EXPULSION

débris pierreux qui sont restés dans la vessie, après les avoir broyés, s'il le feut.

Quand il s'agit de petits calculs multiples, on procède comme pour les fragments. On retire ceux qui peuvent passer, on brise les autres, et l'on fait des injections pour débarrasser la vessie.

C'est surtout dans cette partie de la litliotritie qu'il faut observer les r^les de la bonne pratique. On ne néglige pas les précautions que j'ai tant recommandées, sans s'exposer i des accidents et à des revers.

ARTICLE VI

Expiilaton précipitée de» débris pierreux parles contractieiis saccessiTes de la Tesale. — Lorsque les débris pierreux sont chassés avec force et d'une manière insolite par les contractions trop énergiques de la vessie, l'art doit intervenir pour modérer cette expulsion et en prévenir les suites fâcheuses.

Supposons un malade dont la pierre friable produit ea quelques minutes de broiement une masse considérable d'éclats et de débris qui sont chassés avec force par les contractions exagérées de la vessie. La quantité de liquide injecté avant l'opération n'étant pas suffisante, n'entraîne qu'une partie des débris. L'autre partie reste accumulée au col vésical et ne peut être expulsée, parce que l'urine qui vient des reins, s'écoulant aussitôt, ne saurait l'entraîner; on fait, dans ce cas, de petites injections, coup sur coup, qui entraînent les débris pierreux.

Lorsque la vessie se contracte avec énergie, comme il est à craindre que des éclats trop .volumineux ou des quantités considérables de débris ne soient poussés dans le canal de Turèthre, l'opérateur doit prescrire au malade de rester ooo-

cté sur le dos et de n'urina que dans cette position. S'il le faut, une grosse sonde'flexible est placée en permanence dans le canal : le malade enlève le bouchon quand il veut uriner.

Quelquefois le malade ne supporte pas la sonde, et loin de diminuer, après l'opération , la contractilité yésicale augmente et les souffrances aussi, la vessie se amtractant sur la masse pierreuse. H peut se produire des phénomènes de réaction qui rendent la taille nécessaire ; dans ce cas, il faut la pratiquer immédiatement. ''

On ne s'est pas généralement rendu compte de l'arrêt des débris pierreux au col de la vessie. Il est cependant aisé de comprendre que lorsque la vessie contractée rejette l'injection et ne laisse pas l'urine s'accumuler en assez grande quantité pour entraîner les débris, ces derniers restent fdrbémërit dans

vessie.

Ajoutons que, dans la grande majorité des cas, les contractions vésicales sont assez modérées, et que le traitement par la lithotritie peut être continué. Parmi les accidents qui peuvent se présenter, le plus redoutable est l'arrêt des fragments dans le canal.

Arrêt des flrai^nente ylerrewiL Ains l^nrMhre. —

Les graviers s'arrêtent quelquefois dans le conduit de Furèthre, ils y séjournent et y acquièrent un volume consid^ rable. J'en ai vu un grand nombre d'exemples. Ce n*est donc pas seulement à l'occasion de la lithotritie qu'on doit s'occuper d'une question aussi importante.

J'ai exposé ailleurs les désordres qui peuvent être la suite de l'arrêt des graviers ou des fragments de calcul dans Furè-

thre (1). Le chirurgien doit prévenir autant que possible ces

(1) Y. Traité de l'affed. calcul,, p. 339-37i; la Troisième Lettre mr la Hihotritie»

déisordres, et les combattre énergiquement une fois pro^ duits.

Les cas yacrient beauconp, suivant la position des fragments et la disposition des (»:*ganes.

En traitant de Tintroduction des instruments lithotriteurs dansla vessie, j'ai représenté les déviations et déformations du col vésical et de la partie profonde de Turèthre qui s'opposent au passage des instruments. J'ai traité dans un autre chapitre des grosses pierres développées au col de la vessie et dans la région j^statique de Turèthre, ainsi que^das difficultés qui en résultent dans l'opération 4e Ja taille» i - ; «

On se souviendra des dispositions anomales que peuvent présenter les organes, lorsqu'on aura lieu de supposer que des fragments volumineux existent à l'oriflce interne de Turèl^e et dans la région profonde de ce canal.

A rétat normal, les cas sont généralement simples. Il est presque toujours fecile de repousser dans la vessie le petit calcul ou le fragment de pierre, qui semblent fuir devant l'extrémité de la sonde. Le soulagement est immédiat. Ainsi sont soulagés ces calculeux qui, sondés pour la première fois, cessent de souffrir et se croient rassurés. Dans ce cas, le calcul n'est pas engagé dans le col ; appliqué seulement contre Toriflce interne de l'urèthre, il rentre avec d'autant plus de facilité, que l'orifice uréthral présente une sorte d'évasement où le caltul n'est retenu que par les contractions vésicales.

Quand le calcul est fixé dans la portion prostatique de Turèthre dilatée , il faut un certain effort pour le repousser. La difficulté commence avec ces cas. Elle augmente lorsque le calcul séjourne au devant d'une barrière uréthro-vésicale ou d'une tumeur médiane qui changent la direction du col. Si, en outre, le col se trouve refoulé en arrière par l'hypertrophie de la prostate; d'où une longueur insolite de cette

i76 • LA LITHOTRITIE

portion du canal, la rentrée du calcul dans la vessie est encore plus difficile et parfois même impossible.

Ces diverses dispositions morbides des voies urinalres peuvent susciter au praticien des difficultés d'autant plus graves qu'elles sont imprévues. Raison de plus pour insister sur les moyens propres à faire rentrer les fragments dans la vessie. La manœuvre présente dans ces cas quelque analogie avec le procédé que l'on suit lorsque le fragment est engagé dans la portion membraneuse.

