OBSERVATIONS INÉDITES DU SERVICE DE M. LE PROFESSEUR QUENU

Nous nous bornons à donner ici les observations inédites de cholédocotomie avec drainage de la voie principale pour lithiase. Dix autres observations semblables de M. Quénu ont été reproduites dans la thèse de Yaïch (1902).

Cinq autres observations ont été communiquées depuis par M. Quénu à la Société de Chirurgie le 21 février 1906. Nous ajouterons 5 observations de M. Pierre Duval, assistant de M. le P' Quénu.

Observation (personnelle). — Cholécystite calculeuse. Calculs du cholédoque. Cholécystectomie. Cholédocotomie. Drainage de l'hépatique. Mort par ictère grave le surlendemain de l'intervention.

Malade âgée de 32 ans. Mariée sans enfant. En février 1906, a eu sa première crise douloureuse avec ictère. Depuis ces crises se sont renouvelées 2 ou 3 fois. Avec une coloration jaune foncée des téguments persistante était notée la décoloration des matières, le prurit. Deux jours avant l'opération, frissons avec 38°2. Le diagnostic d’occlusion calculeuse du cholédoque étant porté, l'intervention est décidée.

2 octobre 1906. — Opération par M. Quénu assisté par M. Duval.

Vésicule calculeuse recouverte d’épiploon adhérent, bouchant une perforation récente qui laisse s’écouler du pus. La vésicule ouverte par nécessité est vidée de son contenu. 42 calculs dont un gros occupant le cystique. Cholécystectomie ; par l'ouverture du cystique agrandie, on retire du cholédoque une masse de boue biliaire épaisse et un gros ealcul sous-jacent. Les voies biliaires étant reconnues libres : Drain dans l’hépatique, suture de la voie biliaire au-dessus et au-dessous. Péritonisation. Mèche sous-hépatique.

Suites opératoires. — Le soir, la bile à coulé abondamment mais l'ictère à augmenté et la température était de 390 : le lendemain T. 39, la bile à cessé de couler. Hémorragie de la plaie, la malade est portée à la salle d'opération ; on constate que l’hémorragie n’a eu lieu que dans

la paroi, la cavité péritonéale est indemne. La malade meurt dans la soirée en hyperthermie. |

Le pus vésiculaire examiné contenait des streptocoques et des colibacilles.

Observation (personnelle). — Cholécystite avec fistule, cholécyslico-colique. Calculs du cholédoque. Cholécystectomie. Cholédocotomie, drainage de la voie principale. Guérison.

Femme âgée de 64 ans, sans profession, entrée le 1er novembre 1906.

Il y a 18 ans, pendant plusieurs mois, la malade eut une série de crises douloureuses qui coïncidaient avec la ménopause.

Souvent ces douleurs survenaient après le repas. Elles siégeaient dans la partie droite de l'abdomen et l’épigastre’ Les crises duraient 2 à 3 heures et étaient très intenses, irradiant dans le dos.

La malade pendant ces périodes douloureuses avait un teint « terreux » (subictère ?). Les matières étaient légèrement décolorées.

: Pendant 5 ou 6 mais, ces crises se répétèrent tous les jours ou tous les 9 jours. La malade ne croit pas avoir rendu de calcul. Une crise fut particulièrement forte (la malade la compare aux douleurs de la parturition). Après 3 mois d’accalmie, nouvelle crise très douloureuse, puis nouvelle accalinie de 17 ans.

Il y a un an (fin octobre 1905), la malade a été réveillée brusquement par une douleur débutant au niveau du creux épigastrique et irradiant le long du sternum jusqu'au cou. A la suite de ces douleurs violentes, la malade a dù garder le lit 15 jours. Elle perdait ses forces et son appétit. Pas d'ictère. Puis tout rentra dans l'ordre jusqu'au mois de mars. Alors apparurent des crises qui ont progressivement augmenté d'intensité, elles débutent à n'importe quel moment de la journée ou de la nuit par un malaise spécial précurseur. Les douleurs épigastriques irradient transversalement, surtout à droite et aussi le long du sternum,

Actuellement, la malade a des crises subintrantes légères qu’elle arrête par des piqüres de morphine (3 crises en 24 heures parfois).

Elle a maigri de 15 à 16 livres depuis 1 an.

Elle est affaiblie et manque d’appétit.

