Bactériologie

Il est admis que la lithiase biliaire est d'origine microbienne (Mignot, Gilbert et Fournier). Rares doivent être les exceptions à cette règle : mais nous devons mentionner que M. Chauffard formule encore quelques réserves en ce qui concerne l’origine de certains calculs pigmentaires. Gérard, Exner et Heyrovsky ont expliqué le mode de formation des calculs par la précipitation des éléments composants de la bile sous l'action des microbes. L

Les travaux de MM. Gilbert et Lippmaun en démontrant le microbisme normal des voies biliaires ont contribué encore à affermir la théorie infectieuse de la lithiase. Les recherches de Lemierre et Abrami établissant que les voies biliaires sont susceptibles d'être infectés par voie sanguine, il est permis de se demander si ce mode d'infection n'intervient pas pour produire certaines angiocholites surajoutées à la lithiase : angiocholites à streptocoques en particulier.

L'infection est au début de la lithiase, elle ne la quitte pas dans son évolution et lui occasionne toutes ses complications. Or un point mérite à notre avis de fixer l'attention du chirurgien c’est la qualité de cette infection. Elle règle en partie la gravité

du pronostic opératoire. Les examens complets au point de vue bactériologique de la bile extraite des canaux lithiasiques sont bien rarement pratiqués ; il faut le regretter et pour notre part nous ne lesnégligerons jamais à l'avenir. Rien n’est connu sur le rôle spécial des anaérobies dans la lithiase ; sur le degré de gravité qu’ils confèrent par leur prédominance. Habituellement la culture de la bile démontre dans le cas de la lithiase la présence presque exclusive du colibacille(Terrier, Quénu, Mayo-Robson) quelquefois associé au pneumocoque (Quénu) ou au streptocoque (Mayo-Robson, Quénu). Dans deux cas Mayo-Robson vit une pyohémie compliquer les accidents de lithiase biliaire (parolidite suppurée dans un cas, pancréatite suppurée dans l’autre). Ces cas se terminèrent par la mort. L'examen bactériologique de la bile dans ces deux cas démontra l’associalion du streptocoque au colibacille. Mayo-Robson, sans vouloir en tirer des conclusions trop générales, incline à croire comme d’un pronostic plus sombre les infections biliaires à streptocoque. Il rapproche ces faits de la gravité spéciale des appéndicites à streptocoques (Sargent et Dudgeons). Dans une de nos observations où l'opération fut suivie de mort rapide avec hyperthermie, le pus trouvé

dans la vésicule contenait du streptocoque (Quénu). |

: IE — Pathogénie.

L'opinion de Langenbuch qui attribuait aux calculs des voies biliaires principales une origine puremeñt vésiculaire, n’est plus rigoureusement admise. La vésicule est pourtant le principal lieu de formation des calculs. De là, l’on admet sans discussion leur migration dans le cystique et dans le cholédoque. Quant aux calculs de l’hépatique on les considérait jadis comme provenant de la vésicule et ayant rétrogradé dans lé éanal hépatique. La grande majorité de ces calculs vésiculaires sont de nature cholestérique. |

Depuis longtemps déjà Courvoisier a collationné les observagions de lithiase intra-hépatique, où les calculs de nature pig-

mentaire, sans facettés, semblaient bien avoir pris naissance sur place. Beer à montré que cette lithiase intra-hépatique était assez fréquente. — La fréquence de la lithiase du canal hépatique est elle-même assez considérable, puisqu'un seul chirurgien (Kôrte) à pu en trouver 17 cas personnels au cours de ses interventions.

La pathogénie de la lithiase des canaux hépatiques d’origine autochtone, est mal connue. Riedel, Beer croient que sa production est secondaire à une obstruction calculeuse du cholédoque chez des individus « prédisposés ». Cette prédisposition malgré son imprécision nous parait exister réellement. Nous nous dispenserons de toutes les hypothèses possibles, en citant une observation de Kôrte qui nous parait très démonstrative :

Homme de 43 ans. Coliques hépatiques depuis 6 ans.