Arrêi de» fraffmente dans la réston ntembra^ nense de rarétlire.*- C'est surtout dans cette portion da canal que s'arrêtent les petits calculs et les débris pierreux, à la suite de la lithotritie (1).

En général, les calculs arrêtés en cet endroit s'y développent sans produire de douleur locale. Les symptômes ne se manifestent qu'à une période avancée de la maladie. Les cas de ce genre ne se distinguent les uïis des autres que par le nombre des calculs. Le plus souvent, il existe un rétrécissement de l'urèthre sous l'arcade pubienne (2).

Les fragments pierreux s'arrêtent aussi et séjournent dans la portion membraneuse de l'urèthre, où leur présence se manifeste plutôt par des symptômes généraux que par des douleurs locales. L'absence de ces douleurs m'a souvent abusé dans les premiers temps de ma pratique. Aussi ai-je eu l'occasion d'observer des désordres formidables.

Voici un procédé très-simple pour prévenir toute méprise. Dès que je soupçonne qu'un fragment de calcul est engagé dans le canal, j'introduis une grosse bougie de cire. A l'aide de cette introduction peu douloureuse, on obtient une certi-

(1) Troisième Lettre sur la Kthot; Traité de l'affèct. calcul ^ p. 330 Traiié de la litkot , p. 362, et le Traité pratique.

(2) V. le tome l*' de moa Traité pratique.

tude que ne donnent point les signes rationnels. Quelques malades introduisent eux-mêmes la bougie. S'il y a un fragment engagé dans le canal, la bougie garde une empreinte. On peut recourir en cas de nécessité à la sonde métallique et au toucher rectal, très-utile dans la circonstance. Quelquefois le contact du fragment avec la surface du canal produit une douleur assez vive pour que le chirurgien soit obligé d'intervenir sans délai.

Comme les manœuvres opératoires pour extraire ou pour écraser le fragment arrêté dans le canal sont souvent pénibles, il faut, avant d'y recourir, multiplier les tentatives pour repousser le fragment dans la vessie. Les grosses bougies de cire sont un moyen des plus efficaces ; les petites glissent entre le calcul et les parois du canal. Dans tous les cas, le fragment laisse une empreinte sur l'extrémité de la bougie.

Une grosse sonde métallique à grands yeux et à faible courbure a l'avantage de servir à deux iSns : elle repousse le fragment en arrière; s'il résiste, on fait immédiatement uhe injection. Le plus souvent, le fragment et la sonde pénètrent dans la vessie en même temps que le hquide injecté.

Le malade doit être placé sur le lit, le i^acrum fortement élevé, pour faciliter la manoeuvre. Si le fragment résiste, on a recours à un petit trilabe où à un lithoclaste uréthral. On procède à l'écrasement suivant le procédé ordinaire, avec beaucoup de précautions, afin de ménager les parois du canal.

La dernière ressource, c'est la boutonnière, procédé bien connu de tous les chirurgiens et qu'on a jcherché à rajeunir sous la dénomination de taille membraneuse. J'ai pratiqué souvent la boutonnière, et j'en ai modifié le procédé de ma-

CIVIALE. 12.

nière à extraire immidiatemeiit de la Tesà& les donier» délais.

Moy«M é» prévoir farrAI des ïïrm

eiMMl. — Les manœuvres pratiquées ai vue de repousser dansla vessie, d'écraser ou d'extraire les débris pierreux arrêtés à la partie membraneuse de l'urèthre, sont toujours difficiles et douloureuses. Il importe en conséquence de prévenir cet accident.

Dans mes premiers essais de pulvérisation des calculs au moyen des instrumenta à deux branches, j'observai qu'avec le lithoclaste à mors plats et larges, on obtenait une plus grande quantité de poudre grossière et moins de fragments. Avec le forceps ou l'instrument fenêtre, on obtient surtout des éclats aplatis, irrégoliers, et très-peu de poudre, lorsque la pierre est dure. La différence des résultats s'explique par la disposition difiërente des mors.

A la an de chaque séance, avant de relever l'instrument, j'ai soin de broyer les fragments qui se présentent au col, afin d'augmenter la quantité de poudre grossière que l'urine entraîne aisément. Autant que possiblej il Suit éviter d'intervenir activement et ménager les organes.

Cette règle de la bonne pratique est sooTCnt oubliée; et Awoi îe^ âçmiers temps de la Hthotritie conmie dans lea antres, on suii: en général des procédés différents de ceux dont l'expéricncf m'a prouvé l'utilité. C'est ainsi qu'au lieu de laisser la vessie expulser naturellement avec l'urine les débris pierreux, on prescrit de recourir toujours à l'extraction imTnédiaie. Or, dans la majorité des cas, cette extraction est inutile ; ut ce qu'on a de mieux à faire, c'est de s'abatenir de tiiute manœuvre opératoire. Dans les cas les plus favorable, cette extraction occasionne des douleurs qu'il iantépai^oer

Il inutile; ut e

ft tiiute mauœi

^k^ cette extraci

au malade; quelquefois elle provoque des accidents graves, et toujours elle prolonge la durée du traitement (1).

* « (i) On a prétendu^ pour justifier l'emploi constant de ce procédé^ qu'il

a pour effet de provenir l'arrêt des fragments dans l'urèthre. Mais c'est là

une illusion. Et d'ailleurs^ l'art possède d'autres moyens plus sûrs pour

empocher cet accident^ dont on s'est oecapÀ il y a quelques années, à

cause de sa fréquence. On ne l'observe que de loin en loin depuis que la

lithotritie est pratiquée d'une manière plus régulière et qu'on fait un usage

moins fréquent des instruments fenêtres. (V. Traiité de la litkot.j p. 233.)