Légèreteinte subictérique de la peau et des conjonctives. A la palpation, le foie dépasse de 2 centimètres le rebord des fausses côtes. Au niveau du bord externe du grand droit empâätement plus prononcé. La palpation est douloureuse ; pas de fièvre. Constipation habituelle. Selles parfois grisâtres, urines normales (pas de pigments biliaires).

Opération le 5 novembre 1906 par M. Quénu, assisté de M. Duval.

Position cambrée, incision de Kehr. Adhérences du gros intestin à la face inférieure du foie et à la vésicule. Libération des adhérences, on découvrit une fistule cystico-colique. Fermeture de l’ouverture colique cholécystectomie. Pas de calculs dans la vésicule. Cholédocotomie. Ablation d’une masse caleuleuse du volume d’une noix formée de gravelle agglomérée contenant des calculs, gros comme des petits noyaux de cerise.

Mathieu ‘ 5

Suites. — La bile s'écoule du drain. Le 6 novembre 210 gr., le 7 150 gr., le 8 150 gr., le 9 210 gr, le 10 90 gr. Ablation de la mèche le 11 90 or., le 12 20 gr. Ablaton du drain. Le 16 ablation des fils, le 24 la bile ne coule plus dans le pansement. Le 30 sortie. Malade absolument guérie ; plus de subictère.

La température est restée au voisinage de 31°; le pouls n’a pas dépassé 88° après l'opération.

Observation (M. Quénu). — Gros calcul du cholédoque. Cholédocotomie. Cholécystectomie. Drainage de la vase biliaire principale.

E. L..., àgée de 33 ans, adressée par M. Chauffard. Ictère datant du milieu de mars 1907 avec douleurs fièvre (38°). Amaigrissement notable (9 kilos en 8 jours).

Opération le 26 avril 1907 en période apyrétique, par M: Quénu.

On trouve un énorme caleul du cholédoque, calcul unique. Vésieule rétractée. Cholécy stectomie drainage de la voie principale.

Sortie guérie le 30 mai 1907. (

Observation (M. Quénu). — Calculs du cholédoque. Cholédocotomie. Cholécystectomie. Drainage de la voie principale.

Malade ayant déjà eu 3 ou 4 crises hépatiques. Le 8 avril début de l'ictère après douleurs. Entrée le 20 avril. Ictère foncé, non variable. Lésions de grattage foie volumineux, poussées fébriles, le 3 et 5 mai.

Opération le T mai par M. Quénu.

L'estomac et le colon transverse adhérent au bord antérieur du foie. Hiatus de Winslow oblitère. l U

Vésicule biliaire atrophie sans calculs, presque accolée au cholédoque. Un: peu au-dessous de l'union du cystique et de l’hépatique, on trouve dansle cholédoque, très dilaté (2 doigts de largeur) un calcul groscomme le pouce et au-dessous un plus petit calcul biconcave.

Drainage de là voie biliaire principale, cholécystectomie.

Sort guérie le 27 juin 1907.

Observation (M. Quénu). — Lifhiase totale des voies biliaires extrahépatiques. Cholédocotomie, drainage de la voie principale. Cholécysteclonuie . à C. A... âgée de 43 ans. Crises de coliques hépatiques il ya 10 ans, sans ictère. Ces crises se sont répétées fréquemment.

Le 29 juillet 1905 crise suivie d'ietère avec décoloration des matières. Pas de température. Amaigrissement de 16 kilos 1/2. L'ictère dure 4 mois et regresse ensuite.

Le 15 septembre 1907, nouvelle crise moins longue (15 à 20 job). Le 17 novembre 1907, le 3 décembre 1997, le 4; janvier 1908, nouvelles crises.

Le 10 janvier 1908, la malade entre dans le service de M. le so

seur Quénu. Elle n'a pas d'ictère très net, mais le teint est terreux, les urines sont un pou foncées (pigments biliaires). La région sous-hépatique est douloureuse.

Opération le-16 janvier, par M. Quénu.

Toutes les, voies biliaires extra-hépatiques (vésicule cystique, hépati- ‘ que et cholédoque) sont bourrées de calculs. On retire environ 160 calculs dont quelques-uns très petits. Leur petitesse fait craindre que quelquesuns puissent échapper à l'exploration. Aussi M. Quénu pratique-t-il un double drainage de la voie principale vers le foie et. vers l'intestin cho- : lécystectomie.