17 opération. Cystotomie. Ablalion de calculs vésiculaires. Les douleurs reparaissent.

2e opération. Cystectomie. Hepatieus drainage. Ablation de calculs dans le cystique, le cholédoque, l'hépatique. Issue de graviers par le drain. Guérison puis récidive.

3e opération. Ablation d’un calcul retro-duodenal. Amélioration passagère, puis mort au 17° jour.

Autopsie. — Le foie contient dans toutes les voies intra-hépatiques des concrétions analogues à celles qui sortaient par le drain de l’hépatique.

Kôrte admet que la formation des calculs intra-hépatiques continuait à se produire dans le foie malgré les diverses interventions. Enfin Cotte rapporte une observation de M. Jaboulay dans laquelle ni les recherches opératoires ni les constatations nécropsiques ne permirent de découvrir des calculs dans les voies extra-hépatiques, tandis que dans les canaux intra-glandulaires, il existait de nombreuses concrétions.

Signalons une curieuse observation de Niémack, dans laquelle l’auteur signale une absence de la vésicule biliaire avec présence d’un calcul dans le choledoque.

Ces faits nous autorisent à admettre la possibilité d’une formation autochtone de calculs intra-hépatiques et peut-être est-ce

par le drainage prolongé des voies extra-hépatiques que nous pourrons espérer débarrasser le foie de ces concrétions.

III — Anatomie pathologique chirurgicale.

Il est bien démontré aujourd'hui que les calculs des voies biliaires principales sont plus fréquemment multiples qu'isolés. Cette multiplicité est admise depuis longtemps pour les calculs. des canaux hépatiques {Courvoisier). M. Quénu a attiré l’attention sur la multiplicité fréquente des calculs du cholédoque en 1895. Mayo-Robson d'après son expérience personnelle estime que dans 80 0/0 des cas cette multiplicité existe.

M. Quénu décrit sous le nom de Afhiase totale le cas où toutes les voies biliaires sans exception sont bourrées de calculs : vésicule, canal eystique, cholédoque, hépatique : c'est une forme très intéressante pour le chirurgien car elle présente des difficultés toutes spéciales au point de vue de l'extraction complète des calculs. Dans une de ses observations où il avait constaté cette lithiase totale, M. Quénu retira environ 160 calculs, dont quelques-uns très petits, difficiles à percevoir à la vue ou au toucher. Si maitre que l'on soit de sa technique, ces cas donnent l'impression nette qu’un oubli de quelques petites concrétions est difficilement évitable. M. Quénu dut en laisser échapper en effet quelques-unes, car la malade aujourd’hui absolument guérie eut deux petites crises de rétention biliaire après l'opération. Ces cas comportent une disposition spéciale du drainage de la voie principale, nous le verrons plus loin.

Les calculs du cholédoque peuvent présenter un volume considérable. Il s’agit alors de calculs qui se sont accrus par dépôt de couches stratifiées d'un mélange de cholestérine et de sels biliaires (thrombose biliaire cholédocienne de Chauffard).

Dans le cas de calcul unique, l'aspect muriforme de celui-ci est souvent constaté. Les calculs multiples sont souvent juxtaposés, présentent des facettes, se disposent les uns sur les autres

LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE g

comme des piles de petits cylindres, ou bien ils sont englobés dans un magma de sable biliaire qui les solidarise en une masse poreuse (calculs agglomérés de Quénu).

