CHAPITRE IV

APPIilCAVlOMS OB liA lilVHOVRIVIB

Article I. Application de la lithotritie aux cas d« petite pierre^ au-dessous de 2 centimètres, sans lésion organique. — 1*^ ^Préliminaires de Topération. — 2" Position du malade. — 3* Position de Topera teur. — 4° Injection préalable. — Principaux temps de l'opération. — Premier temps : Introduction des instruments. — Manœuvre. — Deuxième temps : Préhension de la pierre. — 1* Procédé pour nisir les petits calculs et les éclats de grosse pierre avec le trilabe. — Fausse manœuvre. — Manœuvre régulière. — V Procédé pour saisir une petite pierre avec le lithoclaste. — Article If. Soins à donner à l'opéré lyprès la séance de lithotritie. — Fièvre consécutive à Topération. — Article III. Expulsicm régulière des débris pierrenx avec Turine. -> Sortie irrégulière et incomplète des débris pierreux. . — Article IV. Ipjections. — Précautions pour retirer la sonde après Tligection. — Article T. Extraction directe des débris pierreux. — instruments explomteun. — ^ Procédés pour extraire les fragments pierreux et les corps étrangers introduits dans la vessie. — Cas simples. — Cas compliqués. — Considérations tirées du volume de la pierre, de sa position entre les branches de l'instrument^ de la disposition des organes. — Article Vi. Expulsion précipitée des débris pierreux par les contractions suecessives de la vessie. — Arrêt des fragments pierreux dans l'urèthre. — Moyen de prévenir l'arrêt des fragments dans le canal. *

L'application des moyens que je viens d'indiquer pour le broiement et Textractionjdes calculs vésicaux embrasse un grand nombre de questions importantes, qui ont été étudiées êa,n& mes précédents ouvrages. Il me parait utile de reprendre quelques-unes de ces questions. Je les examinerai

LITHOTRITIE

d'après l'ordre où elles se présentent au praticien, en me conformant à la division établie des cas simples et des'cas compliqués. Dans les cas ^e la première classe, j'ai pris pour base le volume de la pierre, et j'ai établi trois séries distinctes, toujours d'après la supposition que les organes étaient i peu près à l'étit normal.

Rg. 5.

Pour que l'exposition ait plus de clarté, j'ai reproduit deux figures représentant la. vessie humaine, vue par sa face externe et par sa face interne. L'une et l'autre montrent aux jeux quelle est la direction des plans musculeux des parois d'' ce viscère. On y voit les dispositions de l'organe, ses rapports avec la prostate. En examinant ces figures a'Vec attention, il est fiicile de se faire une idée de la manière dont

I>-STRtIMENTS

sont expulsés les liquides ou les corps solides contenus dans la vessie.

ARTICLE I

AppllcatloD de la lllbolrMle anx caa de irierre au-deaaoïu de S centUnètrea , aan* léalon dck ,

1* Préliminaires de l'opératîotl. — Le malade étant convenablement préparé, c'est dans s!i chambre, sur son

(1) Variûme, p. 78. — Trmtè de lUhoUiiie, p. lOî.

tu LA LtTHOTRITIE

lit, au besoin sur une table recouverte d'ua matelaa^ qne l'opération se iait dans la pratique particulière. La haatenr (lu lit sera â la convenance de l'opérateur. Les tables dont on se sert ordinairement à rhSpîtal sont trop hautes, et l'opérateur est obligé de monter sar un marchepied.

A portée du chirurgie» soo* disposés une çonde ordinaire , une seringue remçlfe dTea» tiède ^ un lithoclaste moyen, de l'axonge ok die l'haile, des serviettes et une cuvette longue. Si le tBaitem^: pséparaitoice a fait reconnaitre un resserrement de VasiSee. externe de rurèthre^ l'opérateur se munira d'un urcC&iDtoBW à bascule:, et ^«fc fescefe fenêtre, s'il supjiQBe- qa» lapienre- est VBftiMÎŒease. K Ewt se garder à'eSvajvr ie maHaâ» eH 3«m eAtoora^ par ua graad étalage d'matmimAs- La ËtteCritk est noe opéiratio» râiple. L'assîataiaee sera. rîdaiit& aaËtat qpe gosBiljJe ; na aiàt suffit le plus WBmvtat.

2' J^gâiM* ém mslaâe. — Le' nadu^ est maàié «a le lit, les ^eaaax écajliésr iea- taloos s^proGh^ I^ enssBcs légèrement flédbœea. Ott plaee aoss le aacruiB im Gonram roulé dont l'épaistew vaaÉe'. Clez t» jjewKS Mabdis et ê^s les cas simples,, un très-fetit rouleau aoKk paor naintenir ta position horizontale, et empêcher le malade de s'enfoncer dans le lit. Le coussin roulé sera plus gros, si l'on suppose qu'il y a déviation en haut de l'orifice interne de l'urèthre. On a proposé divers moyens, dont les uns sont inutiles et ilunt tes autres eompItqrontropératiOTi (1); tels acmt leslits spéciawr, les supports et autres afçareîlS compliqwé».

3° Position de l'operateur. — Placé à la droite du malade, l'opérateur manœuvrera i son aise. L'opératioa SCTa d'autant ^us fecile que le traitement préparatoire lui aara

<l) Voir TraUé de la Kthot., p. 42.

l'état des organes et les caractères de la pierre.

/xjection préalable, — Je fais généralement une înjec- 'ea.Ti tiède, afin de maintenir écartées les parois vésipendant la manœuvre. La quantité de liquide introduite . l'opération provoque le besoin d'uriner et donne la re exacte de la cavité vésicale ; c'est là une notion pré* e au début du traitement.