Suites. — 5 à 6 petits calculs sortent du drain. Malade sort guérie lé 20 février. Dans les deux mois qui suivirent la malade eut deux petites crises douloureuses avec ictère léger. Actuellement elle esttoute à fait bien portante (Revue par M. Quénu).

Observation (personnelle). — Cholécystite calculeuse. Calculs du cholédoque et de l'hépatique. Han te drainage de l ae Mort par hémorragie.

Malade ‘âgée de 57 ans. Accidents nets de lithiase db 25 ans. Rétention biliaire (ictère avec prurit il y à 3 ans). Ces accidents durent 4 mois, puis, après une cerise de douleurs violentes, les accidents cessent brusquement, sans que l'on constate d'élimination de calculs dans les selles. La palpation de la région sous-hépatique est douloureuse.

En décembre 1905, nouveaux symptômes d'obstruction du cholédoque. Ictère et prurit intenses. En août 1906, l’état général s'aggrave. Amaigrissément rapide de 15 kilogs, inappétence complète.

Opération le 25 septembre par M. Duval.

Vésicule calculeuse cloisonnée (un gros calcul encapsulé dans une logette). Cholécystectomie avec ligature de l'artère cystique. Incision de la voie principale. Ablation de 2 gros calculs du cholédoque et d’un caleul haut placé dans l'hépatique. Drainage de l'hépatique, suture du cholédoque au-dessus et au-dessous du drain. Péritonisation A deux mèches autour du drain.

Suites immédiates parfaites. La bile s écoule par le drain, pas d'élé- . vation de température. Au 5° jour. ablation facile des mèches. Le soir le pouls s’élève. devient rapide, le ventre n’étaït pas douloureux, le lendemain, du sang colore le pansement. Un tea est établi. La malade meurt dans la soirée.

Observation (personnelle). — Lithiase de la vésicule et du cholédoque. Cholécystecitomie. Cholédocotomie. Duodénotomie Éi tas Drainage de sx voie biliaire principale.

Mme Cl.:. Dies de 66 ans, is es de danse. Entre 16 16 juillet.

La malade s'est aperçue fortuitement il y a un an qu'elleétait devenue complètement jaune d’une manière progressive. Elle n’a présenté à cette époque aucun symptôme fonctionnel, aucune douleur, aucun trouble digestif. Son appétit était conservé, toutefois elle éprouvait une certaine lassitude et avait du prurit généralisé, ses urines étaient brun acajou, ses selles décolorées.

Elle continua à exercer sa profession tout en suivant un régime que lui avait indiqué un médecin. Son ictère s'atténua beaucoup.

Il y a six mois, des crises ont commencé à apparaître survenant environ chaque semaine le vendredi ou le samedi et se présentant chaque fois sous un aspect un peu particulier. La crise commençait toujours après le repas du soir. Trois heures après, vers neuf heures, elle ressentait une douleur au creux épigastrique, en même temps qu’elle constatait un léger ballonnement dans la région, c elle avait la sensation que ses aliments ne passaient pas ». Cependant elle n'avait aucune régurgitation. Le tout se calmait trois heures après environ vers minuit ou un peu plus tôt si elle absorbaiït une infusion chaude. La crise passée, la malade éprouvait une sensation de bien-être, urinait beaucoup, avait un sommeil tranquille. Le lendemain, les urines qui étaient les jours précédents à peu près normales, devenaient brunes, l'ictère s’accentuait, puis ces deux symptômes s’atténuaient dans les jours suivants pour réapparaitre plus intenses quand une nouvelle crise se produisait le vendredi ou le samedi suivant.

Ces crises hebdomadaires se reproduisent depuis 6 mois, depuis un mois l'appétit a beaucoup diminué, la malade a maigri de 17 kilogs en un an. Le prurit a disparu.

Actuellement, la malade se présente dans un état de faiblesse assez accentué. Ses téguments, ses muqueuses ont une teinte ictérique prononcée avec des lésions de grattage sur tout le corps (cicatrisées). Jamais la malade n’a été constipée, mais ses matières sont décolorées, plus ou moins suivant les moments.

À la palpation on réveille une légère sensibilité du creux épigastrique et de la région hépatique, l'abdomen est ballonné mais non douloureux. Dans la région sous-hépatique vers le pédicule spas la pression profonde détermine une douleur assez vive.

Le foie est gros ; il descend de 2 em. environ au-dessous des fausses côtes. Sa percussion est un peu douloureuse surtout vers la ligne médiane, elle amène la contraction des muscles abdominaux. La recherche de l’ascite est absolument négative.