La fréquence des calculs siégeant au niveau de l’ampoule de Vater paraît assez considérable. Courvoisier sur 123 cas de lithiase du cholédoque trouvait 41 fois cette localisation. Le point le plus important à préciser pour le chirurgien est de savoir si ces calculs sont mobiles ou enclavés dans le cholédoque. Riedel prétend que l'enclavement de ces caleuls est tout à fait exceptionnel (Congrès des chirurgiens allemands 1904), mais il existe des cas indiscutables où cette disposition existe. «Il y a, dans le cholédoque, dit Kehr, des enclavements de calculs si résistants qu'on peut à peine les vaincre par le bistouri. La muqueuse est en partie ulcérée et enserre si intimement le cal-

cul qu'on ne doit pas parler d’un simple enclavement mais d’un enkystement ». Les calculs logés dans une sorte de diverticule para-cholédocien existent donc à ce niveau.

Ces calculs vatériens ne sont pas toujours de gros volume comme le croyait Couturier (#hèse de Paris 1896). Nous les avons vu décrits fréquemment comme de petits calculs, contre lesquels a pu passer la sonde exploratrice.

Leur forme est variable : cône à sommet répondant à l'orifice de l'’ampoule, petit cylindre ; quelquefois le sommet renflé du calcul faitissue par l’orifice : c'est un véritable caleul en sablier. D’autrefois il s’agit d’un calcul aggloméré »..

La présence d’un calcul dans la voie biliaire principale entraine au niveau de celle-ci des modifications qui sont capitales à connaitre.

Dans les cas opérés précocement il est assez fréquent de ne constater aucune trace de péritonite péribiliaire, rien qui vienne changer l'aspect normal du pédicule hépatique (Quénu), pourtant on note.quelquefois des adhérences sous-hépatiques, de la tuméfaction des ganglions juxta-cholédociens. L’épaississement inflammatoire du pédicule hépatique peut même être assez marqué pour gêner son exploration.

Le cholédoque est rarement oblitéré d'une manière absolue

par le ou les calculs. Le fait n’a lieu que d’une manière temporaire, lors des poussées d’angiocholite qui tuméfent Ia muqueuse et diminuent le calibre du canal. La bile passe, avec difficulté sans doute entre le calcul et la paroï ou dans la trame poreuse d’un « calcul aggloméré ».

La dilatation du canal cholédoque en amont de l’obstacle est la règle.

Il est commun de rencontrer au cours des interventions un. cholédoque gros comme une anse d'intestin grêle, quelquefois même comme une ansecolique. D’après Riedel les modifications du cholédoque dépendent de la grosseur du calcul obturant et de l'intensité des phénomènes inflammatoires concomittants. Il a vu dans des cas où l'infection était peu intense un petit calcul donner lieu à une faible dilatation. Au contraire, l’infection étant intense, il a vu un calcul de volume analogue donner lieu à une forte dilatation et à un épaississement des parois du canal.

Riedel a observé que 5 semaines après le début des accidents la présence de calculs gros comme des pois, dans le cholédoque, avait occasionné une dilatation de celui-ci égale au calibre du petit doigt avec épaississement des parois ; 4 semaines après, une attaque accompagnée d’infection grave, un calcul gros comme une cerise donnait lieu à une dilatation semblable. Même résultat après 13 jours d’occlusion avec phénomènes d'infection suraiguë et thrombo-phlébite de la veine porte.

Donc, en cas d’occlusion avec infection marquée, le cholédoque se dilate, ses parois s’épaississent, mais leur consistance peut être friable, Au contraire si l'infection est atténuée, la dilatation peut être plus marquée encore, la paroi épaissie, sclérosée est généralement assez résistante.

Ces dilatations du conduit biliaire contiennent un liquide de caractère variable, tantôt constitué par de la bile normale, tantôt par de la bile épaissie et de couleur foncée presque noirâtre, ou bien contenant des grumeaux (boue biliaire) : rarement le liquide est franchement purulent (Mayo-Robson). Dans quelques cas exceptionnels les observations signalent son odeur fécaloïde (Arbutnoth, Lane, Terrier, Quénu). Ces modifications

diverses sont fonction du degré d’obstruction et d'infection de la voie biliaire.

