CHAPITRE III

PBÉPABATION DBS MAI.ADBM

Ptfiparaaon locale avant l'opémion de la llibolritie. — Manière de procéder à la prdparaUon locale. —Cas BzceptionDBlB. — ObjectioDs contre

le traitement préalable.

Il est essentiel de disposer le malade à l'opération qu'il doit subir. On y parvient par une préparation locale et générale. Cette préparation n'a pas été adoptée par tous len chiïurgiens qui pratiquent la lithotritie. Il en est qui la jugent inutile et qui opèrent d'emblée, à la première visite.

Ce procédé est contraire aux règles de la bonne pratique. Les grands maîtres ont toujours attaché une grande importiince à la préparation des malades qui doivent être opérés, surtout quand il s'agit de l'opération de la cjstotomie,

La lithotritie n'exige pas, à beaucoup près, des précautions aussi sérieuses qnela taille; mais elle réclame une préparation locale dont j'ai tracé les règles.

Préparatton locale avant l'opëratlon de la Ulkoiritie, — A l'état normal, l'introduction d'un instrument dans l'urethre occasionne toujours des douleurs que les malades apprélendent très-fort, et produit souvent de graves désordres. L'art est heureusement en possession des moyens propres i'i atténuer ces douleurs, à faciliter l'opération et à la rendre

tolérable ; je les emploie depuis le commencement de ma pratique (1).

Cette préparation n'est que l'application d'une loi de l'organisme vivant. Tous les physiologistes savent que le contact graduel et temporaire, souvent répété, d'un corps avec les muqueuses, finit par émousser la sensibilité de ces surfaces, en modifiant leur vitalité.

Pour comprendre les avantages de l'application de cette loi au^traitement des calculeux, il faut avoir assisté à une série d'opérations de lithotritie pratiquées sur des malades préparés ou non préparés. Les premiers, habitués à l'introduction des bougies, se montrent confiants, supportent sans peine la manœuvre opératoire ou explorative. Comme la sensibilité des surfaces muqueuses est émoussée, la contractihté des tissus sous-jacents est diminuée dans la même proportion ; les mouvements sont faciles, les instruments glissent sans frottement, et le chirurgien perçoit nettement les sensations qu'il recherche.

Il n'en est pas ainsi des malades non préparés. Préoccupés et inquiets, ils ne se décident et ne se résignent pas aisément à subir l'opération. A peine l'instrument a-t-il pénétré dans l'intérieur des organes, que des douleurs vives se font sentir. L'instrument, fortement serré dans le canal et au col de la vessie, n'avance qu'en produisant des frottements pénibles.

On comprend que des opérations pratiquées dans des conditions si dissemblables difierent surtout par leurs conséquences.

Quand la préparation a précédé l'opération, le malade souffre peu ; on observe rarement des phénomènes de réaction

(1) yoir Parallèle , p. 236 (1836); — de la Lithotritie, p. 68, m-8« (1827); — Traité pratique de la lithotritie, p. 67 (1847); — Comptes rendus de V Académie des sciences ^ 26 octobre i8o8; — Bulletin de thérap., 15 octobre 1858.

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facile ; si un accident vient à se produire, il cesse d'ordinaire sans l'intervention de l'art.

Quand l'opération a été pratiquée d'emblée, alors même que la manœuvre a été irréprochable, lès douleurs sont plus vives, il se manifeste une violente réaction, suivie d'accès de fièvre et de troubles nerveux. Ces phénomènes sont à fréquents dans la pratique générale, qu'il y a des praticiens qui les considèrent comme étant inévitables.

Les effets de mon traitement préliminaire ne seront pas confondus avec ceux qu'on cherche à obtenir par remploi des opiacéif et des anesthésiques.

La préparation qui est la base de ma pratique a un efiet purement local. Il s'agit d'atténuer graduellement la sensibilité d'un organe déterminé, en vue de l'opération qu'il doit subir. L'action, encore une fois, est purement locale e* bien circonscrite.

Les opiacés et les anesthésiques agissent directement sur le système nerveux, ils produisent un effet général sur nsemble de l'économie. Le traitement préliminaire dimmue effectivement l'irritabilité de l'organe auquel il s'applique; les anesthésiques et les opiacés ne font que suspendre ou endormir la sensibilité générale.

Le traitement local laisse le malade en pleine possession de ses facultés, tandis que les opiacés et les anesthésiques, attaquant les centres nerveux, lui ôtent à la fois la sensibilité et la connaissance.On connaît les effets des opiacés; on connaît aussi ceux des anesthésiques, dont l'emploi inconsidéré peut faire passer le malade du sommeil à la mort.

Manière de procéder à la préparation locale. —

La préparation au traitement effectif a pour but de préparer l'urèthre au passage des instruments explorateurs et lithotriteurs. Le chirurgien introduit doucement une bougie

molle (je me sers de préférence de bougies de cire), il la retire aussitôt qu'elle a pénétré dans la vessie, en évitant tout mouvement brusque. Le malade éprouve une sensation quelquefoisT très-incommode, qui se reproduit plus atténuée les deux premières fois qu'il urine.

Le lendemain, la même bougie passe plus aisément et ne produit point de malaise général. La cuisson en urinant est moins intense et moins prolongée. •

La troisième fois, Tintroduction s'opère à peu près sans douleur. Plus de malaise général, plus de cuisson ; la miction est fecile.