Cœur normal. Bronchite chronique datant de cinq ans (avec râles disséminés dans la poitrine, crachats muco-purulents), voix enrouée.

La malade dans ses antécédents personnels outre les maladies de

l'enfance (rougeole, coqueluche) n’accuse qu'une « crise de jaunisse » ayant duré huit jours il y a trente-cinq ans, et n'ayant été accompagnée d'aucune douleur. Les parents sont morts assez âgés subitement. Elle a deux enfants bien portants ; elle n’a quitté ses occupations que pour entrer à l'hôpital.

Le jour de son entrée (16 juillet 1906) elle était en fin de crise (température 38°2, pouls à 90), le lendemain temp. à 370, pouls à 80. Huit jours après, le 25 elle eut une crise analogue à celles qu'elles nous avait décrites ; douleur épigastrique temp. à 3803, pouls à 90, frissons, sueurs. Le lendemain, les urines étaient très pigmentées, les matières plus décolorées que les jours précédents.

L'examen des fèces ne fut pratiqué. L'épreuve de Sahli fut négative.

Le 27 juillet, opération par M. Pierre Duval, aidé de M. Mathieu.

Incision ondulée de Kehr. La vésicule biliaire est très petite, rétractée, remplie de concrétions intestinales ; relèvement du foie par une valve. L'introduction du doigt dans l’hiatus de Winslow permet de constater dans le cholédoque, la présence d’un calcul. Incision du cholédoque sus-duodénal sur le calcul. Son extraction montre un calcul à facettes. Une pince de Kocher introduite dans le cholédoque permet d'en extraire plusieurs autres. La bile s'écoule de l’hépatique, le stylet introduit dans le canal vers le haut, révèle encore l'existence de concrétions que l’on enlève après agrandissement de l’incision cholédocienne. Vers le bas l'exploration au stylet métallique donne une sensation imprécise et l’on se réserve d'explorer plus complètement la portion inférieure du cholédoque. La vésicule bourrée de concrétions sur lesquelles elle est rétractée est enlevée. Cette ablation est assez pénible, un catgut est placé sur l'ouverture du cystique réséqué. Une gaze est introduite dans la brèche cholédocienne pour empêcher l'écoulement de la bile. Duodénotomie longitudinale, l'ampoule de Vater ne présente aucune lésion. Le stylet passe librement dans la portion inférieure du cholédoque aussi bien de bas en haut que de haut en bas. Fermeture du duodénum à trois plans, avec épiploïisation. Péritonisation du lit vésiculaire. Drain dans le cholédoque remontant dans l’hépatique. Une mèche sous le drain au contact du cholédoque incisé. Le drain est fixé au cholédoque par un catgut; fixation par quelques points au catgut du tablier épiploïque, au péritoine pariétal antérieur. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires. -— La température était à 37°, le pouls à 100. Le léndemain T. 37% le matin, 37,8 le soir, le pouls à 80; les jours suivants T. 37°, pouls 80. La bile s’est écoulée par le drain dès le lendemain 45 er. le28, 30gr.le 29, 30 gr. le 30, 80 gr.le31, 50 gr. le 4er août, 40 gr. le 2 août, 20 gr. le 3 août. j

La mèche est enlevée le 6e jour de l'opération, le drain le lendemain. Ablation de fils de la paroi au 10° jour.

Sortiele 4 septembre.

Observation (personnelle). — Calculs de la visicule et du cholédoque. Cholécystectomie. Cholédochotomie. Drainage de l'hépatique.

Mme A... B... âgée de 4{ ans, caissière, entrée le 30 Juillet:

Il y a huit mois, la malade est devenue subitement jaune, elle attribua ce phénomène à une grande frayeur qu'elle avait eue huit à dix jours auparavant. Cet ictère persista avec des variations surtout dans les premiers mois. Le matin, la malade était plus jaune que l’après midi (?), elle prétend que la moindre émotion augmentait la teinte de son ictère. Les urines sont tantôt normales, tantôt foncées rougeâtres, mais sans être jamais très brunes, les selles n'ont. jamais été très décolorées. La malade qui était jadis constipée, ne l’est plus depuis une époque voisine du début de son ictère. Jamais elle n’a présenté de symptôme fonctionnel : aucune douleur, ni à l’épigastre, nià l'abdomen, nidansla région hépatique. Aucun trouble gastrique, pas de vomissement, pas de régurgitations. L’appétit qui n'a jamais été considérable chez elle à encore diminué. La malade s’est affaiblie, a maigri de 15 livres en huit mois. Depuis le mois d'avril, elle s’alimente uniquement avec du lait.