Ulcération des voies biliaires et leurs conséquences. — Les ulcérations sur le trajet du conduit biliaire contenant des calculs sont fréquentes : ce sont tantôt de « petites ulcérations » peu étèndues analogues à celles que l’on rencontre sur une muqueuse infectée, On les constate alors sur un cholédoque dilaté en amont d'un calcul, surtout lorsque l'infection atteint un degré de virulence marqué. Au contraire, au niveau du calcul, l'ulcération compressive peut être très étendue, le calcul peut s’enchâtonner en quelque sorte dans la dépression causée par lulcération et ainsi se forment les calculs diverticulaires fréquents dans la traversée pancréatique et contre lesquels passe la sonde exploratrice (Kôrte).

L’ulcération est le premier stade de la perforation en général, mais celle-ci peut $e produire par un processus tout différent sur lequel on n’a pas encore beaucoup insisté jusqu'ici, nous voulons parler de la rupture par distension du éonduit en amontdu calcul.

Perforations consécutives aux ulcérations. — Le mécanisme est facile à comprendre, le calcul au contact de la muqueuse infectée l’ulcère, puis lulcération gagne les autres couches du

canal et la perforation est produite. La conséquence dé cette ouverture peut être la péritonite généralisée (Courvoisier en cite des cas vérifiés à l'autopsie), ou une péritonite enkystée, un abcès rétropancréatique (Quénu), un abcès sous-phrénique. D'autre part, l'ouverture peutse faire dans un organe voisin. Sur 14 perforations du cholédoque notées dans 154 cas par Courvoisier, 6 fois la perforation eut lieu dans lé duodenum, 8 fois dans la cavité péritonéale. Dans quelques cas le calcul s’est fait une loge dans le parenchyme du pancréas et a donné naissance à des pancréatites suppurées (Mayo-Robson, /. c., p. 126).

En parcourant les observations nous avons constaté que les fistules du conduit biliaire commun relatées ne sont pas toujours liées à la présence de calculs. Il est permis de penser que dans bien des cas les calculs ont disparu grâce à la fistule. Beaucoup

de guérisons spontanées de calculs du cholédoque sont dues à l'issue des calculs dans l'intestin par une fistule bilio-intestinale (Cruveilhier).

Les statistiques de Courvoisier et Naunyn comptentsur 16 cas 1 cas de fistule entre le cholédoque et le colon, et 15 cas de fistule entre le cholédoque et le duodénum. Sur 10.866 autopsies de Roth, Schrôüder, Schloteh, Mayo Robson relève 43 fistules biliaires, dont 5 entre le cholédoque et le duodénum.

Nous avons recherché s’il existait des cas de perforations de la voie principale avec ouverture dans la veine porte et nous en avons trouvé 3 observations dans Moynihan (p. 223 |. c.).

On a signalé aussi des fistules entre l’hépatique et la vésicule (Ottiker et Fauconneau-Dufresne), entre la vésicule et le cholédoque (Schlotch).

Rupture des conduits distendus. — Un exemple remarquable de cet accident est rapporté par John Freeland dans le Lancet du 6 mai 1882. Il s'agissait d’une dilatation considérable, kysti-

‘que du canal hépatique obstrué par un calcul, rompue dans la cavité péritonéale. Nous avons lu dans le Lyon Médical de 1906 la relation d'une autopsie de vieille femme chez laquelle on trouva le cholédoque distendu par une obstruction calculeuse de l'ampoule de Vater et une rupture des voies accessoires au niveau du col de la vésicule (Collet et Ballivet). M. Hartmann a rapporté à la Société de chirurgie un cas où la voie biliaire dilatée lui a paru en imminence de rupture.

Deux autres conséquences de la préseñce des caleuls dans le cholédoque ont été signalées

1° La formation de rétrécissements cicatriciels.

2° La formation de tumeurs.

En ce qui concerne les rétrécissements nous nous bornerons à renvoyer au travail que nous avons publié dans la Revue de Chirurgie (1° janvier 1908) : Rétrécissements non-néoplasiques des voies biliaires principales.