Von opère sans avoir feit d'injection, on ne connaît pas teiïient la capacité de la vessie ; et si la quantité d'urine rop grande, la manœuvre est confuse et la préhension de lerre difficile. Si l'urine est, au contraire, en trop petite Qtité, les parois de la vessie ne sont pas suffisamment 'tèes, et il y a des frottements inévitables. tuand on ne peut injecter qu'une petite quantité d'eau, il t procéder suivant les règles que l'on suit en opérant les lades dont la vessie est racornie.

Quelques praticiens n'accordent pas aux injections préala* is toute l'importance qu'elles ont en réalité. De ce qu'on ère, dans certains cas, avec la petite quantité d'urine que vessie contient, on a conclu qu'on pouvait presque toujours )èrer de cette manière. Ce n'est pas là une pratique tout à it régulière ni exempte d'accidents. A part la douleur plus rande que produit la manœuvre opératoire ou exploratrice, L n'est pas rare d'éprouver de grandes difficultés à saisir, et [uelquefois à trouver une pierre moyenne dans une vessie à [)arois molles et dépressibles, se touchant pour ainsi dire ; tandis que chez le même malade, les difficultés n'existent point, si les parois vésicales sont légèrement écartées par une \>etite injection.

En résumé, l'injection préalable est généralement utile. Cette injection devant uniquement servir à écarter les parois vésicales, il faut pousser le liquide lentement, sans se-

148 l'A LITHOTRITIE

cousses, et suspendre l'injection, dès que le malade éprouve le besoin d'uriner (1).

Ces préliminaires sont applicables à presque tous les cas. Je passe maintenant à l'examen des principaux temps de l'opération.

§ 1.— premier tempai lalrodocUoa d«» Inatmmenf& — Dans les cas simples, ce premier temps ne présente point de difficultés sérieuses. Il n'y a qu'à procéder suivant les règles de la bonne pratique.

Rappelons que l'urèthre de l'homme présente, à l'état normal, deux parties distinctes: l'une s'étend du méat urinaire à l'arcade pubienne ; l'autre, de ce point au col de la vessie.

Le trilabe, ainsi que tout autre instrument droit, parcourt la première partie' dans toute sa longueur, sans obstacle-; il suffit d'allonger la vei^e et de la maintenir dans une direction perpendiculaire au plan du corps. L'instrument suit la même direction. Aussitôt qu'il a franchi la fosse naviculaire, il avanc« sans qu'on le pousse, entraîné par son propre poids. Souvent il faut le retenir, de peur qu'il ne descende trop vite. Dès qu'il est parvenu à lacourburesous-pubienne,on abaisse lentement son extrémité externe, de manière que son extrémité interne contourne l'angle antérieur de la symphyse et s'engage dans la portion membraneuse et prostatique, c'està-dire dans la seconde partie du canal. A partir de là, h trilabe n'avance plus avec la même facilité, et, pour peu que la portion profonde de l'urèthre et le col vésical soient rigides ou déviés, il faut alaisser l'instrument, jusqu'à ce qu'il s'engage dans le col. Cette manoeuvre est douloureuse; il n'y faut recourir qu'en cas de nécessité , et alors il est préférable d'employiT un instrument courbe,

(1) Voir TraitÉ de !a-lithot., p. 44 et buIt.

àlx'iiment courbe glisse moins bien que le trilabe dans nière portion de Turèthre ; le moindre repli peut l'armais, arrivé à l'arcade pubienne, sa courbure donne e facilité pour contourner la saillie de la symphyse. On te de petits mouvements qui contribuent à mettre le 3 l'instrument dans la direction de la partie profonde nal.

ar tout chirurgien exercé qui connaît bien la direction irèthre et ses rapports avec la courbure des instruments, naps de l'opération ne présente pas de difficultés sérieuses, ement, il faut procéder avec beaucoup de précautions, le dans les cas simples.

Lvmœavre. — De la main gauche l'opérateur saisit la ge derrière le gland, et tire doucement dessus. De la in droite, il saisit le lithoclaste, préalablement huilé, en poduit le bec dans le méat urinaire, et le pousse doucent dans le canal, en inclinant l'armature, de telle sorte e la partie courbe de l'instrument soit toujours dans la diction de la portion du canal à parcourir. A mesure que nstrument pénètre, la main qui tient la verge se rapproche i celle qui tient l'instrumenj;. Ce dernier est toujours in- Ané vers Taine d'abord, et ensuite vers les parois de l'abomen.

Lorsque le bec du lithoclaste approche de la symphyse pu- Henne, son extrémité externe et la verge, sans cesser d'être Tvdinées, sont ramenées vers la Ugne blanche, perpendiculairement au pubis. On abaisse ensuite vers les cuisses du malade Tarmature de l'instrument, dont le bec, par une légère pression, s'engage sous l'arcade pubienne, dans la portion courbe de l'urèthre, parcourt les régions membraneuse fet prostatique, et pénètre enfin dans la vessie. Quelquefois, ainsi que dans le cathétérisme ordinaire, on

ISO I-^ LITHOTRITIE

prend une fausse direction. Tantôt, le chirurgien relève trop tôt Textrémité interne de Finstrumeiit) de sorte que le bec butte contre la symphyse pubienne. Tantôt, au contraire, Finstrument est porté trop loin ; avant que son extrémité interne soit relevée^ il va butter contre la &ce inférieure du canal, à la rémiion de ses parties bulbeuse et membraneuse. Cette manoeuvre exige beaucoup de dextérité. Si on la croyait moins facile, il ne se commettrait pas autant de Ëiutes dans l'introduction des instruments.