Dans ses antécédents, la malade n'accuse rien que des névralgies qu'elle a toujours eues (névralgies intercostales, irradiant en arrière jus qu’à l’angle de l’omoplate. Elle est très impressionnable, de son propre aveu c’est une «nerveuse ». Pas d'enfants, pas de fausses couches.

Actuellement, la malade très amaigrie, présente un ictère généralisé des tégumentset des muqueuses. Elle a eu du prurit aujourd’hui disparu.

Le 9 maiï et le 4 juin dernier, elle aurait eu des poussées fébriles, actuellement elle est apyrétique.

Opération le 10 août 1906.

Position cambrée, incision de Kehr. Vésicule rétractée contenant des calculs multiples et l’un d'eux plus gros au niveau du bassinet. Cholécystectomie. Un calcul est senti dans le eholédoque. Cholédocotomie. Ablation du calcul, drainage de l'hépatique. Deux petites mèches autour du drain. L'une au-dessus, l’autre au-dessous, Isolément de la région sous hépatique par une péritonisation qui s'effectue facilement. Drain muni d’un ajustage portant le liquide secrété dans un récipient.

: Suites opératoires. —T. 3802 le lendemain de l'opération, retombe aussitôt à 37° qu’elle avoisinera toujours à partir de ce moment. Pouls à 90 le lendemain de l'opération, à 80 les jours suivants.

Urine 700 gr. le lendemain, 500 et 700 gr. les jours suivants.

Bile. 300 gr. le lendemain, less jours suivants 400 gr., 350 er,, 430 gr., 450 gr., 150 gr.

Ablation des mèches le 7e jour après l'opération.

Ablation du drain le 8° jour.

Ablation des fils Le 10° jour.

Sortie (fistule fermée) le 3 septembre. Poids 36 kilogs 60.

La malade est revue le 3 décembre 1906 en excellente santé ayant engraissé de 10 kilogs (47 kilogs) cicatrice parfaite. Absence absolue de douleurs.

Observation (personnelle). — Lihiase du cholédoque et de la vésicule biliaire. Cholédocotomie, drainage de l'hépatique. Cholécystectomie.

G..., 49 ans, ouvrière en produits chimiques.

La malade souffre dans le ventre et dans la région lombaire : elle ne peut plus travailler. IL y a deux ans environ, elle a. présenté des symptômes de erise hépatique très nette, qui ont duré environ trois semaines ou un mois : frissons, fièvre, douleurs dans le côté droit, ictère, décoloration des matières, urines acajou, vomissements alimentaires.

La santé qui jusqu'alors avait été excellente s’est altérée. La malade n'avait plus d’appétit, ses digestions étaient difficiles (nausées, quelquefois vomissements). Son teint est resté légèrement ictérique, ses urines sont foncées de couleur, pas de constipation. Elle éprouve des démangeaisons par tout le corps.

En outre, elle est prise de temps en temps et de plus en plus fréquemment, de crises douloureuses, dont le point de départ siège dans le flanc gauche et de là gagne les lombes, irradiant également dans le dos surtout du côté gauche. Ces crises douloureuses surviennent plus facilement après une journée de fatigue. Il y a deux mois, la malade a eu une crise très violente, mais depuis elle n’en a pas eu de nouvelle

Au moment de ces crises elleest beaucoup plus nerveuse et impressionnable que de coutume (crises de larmes). Elle a beaucoup maigri dépuis 6 mois. On lui a fait suivre un traitement par l'électricité (?) qui n’a donné aucun résultat. En outre, depuis environ 5 ans elle s’est aperçue ainsi que son entourage, que son ventre augmentait de volume, en même temps qu’elle éprouvait une sensation de pesanteur dans l'abdomen.

La malade a eu trois enfants, pas de fausses couches.

Dans ses antécédents, elle accuse deux fièvres typhoïdes légères (?) à 40 ans (?) et à 24 ans. Quelque temps après cette deuxième typhoïde, elle aurait eu une première crise hépatique légère et depuis lors elle en aurait eu une tous les deux ou trois ans.

