L — LA LITHOTRITIE A L'HÔTEL-DIEU

Le cas suivant, dont un professeur de clinique chirurgicale a fait publier les détails dans la Gazette des hôpitaux^ donnera une idée du procédé généfalemeot suivi dans son service.

Un homme de cinquante-trois ans, admis à l'Hôtel-Dieu le 9 décembre 1857, fut sondé le lendemain et lithotritie le jour suivant. Il s'agissait d'un calcul peu volumineux dans une vessie peu irritable, bien qu'il y eût un peu de catarrhe. La pierre était

friable, le cas était simple : la manœuvre devait être facile. La pierre fut morcelée avec un instrument fenêtre et à pignon.

Le lendemain, le catarrhe vésical avait empiré : les urines, légèrement foncées, étaient plus chargées de mucus, de mucopus. Le malade rendit quelques fragments dont l'expulsion occasionna de vives douleurs.

Le i9y on pense que le malade est en état d'être opéré de nouveau. On procède à la deuxième séance ; mais le forceps ne peut pénétrer jusque dans l'intérieur de la vessie. On ne découvre cependant rien d'anomal dans la vessie ni dans la partie profonde de Furèthre ; le malade est dans une agitation très-maoifesle ; les muscles de l'urèthre sont visiblement contractés.

L'opérateur reconnaît alors qu'il est en présence d'un spasme de Turèthre ; il s'arrête, et, au bout de quelques minutes, il fait une injection narcotico-émoUiente, et bientôt après le malade peut supporter l'opération.

La cuvette du lithotriteur fut retirée complètement chargée de débris pierreux ; il survint de vives douleurs aux lombes et à l'hypogastre ; on les calma au moyen des opiacés.

Le 24, nouvelle séance, mêmes difficultés pour introduire le lithotriteur, qui ne put pénétrer complètement. Cette fois, le doigt introduit dans le rectum fait reconnaître la présence d'un fragment à l'entrée du col de la vessie. A cet endroit, l'instrument produit un bruit qui résulte évidemment du choc d'un objet so« lide sur un autre objet de la même espèce.

La pression qu'on exerce en cet endroit avec l'instrument est très -douloureuse, et le malade éprouve une sensation de déchirement très-pénible.

Après des tentavives diverses, on finit par repousser le calcul dans le bas-fond de la vessie , et Topération fut heureusement terminée.

Remarques sur celte observation.

Le cas est simple, l'opérateur le reconnaît, et ce qui le prouve, d'ailleurs, c'est que tout s'est passé dans la première séance, comme k l'ordinaire chei les malades favorablement placés; p«ur conséquent l'opération devait être facile et sans accidents. «

Cependant il survint tout aussitôt, et par le fait même de la première manœuvre, la série de désordres énumérés ci-dessus.

et dont il importe de rechercher la cause, d'autant plus qu'ils ne se présentent que dans les cas graves- et compliqués.

i*" Rappelons que le malade, entré le 9 décembre dans le service, fut sondé le 10 et opéré le ii ; il n'y eut donc pas, contre la règle, de préparation locale. Le chirurgien s'étant décidé à opérer sur le^seuls indices que lui fournissait la sonde , indices toujours insuffisants, s'est trouvé dans l'impossibilité d'établir un diagnostic complet , de sorte qu'il a manœuvré pour ainsi dire à l'aventure.

2^ L'urëlhre et la vessie n'étant pas préparés au contact des instruments , ce contact , bien qu'effectué régulièrement , a été péniblement supporté, comme il arrive lorsqu'on procède d'emblée à l'opération. De là ces phénomènes de réaction et d'agitation violente, l'augmentation de la phlegmasie vésicale et l'expulsion douloureuse des fragments.

Oe là aussi la série de désordres observés qui paraissent avoir inquiété le célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, et qui ont exigé l'emploi des opiacés et fait ajourner la deuxième séance.

3"" Dans ce cas et dans quelques autres dont on a publié les détails , on voit que le professeur de clinique emploie de préférence le forceps fenêtre et à pignon ; mais il est reconnu que l'emplgi de cet instrument à longues branches rend la manœuvre toujours difficile. L'espace manquant dans la cavité vésicale, il y a inévitablement des frottements douloureux; en brisant la pierre, on n'obtient que des éclats aplatis, anguleux, dont la sortie par Turèlhre est très-difficile; enfin, il est souvent impossible de saisir les derniers débris du calcul , et par suite d'achever la guérison.

4° Il est dit dans l'observation citée que la pression exercée avec l'instrument dans la partie profonde de l'urèthre était trèsdouloureuse , que le malade éprouvait une sensation de déchirement très-pénible y et qu'il ressentait, en outre, de vives douleurs aux lombes et à l'hypogastre.