Après avoir franchi la courbure sous-pubienne, l'instrument courbe parcourt aisément les portions membraneuse et prostatique. S'il se trouve arrêté, c'est la feute de l'opérateur. Cette faute, la plupart des chirurgiens la commettent. Lorsque la sonde ou l'instrument est parvenu  la symfbjse pubienne, ils abaissent trop brusquement l'armataré du forons, d(mt la partie courbe ne se trouve plus dans la direction du canal, de telle sorte que raxtrémité de l'inatrument laboure la face supérieure de l'urèthre et ducolvéôcal. Cette £uisse manœuvre d<xine les mânes résultats que l'emploi du litbodaste coudé. L'introduction de ce derni€a' instrument a pour €fiet (ordinaire de meurtrir, de labourer, de dédtiirar la fàœ supérieure du canal et du col de la yesgâe, sans parler des &usses routes.

L'opérateur se souviendra que, dans l'état normal, lespc»tions membraneuse et prostatique de l'urèthre sont à peu près horizontales. Il est facile de les parcourir, en se conformant aux règles de la bonne pratique.

Pour savoir au juste jusqu'à quel d^ré doit être abaissée l'armature de l'instrument vers les cuisses du malade^ le chirui^en placera préalablement sur une table l'instrument dont il va se servir. £n simulant la manœuvre, il verra que l'inclinaison de l'armature est toujours moindre qu'on ne le suppose dans la pratique ordinaire. La même épreuve est

x^si décisive lorsqu'il e'agit de constater la difÊ^eaoe ci£txKeu^i^9 selon qu'on empkâe un instrument toondé n. lithoclaste. Nous reviendrons sur les difficultés que résenter l'introduction des instruments, en traitant s compliqués.

£lM«ii»loit de la pierre. — Les principaux instrus pour saisir la pierre dans la vessie sont le trilabe et le claste (1). Quoiqu'on se serve le plus souvent de celui-ci, besoin de celui-là pour les petits calculs, ^^ertains corps agers et les grosses pierres.

Procédé pov/r saisir les petits calculs et les éclats de sse pi&iTe avec le t/rilabe. — D est facile de saisir, au Yen du trilaèe, les petfaits «calculs et les fragments d'une rre morcelée.

Lies erreurs grossières qui obeA caurs dans l'emeignement Lciel et dans les traités élémentaires de chirui^e m'oblint à revenir sur cette maflaœuvre.

Le malade étaivt dans la position voulue, la pastie la plus

îclive de la Viessie se troauve eau face 4e l'oriôoe ibiterne de

uièthre ; et le calcul, lilifite par suite àe Tinjecrtion qui tient

::artées les parois vésîcales, occupe natuFellement œtte

artie.

On porte rinstrunienit jusqu'à la fece postérieure de la

fesâe; la "vis de ipressian est desserrée; ^n tire successive-

Hfênt sur la gaine et sur le lithotriteur, et les brandies sont

écartées autant qu'il le faut. Le corps du trilabe appuie sur

le col et le trigone de ila vessie.; les hrandbes^ légèreiment

ecartèeg, occu;pent le bas-fcfnd, là même où la pierre se

trouve portée par son propre p(Ddds. On la sent entre les

brandies, fittême sans les rapprocher- U suffit de pousser légè-

(I) Voir Chm des moyens et le Traité de la .Uthotritie.

rement la tête du lithotriteur : en se rapprochant, les branches ramènent vers le centre et saisissent toujours la pierre.

La manœuvre est si simple, si facile, si sûre, que Topérateur semble agir naturellement , sans s'astreindre à aucune règle. Il y a néanmoins des règles essentielles , et nombre de chirurgiens ont échoué pour ne les avoir pas suivies.

Faavse ntanœairre. — En rapprochant les branches de l'instrument pour saisir la pierre, les chirurgiens dont je

veux parler, au lieu de tenir la pince unmobile et de faire avancer la gaîne sur la tige porte-brandies, tirent sur la pince de façon à faire rentrer les branches dans la gaîne, qu'ils maintiennent immobile. Les branches se rapprochent , mais sans saisir la pierre, laquelle n'a pas suivi le mouvement de retrait de la pince. Les deux figures ci-contre font voir cette fausse manœuvre.

La figure 7 représente la pince ouverte et la pierre placée entre les branches. Il suffit de pousser la gaîne sur la pince, qui reste immobile, pour qu'en se rapprochant les branches s'appliquent sur la pierre et la fixent. Ce procédé est le bon, et je l'ai toujours suivi.

Dans la pratique ordinaire, c'est la gaîne qu'on tient im- ' mobile, et l'on tire sur la pince pour la faire rentrer dans la gaîne, comme on le voit dans la figure 8. Les branches se rapprochent au-dessus de la pierre; mais la pierre, qui n'a pas bougé, reste au fond de la vessie. Comment pourrait-elle être saisie? C'est pour avoir opéré de la sorte que les chirur-

Fig. 7.

L'école encyclopédique ont essuyé des revers. Ils ont proscrire les instruments droits plutôt que de se ^x* aux règles établies, pendant que chirurgiens, en France et à Tétranîraient avec succès à l'aide de ces Instruments (1).

œuvre rëyaUére. — Au moyen abe, les petits calculs, les fragments *re , bref, tous les corps étrangers de dimension sont saisis avec une faciune promptitude étonnantes, lorsque vtlque est conforme aux règles. On de s'étonner, quand on se rappelle sont les rapports du trilabe avec le 1 et les parois vésicales. Dès les pre- F'k* 8.

s temps de ma pratique , on était frappé de ce fait : . pierre est si facile à saisir, écrivait il y a longtemps /elpeau, que j'ai vu M. Civiale la lâcher, la repren- , en tourner et retourner les divers morceaux, avec mt de facilité que s'il avait opéré dans un vase à décout (2). >

î^ar ce procédé, que j'ai appliqué des milliers de fois, que L exposé dans ses moindres détails dans mes ouvrages teneurs, le calcul est saisi sans avoir été déplacé ni cheré. Il suffit d'ouvrir le trilabe et de le laisser tomber sur la ce inférieure de la vessie, pour que le calcul se trouve entre 'S Wanches.