Actuellement l'examen de la malade permet de constater une teinte ictérique légère mais généralisée des téguments et muqueuses : pas de lésions de grattage, les démangeaisons ayant cessé depuis 2 mois. Mais l'ictère présente des variations (atténuation après les périodes menstruelles). Il en est dé même de la décoloration des matières.

A l'inspection, on constate un abdomen volumineux, plutôt « étalé » quand la malade est dans le décubitus dorsal, les flancs sont élargis, la péau flasque dénote un amaigrissement assez considérable et laisse voir une légère circulation collatérale, L’ombilic n’est pas déplissé.

A la palpation, le ventre est souple, un’ peu sensible au toucher, surtout à gauche. On constate une tumeur assez volumineuse de consistance rémittente, dans laquelle il est impossible de percevoir des fluctuations très mobile en tous sens dans l’abdomen, lisse; sans bosselures, à peu près sphérique médiane, mais débordant un peu dans le flanc gauche et remontant à environ trois travers de doigt au-dessus de l'ombihc. La mobilité de la tumeur et la flaccidité de la paroi fait que la position change avec le décubitus latéral droit ou gauche de la malade. Pas de douleur au point vésiculaire. La vésicule n’est pas perceptible. L'hypocondre droit est légèrement douloureux. On ne sent pas le foie.

A la percussion, la tumeur est facilement délimitable par la zone de matité qui lui correspond. Tout le reste de l'abdomen est sonore et cette sonorité remonte jusqu'aux côtes à droite : le bord du foie n’est done pas délimitable à la percussion.

Le toucher permet de constater l’abaissement de l’utérus. Le col situé très bas, est porté en avant et à gauche. Une masse saillante dans le cul de sac gauche fait corps avec la tumeur abdominale, se mobilise avec elle et est un peu douloureuse à la pression.

L'examen des urines ne démontre au moment où il fut pratiqué que des traces de pigments biliaires.

Examen de l'appareil respipatoire. — La malade un peu emphysémateuse à eu quelques crachats sanguinolents au cours d’une de ses crises douloureuses. Légère diminution du murmure vésiculaire au sommet droit. Quelques râles à la base gauche.

Cœur normal.

Le diagnostic est ainsi posé : Kyste ovarique gauche avec lithiase biliaire probablement vésiculaire et cholédocienne. On convient d'opérer d’abord la tumeur annexielle et d'intervenir ultérieurement du côté des voies biliaires.

Le 3 juillet 1906. — M. Pierre Duval fait une hystérectomie abdomipale subtotale pour kystes ovariques bilatéraux à paroi endovégétante, à contenu visqueux adhérents à la paroi pelvienne et s'accompagnant d’une légère ascite. Par la plaie, les voies biliaires sont palpées, on sent la vésicule calculeuse avec un calcul au niveau de son col.

La malade guérit sans incident de cette intervention, mais elle eut quelques poussées fébriles durant une soirée, avec frisson, et légère augmentation de sonictère.

Le 1% juillet, l'examen des fèces est pratiqué par la méthode de Gaul-

üer, 1l indique une suppression de l’excrétion biliaire avec conservation de la sécrétion pancréatique. :

2e opération le 16 août 1906 par M. Duval.

Position cambrée obtenue par la table de Guyot. Incision de Kehr. Pas de péritonite sous-hépatique. Hiatus de Winslow libre.

On aborde le cholédoque en soulevant le ligament hépato-duodénal. On sent un calcul dans la portion sus-duodénale. Cholédocotomie, On ne sent pas de calculs à la palpation dans l’hépatique ni à travers le duodénum dans sa 2° position. Rien au cathétérisme ascendant et descendant des voies biliaires pratiqué par le stylet métallique.

La vésiculé est remplie d’une masse calculeuse molle, un calcul est senti dans le bassinet. Cholécystectomie. Ligature de l'A eystique. Par l'orifice du cystique M. Duval pense à drainer l’hépatique et à suturer le cholédoque sous-jacent dont l'incision était très petite. Mais le drain introduit par cet orifice aiguillé par la valvule muqueuse hépatocholédocienne se dirigea vers l'extrémité inférieure du cholédoque. Dans ces conditions M. Duval mit un drain ascekdant par l’incision du cholédoque et ferma par des catguts l'orifice du cystique. Deux mèches sont placées : une au niveau de la suture de cet orifice, l’autre sous le drain du cholédoque.

18 août. —T. 3895.