Quant au cancer du cholédoque \ est encore très discutable que sa formation soit liée à la présence des calculs dans les voies biliaires, mais au moins pour quelques cas cela parait assez vrai

semblable. Courvoisier à insisté sur les cas de coexistence de hthiase et de cancer des voies biliaires : Tantôt il y a lithiase vési-. culaire et cancer de la voie principale. En une année nous en avons observé trois cas : un au cours de l'autopsie d'une malade du service de M. Widal, un second chez une malade opérée par M. Quénu en ville, le troisième chez un malade de M. Dieulafoy à l'Hôtel-Dieu, malade autopsié par M. Gaultier, chef de clinique. Tantôt il y a lithiase cholédocienne et cancer de la voie prineipale. Les exemples de cette coexistence sont plus rares. Cependant Courvoisier en signale deux cas.

En outre W. H.Bennet (in Mayo-Robson, loc. cit., p.201) cite le cas d’une tumeur inflammatoire, papillomateuse, développée au contact d’un calcul enchatonné du cholédoque. Si nous rapprochons ce fait des observations de Pels Lensden (Archiv f. Klin. Chur., LXXX, 1) qui décrit des végétations analogues dans une vésicule lithiasique et les considère comme susceptibles de dégénérer ultérieurement en cancer, le rôle du calcul dans l’étiologie du cancer nous apparaît plus facile à comprendre. Mais la démonstration rigoureuse de ce rôle est bien difficile à faire au moins pour le cholédoque.

Nous ne pouvons que signaler ici les complications pancréatiques si fréquentes à la suite de lithiase biliaire. Elles ont été bien étudiées par MM. Quénu et Duval dans leur article de la Revne de Chirurgie en 1905. Elles se présentent en cas de lithiase de la voie principale sous les trois formes. Pancréatite aigue, hémorragique, suppurée, gangréneuse ou bien sous la forme de pancréatite chronique. Quant aux relations de la lithiase et du cancer du pancréas elles nous paraissent actuellement mal établies.

Nous ne ferons aussi que signaler les complications intrahépatiques. La stase biliaire unie à l'infection donne lieu à des jésions de cirrhose hypertrophique biliaire (Gilbert et Lereboullet). À la longue l’atrophie hépatique peut survenir, elle s'accompagne d'insuffisance de la cellule hépatique que la clinique démontre à défaut de l'anatomie pathologique:

L’infection des conduits biliaires peut donner lieu à des suppurations dans les canalicules intra-hépatiques. Sabourin,

Lereboullet ont signalé des cas de cirrhose biliaire avec abcès. Enfin il existe des angiocholites radiculaires suppurées liées à la lithiase, Kôrte en a publié une belle étude dans son traité. Sur 14 abcès du foie consécutifs à la lithiase qu’il lui a été permis. d'observer cinq provenaient d’une perforation intra-hépatique de la vésicule, un d’une thrombophlébite des radicules portes, SIX d’une angiocholite ascendante. Ce dernier processus semble être le plus souvent en cause dans la lithiase cholédocienne. Les abcès développés dans les ramusceules biliaires sont généralement multiples, ce qui constitue une des difficultés du traitement. Il en était ainsi dans 4 cas de Kôrte, opérés et terminés par la mort. Dans 2 cas au contraire, il s'agissait d’un abcès uniloculaire et la guérison suivit l'opération. Les abcès uniloculaires sont dus soit à la localisation de la suppuration dans un radicule unique, soit à la confluence d’'abcès distincts. Ges abcès. siègent fréquemment dans le lobe droit. Ils sont susceptibles de se compliquer d'une suppuration sous-phrénique et même d’une suppuration sus-diaphragmatique (intra-pleurale ou intrapulmonaire) 2 cas de Kôürte. |

Les lésions anatomiques qui compliquent la lithiase des voies principales nous démontrent la gravité de cette affection, nous indiquent déjà la nécessité de l'intervention chirurgicale et leur. connaissance va guider notre technique.