Le mécanisme de l'instrument est des plus favorables pou<r aisir et fixer la pierre. Par le simple rapprochement des itauches, le corps qu'on veut saisir est ramené vers le centre.

(1) Voir le Traité de la lithoU et l'Introduction. 6) Arc/i. génér. de médec, t. XV, p. 156.

Les pinças à deux IraïK^hes, au ocndiFaire, ckâfiseœrt la ifàestre, n 7 a là un ffroUème 4e mécanique don;t ne tiennent pas compte les chirurgiens qui se sont 'Oceiipés des instmsients lithetriteurs droits,

t/Skïie promptitude et même «tretà, quand M s'^agit «de brîsér la pierre ou les fragments fixés entre les Ihranches de la pince, soit par la simple pression, en poussant la tête du perferateur contre 'la pierre, retenue entre les crochets des branches, soit par Têgrugement, utile dans beaucoup de cas<l).

po«r mmUÊÊr «nae pgrtWtc plcgi^ mme le

iMboclaiite (2), — Le lithodaste «st iatroduit dans la vessie; et lorsqu'il a Iraniâii le ool, on parte idoodra^nt .son extrémité en arrière, T.6rs la panoi postârieuite, sans la vefofoksr: ensuite on écarte Icoitement les hcaouâies, eai tirant sur r«itâzâeuire, la pofi^ieœure restamt muiaEiDbile, sa con^exdté £*jp- ^ftepiact à la &oe <KiepespoBdaaate de la vessie. L'écantemeat -des (tiranjQhes ^est Ae ideoix eeutimètres, et darantage, smvaiit le i^olmne de la pierre.

Dans cette position, répétO!n&4e, le ^ccrps^de rinstrusoeRt placé presque horizontalement, porte sur le col et le trigone, qui sont im peu refoulés en bas, vers le !redî!im,'de telle façon ^foe la partie profcmde de 'riErè8H»e, îe ceil, le trigane et le bas-fond ^e la i^ essie se ^^rouvent -â peu <près sur le «lêffle plan. C'est oequi a lieu dans les 'cas sisnples, quel q<ue soit rinstrument empl<^é.

(i) Vtdr j^lns ioin : MofceUemeat de la j^ierre,

(2) Il ne faut pas prendre cet instrument pour le perculenr, ainsi que ront falt^par inaflvertance sans doute, quelques chirurgiens. Le percnteur «t le foioeps ne soilt applicables que lorsqu^on i^at «aisir une greflse pierre; et ils ne la saisissent pas comme avec la main, et ne possèdent point la merveilleuse faoiHté de frendfie qu'on leur attribue. Toutes ces exagérations ont pour eifet'de tromper les praticiens.

INSTRUMENTS iSS

Los de la branche femelle est «n contact a^ec les icales Garrespondântes .; r^xtrémité de la branche dans rioitérieurde la vessie, au milieu du liquide xke saillie âU hauft et en arrière, prû^rtkmnée à sa

ette position, la pierre (n'oublions pas qu'il s'i^t de derres) se trouve au bas-fond de la vessie, sur les ^instrument, vers l'orifice de l'un des deux uretères, aisit aisément sans la déplacer, en inclinant l'^xlréire des branches modérément écartées vers le point :>ccupe. Ou la £xe en poussant la branche ^mtérteure. iche postérieure doit l'ester appliquée à la face infé-

et postérieure de la vessie, de peur que le calcul ne sur les côtés.

5que le bas-fond de la vessie est brusquement déprimé re le rebord postérieur du trigone, une petite pî^re ou its fragments peuvent se trouver placés au-dessous de 'ument. Pour les saisir, il faut prolonger le mouvement inaison latérale de l'extrémité libre des branches, jusce qtfelles soient tournées en bas vers le rectum (Voir as compliqués).

ms les cas dont ii s'agit ici, la manœuvre pour saisir la re est«xécutée dans un espace circonscrit, en avant par elbord postérieur du trigone, en arrière par la paroi postèire de la vessie, et latéralement par les orifices des uretères. -.orsqu'on tourne la courbure de l'instrument vers le recn, rextrémité libre des branches est en contact avec le s-foûd de la vesâe. C'est en cet endroit qu'on «aisit les ïtits calculs et les débris pierreux par des mouvements qui ùrtent Hnstrument tantôt sur les côtés, tantôt d'avant en mère; afin de préserver la sur&ce vésicale d'un frotteoneat louloiireux, on abaisse légèrement l'extrémité externe de rinstrument entre les cuisses du malade.

186 LA 1,1-fHOTKITIE

Dans tous ces cas, la recherche et la préhension de h pierre s'effectuent dans la cavité vésicale, au milieu du liquide, avec une précision et une sûreté dont on ne se lait pas une idée exacte, lorsqu'on n'en a pas éié témoin, si l'on ne se rend pas compte des circonstances que nous venons d'indiquer.

Il est vrai que les choses ne se passent pas toujours aina. On sent quelquefois le calcul, et on ne peut pas le saisir. Cela tient le plus communément à ce que la pierre est plus grosse qu'on ne le présume; les branches de l'instrument glissent à sa surface, au lieu de s'appliquer sur ses extrémités,

Quelquefois la pierre d'un moindre volume reste à côté des brandies. Dans quelques-uns de ces cas, j'exécute avec la main droite, appliquée sur l'armature de l'instrument, de petits mouvements tremblés, saccadés, qui impriment à l'extrémité interne, en contact avec la face inférieure de la vessie, une sorte de tremblement propre à favoriser le passage du corps étranger entre les mors du lithoclaste.