21 août. — T. 37°, Ablation de la mèche supérieure.

24 août. — Ablation de la mèche inférieure. Le drain s'en va spontanément.

30 août. — Ablation des fils.

La bile continue à s’écouler par la plaie jusqu’au 15 septembre. Il ne reste plus à cette époque qu’une petite ouverture longue comme le travers de deux doigts qui tend de jour en jour à se cicatriser.

Sortle 15 septembre. Revue le 14 novembre suivant. La malade déclare: avoir eu une crise douloureuse dans la région de l'hypocondre droit avec ictère, le tout ayant duré deux jours. Tout est rentré dans l'ordre. A l'examen la malade ne présente rien d’anormal.

Observation (personnelle). — Calcul unique du cholédoque. Cholédocotomie sus-duodénale. Drainage de l'hépatique. Guérison.

M. R..., 5l ans, menuisier dessinateur.

Jusqu'au mois de janvier 1906, le malade n;avait rien éprouvé comme douleurs dans l’hypocondre droit, il prétend même n’avoir jamais été

malade.

Le 5 janvier, en sortant de table, crise de douleurs siégeant à l'épigastre, sans irradiation. Ces douleurs persistent douze jours environ. Deux jours après le malade s’apercoit qu'il est atteint de jaunisse. Celle-ci dure trois semaines environ.

Quoique suivant un régime médical, le malade eut une deuxième crise en mars et une troisième le 26 avril. Ces nouvelles crises ressemblaient à Ja première. Elles ne s’'accompagnaient pas de fièvre. L'ictère variablo au cours des deux premières crises à été constant au cours de la dernière crise, les matières sont restées décolorées le prurit a persisté. Les douleurs dans cette dernière crise très intenses pendant les quinze premiers jours se sont atténutes ensuite à l’endolorissement de la région soushépatique. Le 25 mai, la malade entre à la Charité dans le service de M. le Professeur Reclus qui fit à M. Pierre Duval l'honneur de lui confier l’acte opératoire.

Son histoire, l’ictère qu'il présente, la légère augmentatiôn de son foie à l'exploration, la douleur provoquée à la pression dans la région soushépatique au niveau du pédicule du foie font soupconner une obstruction ealeuleuse du cholédoque, une intervention est décidée.

Opération le 8 juin 1906. — M. Pierre Duval, aides MM. Maraille et Piquand chefs de clinique. Chloroforme avec l'appareil de Roth.

Incision de Kehr en position cambrée.

Pas de péritonite sous-hépatique. L’hiatus de Winlow est libre, l’exploration de la voie principale dans le petit épiploon est facile ; un ealeul est senti derrière le duodénum ; il est facilement remonté dans le segment sus-duodénal du cholédoque. Le canal est ineisé, le calcul extrait ; un flot de bile à apparence normale s'échappe. L'incision porte exactement sous la jonction du cystique et de l'hépatique, on voit l'éperon etla lumière des deux conduits. Il y à une légère dilatation de l’hépatique qui permet l'introduction d’un drain moyen jusqu'au hile du foie. Le cathétérisme métallique de la voie principale vers le foie et vers le duodénum permet d'affirmer qu'il n'y a pas d'autre calcul. Du reste le calcul est muriforme, sans facettes.

La vésicule biliaire est sclérosée, entourée d’une légère réaction, péritonéale, son fond porte comme une cicatrice. Cholécystectomie avec ligature du cystique ; ligature isolée de la cystique, suture de la zone hépatique demandée par la cholécystectomie.

Une toute petite mèche est placée sous l'incision et le drain du cholédoque.

Fermeture à trois plans de l’incision abdominale sauf sur trois cen- timètres de la portion transversale pour laisser passer le drain et la mèche.

Suites opératoires bonnes. T. rectale maxima à la 36° heure 3802. Pouls maximum 82. Purgation : 15 gr. huile de ricin le 4e joua La mèche est enlevée le 5e jour, le drain le 7° jour.

La bile a coulé régulièrement, 150 cc. environ le 1er jour puis une moyenne de 30 à 40 cc. par jour.

a LITHIASE DE LA vous BILUAIRE PRINCIPALE 75 74 Si + bUlenont commence à au le 1%e jour et les fèces sont légèe. 0 A colorées. L'écoulement de la bile cesse complètement le 18e jour ;

e 20e les ur sont normales. Le malade est dans un état ae Au #21

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