ce dernier au cours de l'opération. 1 mort (schock),

Quatre cas de choledoco-duodénostomie pour calculs de l’ampoule avec cholécystectomie et drainage du cholédoque. 1 mort (angiocholite).

Quatre cas de lithiase combinée à la pancréatite aiguë 2 morts.

S'il s'agit de ce que Kehr appelle des complications malignes le pronostic est encore plus grave :

Un cas de lithiase du cholédoque avec cancer 1 mort.

Un cas de cancer de la vésicule avec lithiase de l'hépatique Î guérison opératoire.

Deux cas de lithiase intra-hépatique 2 morts (1 par hémorragie au 15° jour, { par angiocholite au 18° jour).

Notons enfin que sur 4 cas d’angiocholite aiguë Kehr a 4 morts.

Enfin dans 2 cas d'intervention secondaire chez des malades ayant subi précédemment une cholécystectomie avec drainage de l'hépatique, et présentant encore un calcul dans la voie prin- cipale 2 morts.

Les statistiques de Kehr sont, on le voit, plus intéressantes dans leur détail que dans leur exposé global. En ce qui concerne les interventions pour lithiase de la voie biliaire principale, elles nous conduisent aux conclusions suivantes :

1° La lithiase simple (sans infection notoire, sans complication surajoutée) comporte un pronostic excellent au point de vue opératoire (1,66 0/0 pour la période 1904-1906).

2° La lithiase compliquée de lésions diverses (complications bénignes) à savoir : appendicite, fistulesbiblio-intestinales, déchirure du duodénum atteint d’ulcère, calculsenclavés de l'ampoule exigeant la duodénotomie, pancréalite aiguë, comporte une mortalité rès élevée (AT cas, 6 morts, soit 35,2 0/0 pour la période 1904-1906).

3° La lithiase compliquée de lésions malignes (cancer, angiocholite suraiguë, lithiase intrahépatique) comporte une mortalité extrémement élevée (8 cas. T morts, soit 87,5 0/0 pour la période 1904-1906).

= Ces résultats, d’une manière générale, sont remarquables.

Statistique de Korte. — Beiräge sur Chirurgie der Gallenwege sund. der Leber 1905.

Kôrte a opéré 74 cas de lithiase de la voie principale. Nous ne tiendrons compte que des interventions ayant porté sur la voie principale, avec drainage de celle-ci.

1° Cholédocotomie avec drainage : 6 cas, 3 morts.

2 Cholédocotomie avec drainage et cholécystostomie ou cysticotomie : 10 cas, 1 mort.

3° Cholédocotomie avec drainage et cholécystectomie : 45 cas, 3 morts.

Sur 61 opérations sur la voie principale 7 morts. Notons que dans les cas où la cholécystectomie n’a pas été pratiquée les récidives furent assez fréquentes. Si nous nous en tenons uniquement aux 45 cas de drainageaveccholécystectomie, opération que Kôrte semble avoir définitivement adoptée, nous voyons que sur les 3 causes de mortsil s'agissait 2 fois d'hémorragie (9° et 11° jour), 1 fois d’embolie. Les suites furent bonnes en général, mais dans 4 cas 16 mois après le malade mourut de lithiase intra-hépatique (1).

Nous ne pouvons pas répartir les cas de Kôrte en catégories analogues à celles des classifications de Kehr ou de Mayo. Néanmoins nous nous rendons compte que la mortalité pour 100 dans ces 45 cas n’est que de 6,67 0/0, tandis que dans les cas compliqués elle s'élève considérablement, en ne tenant compte que des cas de lithiase de la voie principale.

1 cas de duodédonotomie pour calcul enclavé de

D'URDOULE UE ere AA EE CE AN 1 mort 8 cas d'angiochohte suppurée. 5." 174 20, 6 — 2itas:dé pancréatile AIBUE, 21 1 EU" ML 1 —

Statistique de Poppert. — Thèse Brüning. Giessen, 1905 et Communication du D' Thon à Kehr (Congrès de Bruxelles, 1908). Nos renseignements sur les statistiques globales de Poppert sont insuffisants : sur 1.228 opérations sur les voies-biliaires,