X\i lieu de ces mouvements tremblés, Sir B, Brodie a proposi; rie frapper de petits coups sur la tige de l'instrument.

J'ai réussi quelquefois à saisir certains petits calculs roulants, à la face interne de la vessie, en abaissant brusqnenn'iit l'extrémité droite du coussin placé sous le sacrum, de manière à incliner le malade du côté de l'opérateur (1).

(1) QuelqueschitnrgienSjqni s'ont pas adopté mes procédas pont saisir [■j. pierre, s'Imaginent que saisir les fragments de pierre n'esi pas loni à Tait la même cbose que saisir des pierres entières. Lotsqne la pinre est entière, « mi la mobilise, on la caresse,, on la place comme on val si Voit a du tact. > Pour les fragments, c'est autre chose. Le fragment m se ment pas, il est génépar les autres fragments; ils sont tous teaas immobil& les uns j>ar les autres ; ils se défendent par leur forme, iiiammie û l'opèratear. — Voilk ce qn'on dit pourèwblir des différences qna jen'ai pas eu ri>ccasion de remarquer. J'ai toujours saisi avec une égala bcililé et les petits calculs et les fragments de grosses pierres.

Lorsque la pierre est fixée entre les branches de la pince, (cartement des rondelles et Téclielle de la tige intérieure font connaître le volume. Avec l'instrument ainsi chargé, pérateur s'assure s'il n'existe pas d'autres pierres, et il se )uve en mesure de procéder immédiatement à la pulvérition, par la pression exercée, soit avec la main seule, soit à ide d'une puissance mécanique (Voir plus loin : Morcellent de la pierre). S'il ne s'agit que d'un petit calcul ou lin fragment, la main seule suffit pour l'écraser.

Je ne saurais trop recommander ce procédé. L'application est très-simple. La main gauche saisit la partie carrée du

Iioclaste. La' main droite est

pliquée contre la dernière ^

ndelle. Les doigts indicateur médius pressent la première

ndelle. Pour briser le calcul,

suffît d'une forte contraction

s muscles fléchisseurs de la

iin et de l'avant-bras qui rap-

oche les branches du litho-

iste. ( Voir la figure ci-con-

L'opération ne dure que quelles instants. On retire le Iioclaste avec les précautions n seront indiquées plus loin. ^'k- 9-

e malade rend les débris pierreux avec l'urine, et le traitelent est terminé.

Si l'on suppose, d'après le volume de la pierre, que les clats provenant de la première attaque sont trop gros pour asser par l'urèthre, on les saisit l'un après l'autre, et on les ulvérise par le même procédé. La séance ne doit pas dé-

passer eiinq' minutes^ Il vaut mieux ajourner la fln deYoçérari!i0n>.

Dans les cas de pierre grosse et Mable, les éclats forment quelquefois une massiB considérable dans le bas-fond de la vessie, où ils sont saisis et écrasés successivement avec la plus grande fecilité. Dans cette manœuvre^ llnstruinent reste en place, appuyé contre la face intérieure de la vessie. On tire sur la branche interne ; un fragment se place dans l'intervalle ; on l'écrase en repoussant ladite branche. Cette manffîavre peut se renouveler six ou huit fois dans la mêiae séance, de manière à pulvériser une portiûa considérable de la pierre, sans exécutea* d'autres mouvements, la branche postérieure : restant immobile ; l'opéré souffire peu.

Comme les débris pourraient s'accumuler* dasas le canal, il convient de &ire après la séance une ou plusieurs; injections pour les entraîner ; le reste est expulsé plus tard avec Furine, pourvu que la vessie possède une contraetilité- sitffisante. Dans le cas contraire, on procéderait à l'extraction des débris.

Dans les cas où la pierre est petite et où il n'j a point de complication, ïsl lithotritie est très-bien supportée ; aucune conséquence grave n'est à craindre.. Après la séance, on se borne à prescrire un bain ou de larges cataplasmes émoUients sur le périnée. L'opéré sera teau à la demi-diète^ On s'assurera, au bout do- quatre ou cinq jours, au moyen: du petit lithodastô explorateur, s'il reste encore des débris pierreux.

ARTICLE n.

Soins A donner A Fopévé mpwàM 1» séance Itiiotjfciite** — - L'instrutneat étant retiré,, la séance est erminée. On se hâte d'enlever le coussin et de couvrir Topéré^

Si Topération a été pratiquiée sur un lit de campv il est irudent . surtout par un temps froid , de. faire bassiner le lit u malade.

Dans la pratique privée,, on s'occupe en général un pem rop du produit immédiat de l'opération : chacun veut voir es débris retirrés avec l'instruBDent. (m eQLputlisé»a£veG les pFeaières urines, ow entraînés par l'injection. L'opéré reste dér mvert ; souvent il se lève lui-même,, poussé par la cimosi^^ ^t il se refroidit. S'il est af^blii ou très-nerveu<x,. on: a beauoup de peine à le véchaudfier.