Le quatrième jour, on introduit avec les mêmes précautions une bougie plus grosse et on la retire aussitôt. La nouvelle bougie écartant davantage les parois du canal, à raison de son volume (6 millimètres), produit une sensation douloureuse, mais nullement comparable à celle qui suit la première introduction. On n'observe pas, du reste, de malaise général, ni de cuisson, lorsque la bougie a été retirée. On se contente généralement de deux introductions pour la seconde bougie. On n'a recours à l'emploi d'une autre bougie de six ou sept millimètres, que lorsqu'on observe une certaine rigidité du canal.

Cette préparation locale dure ordinairement huit jours , pendant lesquels le chirurgien étudie son malade , se rend compte de la sensibilité des organes par la manière dont les bougies sont supportées, étudie les variations de la sécrétion rénale , et prescrit au besoin une médication et un régime particulier. '

Gmi exccptloiuDiels^ — Quelques câlculeux supportent difficilement le contact de la première bougie. A peine a-t-elle pénétré de quelques centimètres dans le canal, qu'il faut la retirer. Le malade se remet aisément.

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Dans ces cas, le chirurgien doit redoubler de précautions, et procéder à l'introduction avec plus de lenteur. La bougie ne pénètre quelquefois dans la vessie qu'à la troisième ou à la quatrième tentative l celles-ci étant renouvelées tous les deux jours.

La préparation est beaucoup plus longue, mais elle a ses effets ordinaires. La sensibilité de l'urèthre finit par s'émousser chez ces mêmes malades qui tremblaient à la vue d'une bougie dont ils ne pouvaient pas supporter le contact. L'introduction des instruments lithotriteurs ne provoque point de réaction. Ce n'est que dans certains cas très-rares, que le résultat désiré ne se produit point.

Quelques phénomènes de réaction grave et^ persistante, observés après la première introduction de la bougie, ont été attribués à l'action de celle-ci ; mais il n'y a point de corrélation entre la cause indiquée et les phénomènes. Le contact d'une bougie molle avec la face interne de l'urèthre pendant trois ou quatre secondes est incapable de produire les effets signalés. Des chirurgiens éclairés et honnêtes ont été induits en erreur à ce sujet, soit faute d'habitude dans le traitement spécial des maladies des organes urinaires, soit prévention contre la salutaire pratique du traitement préalable.

Dans les cas compliqués , la préparation locale n'a point d'effets aussi efficaces et durables. Il ne faut pas néanmoins la négliger dans ces cas difficiles.

C'est à la préparation des malades que j'attribue en grande partie les succès de ma pratique.

Nous ne saurions trop rappeler qu'il est essentiel de procéder lentement et avec douceur. On se servira de bougies très-flexibles. On les introduira avec de grandes précautions , et on ne les laissera point séjourner dans le canal, ainsi que le font quelques praticiens. Dans les cas exceptionnels, on redoublera de soins et de précautions ; on ne passera

la bougie que tous les deux ou trois jours; et au lieu de pénétrer du premier coup dans la vessie, on n'y arrivera que graduellement, du troisième au cinquième jour.

On s'arrête dès que le malade souffre. Pour faciliter l'introduction des bougies et la rendre moins pénible , on a recours aux moyens sédatifs en usage dans la médecine interne.

Il faut se garder d'imiter ces chirurgiens impatients qui commencent par introduire dans le canal une sonde rigide qu'ils laissent séjourner des heures entières , et qui répètent la même manœuvre le lendemain et les jours suivants. D'autres poussent avec force des injections dans la vessie. Ces chirurgiens méconnaissent la loi physiologique dont nous avons parlé; et, au lieu de prépal^er les voies urinaires à recevoir les instruments lithotriteurs, ils irritent les surfaces , augmentent la contractilité des organes, provoquent des accidents inflammatoires.

Les effets d'insensibilité locale de l'urèthre qu'on observe dans la préparation des malades s'observent aussi , pour la surface vésicale , dans les applications journalières de la lithotritie. Lorsqu'on procède régulièrement à cette opération, la sensibilité et la contractilité de la vessie diminuent à mesure que les séances se multiplient. Plus le traitement avance, et moins il est pénible. La première séance est la plus douloureuse. Qaand la manœuvre est empreinte de violence, et lorsqu'il n'y a pas eu de préparation , la contractilité et la sensibilité augmentent à mesure que les séances se répètent. Il arrive un moment où l'opération doit être suspendue ou devient impossible, à cause des souffrances excessives que produit la manœuvre.

Directions contre le traitement préalable. — On

objecte que des calculeux, convenablement préparés et opérés

suivant les règles , souffrent néanmoins pendant les séances et à la fin du traitement aussi bien qu'au début.

Le fait est vrai, je dirai même qu'il n'est pas rare; mais les conclusions qu'on en voudrait tirer ne sont pas justes. On a confondu les cas simples et les cas compliqués. Ces malades souffrent, parce qu'ils sont affectés de lésions concomitantes, qui obligent l'opérateur à manœuvrer, de façon à écarter les obstacles qui gênent le passage et l'action des instruments, et qui empêchent de saisir la pierre : telles sont les barrières uréthro-vésicales du col de la vessie , qu'il faut déprimer avec force pour parvenir jusqu'à la pierre. Dans ce cas , le lithoclaste ne peut pénétrer dans la vessie qu'en refoulant les obstacles qui s'opi)osent à son passage ; il ne pénètre qu'avec effort , et les mouvements imprimés à sa tige produisent sur la face inférieure du col de la vessie une pression, un frottement douloureux. Ce résultat est inévitable; il dépend de l'état des organes. On sait d'ailleurs que , dans les cas compliqués, l'insensibilité des surfaces, sous l'influence de la préparation locale, ne peut être atténuée au même degré que dans les cas simples. Ainsi , les objections tirées de cet ordre de faits portent à faux ; elles n'infirment nullement l'utilité du. traitement préalable.