Aussitôt après te. séance^ l'opéré passera, die^ son lit dans un mxL tiède. Il y restera luae demi-b^uire «m une haire» et se ^oucheira insmiédôiateiiaient dains. un Ut bassiné*

(^elquefô opérés se trouvent mal à l'aise dans le bain , oà es besoinsr d'unrisi^ se reproduisent fréquemm^it. Dans ce ^as, oui lûrsqiu'U est contre4ndiqué, le bain sera avantageusement remplacé par de larges cata{dafflnes émoUients, eoifl.- \rrant le périnée,, lescirganes génitaux, et l'hypogaatre. Ou les renouvelle deux ou trois fois dans la journée^ Un quart de lavemaoLt,. avec wl ou huit gcruttes de. laudamnin, si le malade peut le garder, est un exeellent- sédatif.. Si l'obéré, est agité, on administre une potion caJmaate. Ces moyens sont particulièrement indiqués, lorsque l'urine pcoduit en passant par l'urèthtre une s^Eisation de chaleur incommodie et persistante, et que k vessie se contracte avec force. Pans la journée , on donnera quelques tasses d'ime boisson agféable et chaude;

Sous l'influence de ces divers moyens, les besoins d'uriner deviennent plus rares, et la miction, plus facile, occasionne moins de douleurs. Les débris pierreux sont entraînés avec l'urine ; les éclats sortent plus tard.

D faut aussi régler le régime; On prescrit d'abord des bouillons et des potages. Quelques opérés ne s'en tiennent pas là. En général, on n'accordera que peu d'aliments , surtout après la première séance. J'ai vu survenir, pendant la digestion, un frisson ou un tremblement qui est le début d'un accès de fièvre, ou qui annonce des vomissements.

Fl^Tre consécutive A Topératlon. — Quelques opérés éprouvent dans le bain ou quand ils en sortent, ou après avoir mangé , un frisson suivi de chaleur et de sueur. C'est un accès de fièvre qui commence ( Voir l'article Accidents). Ce frisson dure une ou deux heures. Si la sueur qui se produit ensuite est abondante, l'accès ne revient pas.

Oh se bornera à favoriser la transpiration par le repos absolu et les boissons chaudes. Le malade sera chaudement couvert, et mouillera, s'il est possible, trois ou quatre chemises. Il faut de grandes précautions pour changer de linge. Il importe que le malade se tienne tranquille , afin de ne pas arrêter la sueur. S'il s'agite , s'il rejette les couv.ertures, s'il se lève pour uriner , pendant la transpiration , il ne manquera pas de se refroidir.

Le linge mouillé' doit être changé. Il ne suffit pas de placer des serviettes chaudes entre la peau et la chemise. Il vaut mieux substituer des linges chauds et secs à ceux qui sont trempés de sueur.

Ces détails paraîtront peut-être minutieux ; mais ils sont d'une grande importance. Le chirurgien doit les rappeler avec insistance au malade et aux personnes qui l'assistent. Il faut à tout prix prévenir des imprudences. Dans les cas

simples, Taccès se termine presque toujours par une sueur, abondante* et il disparaît sans retour.

Dès le lendemain de la séance, l'opéré rentre presque toujours dans son état ordinaire. Seulement, il urine plus souvent que d'habitude, et rend des débris de calcul, avec des douleurs qu'il attribue au passage des débris et qui proviennent des ccmtractions exagérées de la vessie sur le restant deJa pierre.

Si la vessie se contracte avec énergie, les besoins d'uriner reviennent fréquemment et fatiguent. Nous avons indiqué les moyens appropriés : bains, boissons abondantes, cataplasmes, lavements sédatifs , le décubitus sur le dos et l'immobilité. Il est rarement besoin d'une médication plus active. -

Si la vessie se contracte faiblement, il faut surveiller la miction^ l'aider au besoin, et favoriser la sortie des urines et l'expulsion des débris pierreux.

Je reviendrai plus loin sur les cas de vessie très-contraotile ou racornie et sur ceux d'atonie vésicale, qui exigent des soins tout particuliers.

ARTICLE III

BxpiiUiloB régulière des débris pierreux avec l*«nae. — Lorsque la vessie, le col vésical et l'urèthre ne présentent aucune lésion, les débris du calcul broyé sont expulsés avec les premières urines. Les éclats et les fragments plus volumineux sont rendus le lendemain et les jours suivants, aisément et avec peu de douleur. • ^

Les soufirances que quelques opérés attribuent au passage des fragments dans le canal sont produites le plus souvent par les éclats accumulés au col ou dans la cavité de la ves-

CITIALK. i 1

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ieé LA LITHOTBITIB

sie, qui provoquait de yicdentes cosatraetions de Tcrgaiiew Les éclats qui sont readiis vers la fin dn traîteHient ii'oocasioiineHt pas de douleur malgré leur Tolnme. - C'est ainsi que les dioses se passent dans les cas siirçles, lorsqu'il y a équilibre entre les contractions de la vessie et la résistance du ixA. Mais il 7 a des circonstanoes où Fart doit intervoMr.

Pour se rendre compte des phénomènes qui se passent alors, il faut se rappeler que la feroé d'expalabn de la vessie peut être en excès ou en défimt; que l'orifice interne de Tth rèthi^ peut se trouver dévié, et que l'urèthre et le col véacsd, tiraillés, distendus pendant la manœuvre , privait paN en leur sou|desse et leur dilatabilité.

Le chirurgien peut donc avoir à régler l'expulsion des débris, à la modérer, à la provoquer , à y suppléer , quand elle n'a pas lieu.

Sortie IrrëflpiUMre et UDcampléf e des débris pierreux. — Les débris pierreux que l'opéré rend aprèsia séance ne sont pas toujours en rapport avec la quantité de piarre broyée; soit que la vessie se contracte feiblement, soit que le col vésical ou l'urèthre opposent des obstacles à l'issue des débris.

Dans tous les cas, l'art doit intervenir j?our aider la, vessie à se débarrasser des débris pierreux. . .

ARTICLE IV

Injections.-— On a tort de contester l'utilité des injections vésicales. H importe, du reste, de s'entendre sur la manière de pratiquer ces injections et sur les indications qn'm se propose de reinplir en les pratiquant. Dans les cas quinoas

occupent on se sert d'une grosse sonde en argent à grands jeux et à faible courbure (1).

A la suite de chaque séance, cette sonde évacuative est introduite dans la yessie. Le liquide s'écoule et entraine les débris. On fait une petite injection, en s'arrétant dès que le malade éprouve le besoin d'uriner. Pendant que le liquide s'écoule, un aide charge la seringue pour une seconde injeotion.

Il faut avoir la précaution de placer une bougie flexible dans la grosse sonde évacuative, avant de l'introduire dans la vessie, de peur que les yei;x de la sonde ne lèsent la surface de l'urèthre et le col vésical.

Les injections remplissent d'utiles indications thérapeutiques, pottvur qu'on ne s'écarte pas, en les pratiquant, des

règles prescrites et de la prudence que j'ai tant recommandée.

En général, l'opérateur n'injecte chaque fois qu'une faible quantité de liquide, alors même qu'il n'est pas averti par les sensations du malade. U vaut mieux multiplier les injections que de les fsdre trop fortes. Le liquide doit être poussé lentement.

Comme la vessie se contracte faiblement, il vaut mieux que le malade, s''il le peut sans fatigue, se tienne debout pendant Tinjectidn, pourvu que la sonde pénètre sans difficulté.

(i) Cette aonde» dont Tiitilité m*a été dômoatrée dès les premiers temps de ma pratique, a reçu bien des noms, sous lesquels on a essayé de la faire passer pour une invention nouvelle ou pour un perfectionnement, G*est à Taide^de cette sonde, légèrement modifiée, qu'on a mis en avant* sous la dénomination de /tt^énose, un procédé qui consiste 'à écraser dans l'intérieur de la soude, au moyen d'un stylet brisé» les fragments qui s*y accumulent. Gç procédé est au nombre des moyens que M. Heurteloup présenta à l'Académie des sciences en i828, comme des perfectionnements essentiels de l'art de broyer la pierre. Aucun de ces moyens n'est resté dans la pratique. Voir l'article MmtellemenJLuXlt Traité de la lUhotritie, p. 223.

Une fois que la sonde est dans la vessie, l'urine et l'eau de l'injection sortent facilement en un gros jet, qui peut être diminué et même suspendu tout d'un coup, sans cause apparente. On suppose alors avec vraisemblance que des éclats pierreux se sont engagés dans les yeux ou dans l'intérieur de la sonde. On fait aussitôt une nouvelle injection. En général le liquide pénètre aisément, mais il ne sort pas de même. Cela peut sa répéter plusieurs fois. L'introduction d'une bougie flexible ou d'un stylet brisé ne tait rien découvrir dans la sonde. C'est qu'alors la sonde ayant été portée trop loin, son extrémité est embrassée, coiffée par la vessie. Dès qu'on la retire un peu, l'urine coulç.

PrécMBdona poar retirer la aonde apré« Itmeetlon. — 11 faut, après l'injection, retirer la sonde de la vessie avec de grandes précautions. On redoublera d'attention lorsque la partie où se trouvent les yeux s'engagera dans l'orifice uréthral. Il faut s'arrêter à la moindre sensation de douleur. Le malade ne doit pas souffrir en ce moment. Si la sonde ne joue pas Ubrement, si les mouvements sont gênés, on doit craindre surtout la présence d'un éclat pierrens faisant saillie dans lœ yeux de la sonde. On doit s'abstenir de tout effort de traction. Au lieu de chercher à retirer la sonde, il &ut la repousser dans la cavité vésicale. On exécuta ensuite, au moyen d'une bougie flexible, des mouvements propres à dégager les yeux de la sonde. En introduisant un gros stylet de baleine qui remplisse la capacité de la sonde, on finira par repousser le fragment dans la vessie. Si le même obstacle se présentait au col de la vessie ou dans rurèthre,il faudrait briser le calcul dans la sonde même, en introduisant dans celle-ci un stylet lithotriteur à tète dentée, comme ceux qu'on place dans les trilabes. Dès que la tète du stylet est en contact avec le fragment, on fixe sur sa tige un cuivrot. à

deux centimètres de la sonde, pour servir de point d'appui à la main pendant la manœuvre. Si par ce procédé, qui est le plus sur, on ne réussit pas à déplacer le fragment, il faut recourir à la taille. L'extraction violente de la sonde a presque toujours causé la mort.

ARTICLE V

Bxiractlon directe des débris pieireax. — Les injections n'entraînent, en général, que les débris les plus ténus. Il faut extraire les éclats volumineux. L'extraction directe de ces fragments demande des sens exercés, de bons instruments et des soins tout particuliers.

Avant tout, il importe de trouver et de saisir les débris ou lés corps étrangers introduits dans la vessie. C'est là un des temps les plus diflSciles de l'opération de la lithotritie (1). Hâtons-nous de dire qu'on s'est exagéré les difficultés de cette manœuvre, soit qu'on ne l'ait pas bien entendue, soit qu'on • ait méconnu les ressources de l'art. Quoi qu'il en soit, les plus habiles chirurgiens ont complètement négligé cette partie importante du traitement des calculeux par la lithotritie. Ce nous est une raison de plus pour présenter ici de nouvelles remarques pratiques.

La première objection ou le premier reproche qu'on fit à la lithotritie, ce fut qu'elle laissait des fragments pierreux dans la vessie. La chose était si évidente pour les adversaires de la nouvelle méthode, qu'ils ne prirent pas même la psine de la prouver (2) .

J'ai dû à plusieurs reprises combattre cette erreur, fondée

(1) V. Traité de la lithot, p. 227 et 233.

(2) V. Première Lettre; Parallèle, p. 371, et le TraUé de la lUkoiritiey P, 229.

iOft LA LITHOTRITIB

uniquement sur la pratique de quelques opérateurs mala* droits ou se servant d'instruments imparfaits*

Plus tard, les moyens d'exploration étant mieux connus^ on- a multiplié les recherches, les opérateurs ont procédéavec plus de soin, et on a fini par renoncer à un système de dénigrement qui n'avait point de base. On ne vient plus nous dire aujourd'hui que la lithotritie ne guérit point les calculeux.

- Indiquems mrfintCTant le» moyens et les procédés doHfr il faut se servir pour l'extraction des firagments de pierre ou de» corps étrangers contenus dans la vessie.

Iii«traiiiento ejqptor«i«aim — * J'ai dit,, en traitant dea^ explorations préliminaires, que le trilabe et le lithodaste réunissaient les conditicuis requises pour les explorations. Ces instruments, qu'on ne l'oublie pas, sont tout à la fois des moyens d'exploration et de broiement, lorsque le corps saisi pendant l'exploration n'offre pas une grande résistance. Ces instruments étant à double fin, ils peuvent, on le conçoit,, rendre des services inappréciables.

Le plus usité est un petit lithodaste du volume d'une algalie ordinaire. Les ' deux pièces qui le composent glissent l'une dans l'autre avec une grande &cilité. Las branchessont minces, larges, aplaties, disposées de manière à faciliter les recherches dans la vessie et à éviter les lésions de la surface explorée. Les rondelles de l'extrémité externe servent de point d'appui à la main de l'opérateur pour l'écrasement des calculs, des éclats de pierre ou des débris trop volumineux pour traverser l'urèthre ; elles servent en même temps à écarter et à rapprocher les branches. Une échelle graduée indique le degré d'écartement.

Ce lithodaste explorateur, trop peu répandu, est trèsutile dans la pratique. Je m'en sers journellement pour ex*

JDÉBKIS. m

pfemr la yania. Ba bien des wnMtkàgat4fSB ae procure paa h sonde* orâmaire. C'est à Taide de cet instrument qae- jt constate la guérison.

Le second instrument explorateur, qu'on appelle rcwiéw- 9eur de débris pierreux y est plus gros et plus courbe que le premier. Les branches sont plus longues et m(»ns larges. La branche postérieure pi^ésente une cuvette prrfonde où s'aocumulent la poudre et les débris pierreux les jJius fins. La tige antérieure est perforée, pourfeciliter la sortie de l'urine^ pendant l'exploration et pour faire des injections en cas de besoin, sans retirer Tinstrument. Cette dii^K)sitian permet aussi d'introduire un stylet i^ein pour chasser les débris pierreux accumulés en trop grande quantité. Avec la brandie postérieure, creusée en cuvette, on ramasse la poudre et les petits grains qui se trouvent à la face infmeure de la vessie. On pousse ensuite la branche antérieure, et l'on reconnaît si quelque chose a été saisi. Si la cuvette trop pleine empêchait le rapprochement des branches, au lieu de com« primer et de tasser la masse pierreuse, ce qu'il faut éviter sartout, on en chasse une partie à l'aide de la tige centrale ; manœuvre toujours &cile, lorsque la masse n'a pas été corn* primée par le rapprochement des branches.

L'explorateur de la vessie le plus parfeit est un trilabe â branches courtes, à petits crochets. Cet instrument, dont je me sers depuis le commencement de ma pratique, m'a rendu de grands services dans les circonstances les plus difficiles. Il remplît deux conditions précieuses: il fait connaître les diamètres antéro-postérieur et latéral du fragment à extraire; et, en outre, ses trois branches recouvrent la surface de ce fragment de telle sorte qu'on n'a pas à craindre l'éraillement de Turèthre.

Procédés pomr cxiratre les ftoaaaieato ptar->

168 LA LITHOTBITIB

reax «t le* e*rpi étrmMM9wm ImtwAnUm Ommm la veMie. — Ils varient suivant qne le caa est simple on compliqué.

. Cam almplea. — Dans les cas simples, lorsque l'opérateur procède suivant les règles et avec de bons instruments, les explorations de la ves^e sont Ëiciles et satisfont à tous les besoins de la pratique. Aussi peutK)n dire que les procédés d'extraction des tragments pierreux diffèrent peu de ceux qu'on applique à la préhension des petits calculs. N'oublions pas que la surface à explorer est connue d'avance , que la vessie non déformée constitue une cavité arrondie de capacité moyenne, lisse, unie. Les mouvements de l'instrument explorateur sont peu étendus et &cilement exécutés au milieu d'un liquide qui maintient écartées les parois vésïcales. La position donnée an malade détermine l'endroit où il Êiut cherclier le corps étranger.

Quand c'est le trilabe qui sert à l'exploration, son extrémité doit être portée contre la paroi postérieure de l'organe où il est tenu immobile. On écarte les branches, en tirant sur la gatne et sur le cuivrot en même temps. On relève l'extrémité externe, et l'extrémité interne se trouve abaissée vers la point qu'occupe ordinairement le corps étranger, derrière le rebord postérieur du trigone. On s'assure de la présence du gravier entre les brandies de la pince, par un mouvement du lithotriteur d'avant en arrière ; on les rapproche ensuite en tirant sur ia rondelle, et le corps étranger est saisi. L'écartement des branches indiqué par l'échelle graduée fait connaître précisément le volume du gravier. S'il est trop vo- Vamine-ûx pour traverser l'urèthre, on l'écrase.

Ave{' un pareil instrument, le ciiirurgien expérimenté aoquit-rt, par ie simple toucher, des données presque aussi exact<?s que celles qne pourrait lui fournir la vue, et suffisantes pour le diriger dans le traitement