Il me sera permis de demander pourquoi l'instrument a été poussé avec force , ce qui est contre tous les priqcipes? La règle est, au contraire, de le faire cheminer lentement, sans efforts, et de laisser au canal le temps d'avaler rinstrument.

S*" L'application de là lithotritie présente une particularité

très-remarqoable que j*ai indiquée oeot fois, et doot, néanmoins^ il n'est pas tenu compte.

Presque toujours la preoûère $éance de broiement est la plus pénible et la plus douloureuse , alors même qu'on procède régulièrement. Les séances suivantes sont de mieux en mieux supportées : les surfaces sur lesquelles on agit s'accoutument graduellement au contact des instruments , et lorsque le traitement se prolonge , le malade souffre à peine pendant l'opération* Cet inappréciable résultat est acquis à la pratique de la lithotritie , et, toutes choses égales d'ailleurs , il est d'autant plus complet et plus assuré que le cas est simple, qu'on opère avec plus de précautions et qu'on limite la durée des séances de trois à cinq minutes. *

On sait, d'autre part , qu'en négligeant le traitement préparatoire, en faisant de longues séances, et pour peu que la manœuvre soit brusque , saccadée, les surfaces des organes sur lesquels on agit, au lieu de supporter de mieux en mieux le contact des instruments, s'irritent, s'enflamment, au point que la mort peut s'ensuivre.

Si le malade résiste au premier choc , les organes urinaires restent, après la première séance, dans cet état d'agacement, de sui^xcitation , de contraction qui étonne notre confrère et ses collègues , rend la suite du traitement pénible , de plus en plus douloureuse, et oblige même de renoncer à la lithotritie. Je reviendrai sur ce sujet.

Faut-il répéter que les phénomènes observés dans ce temps de l'opération, et qui varient suivant le procédé opératoire, constituent l'une des principales différences entre notre méthode et celle qu'on enseigne dans les cliniques officielles 7

L'opérateur de l'Hôtel-Dieu , qui se sert aussi du lithotriteur à cuvette, indique, mais en passant, que cette cuvette fut retirée complètement chargée de débris pierreux» Fait notable qui, bien considéré, explique l'origine des désordres observés chez le malade. Cent fois j^ai signalé le dangereux emploi de l'instrument dit lithotriteur à cuvette^ instrument qu'il ne faut pas confondre avec mon lithoclaste à mors plats et à écrou brisé , ainsi que le fait un habile professeur. D'autres chirurgiens, qui ne dissimulent rien de ce qu'ils observent dans leur pratique, notamment

S. B. Brodîe , ont fait eonaaltre les graves désordres que cet instrument avait déterminés entre leurs mains; et cependant il est encore employé par quelques praticiens en retard , et Ton s'en sert habituellement dans les cliniques. Tout récemment encore , dans un grand service chirurgical , Tapplication de cet instrument a provoqué des accidents qui ont amené la mort.

Afin de mettre les élèves et les jeunes chirurgiens qui fréquentent les hôpitaux en garde contre les procédés qu'on leur enseigne et qu'on applique sous leurs yeux., il m'a paru .nécessaire d'insister sur les remarques qui précèdent.

Autre observation.

H. le professeur Jobert s*est occupé spécialement de la lithotritte appliquée aux enfants.

Je reproduirai par extrait l'observation d'un enfant opéré par lui , qu'il a commi^niquée à l'Académie des sciences, et à l'occasion de laquelle il a traité de quelques règles touchant l'application de la lithotritie aux malades de cette classe (i). D'abord il emploie le chloroforme, afin, dit-il, d'éviter à l'enfant « les crises nerveuses » et les spasiftes génitaux , très-fréquents , paraît-il , dans sa pratique ; on a compté près de quatre cents crises chez le petit malade qui fait le sujet de son observation , dont voici le résumé :

Le S7 6ctobre , un enfant de six ans fut opéré par M. Jobert au moyen d'un lithotrileur fenêtre et à pignon. Le calcul fut saisi et broyé à plusieurs reprises; mais bientôt de vives douleurs se développent, et pendant quatre jours l'enfant a des crises nombreuses provoquées par des fragments engagés dans l'urèthre.

!•' novembre , deuxième séance. — Extraction de plusieurs fragments contenus dans la vessie. Ce jour et le lendemain il y a vingt-neuf crises de douleurs ; l'enfant pousse des cris chaque fois qu'il se sent uriner.

Les trois jours suivants il y eut trente-six crises.

6 novembre. — Un fragment de pierre est extrait du canal.

(1) Comptes rendus des séances de V Académie des sciences^ 28 juillet

Les deux jours suivants soixrante et dix crises , dont quelquesunes très-fortes.

10 novembre , troisième séance. — On emploie un lithotriteur à cuvette; soixante-douze crises durant les six jours qui suivirent.

16 novembre, quatrième séance. — Vingt-sept crises trèsfortes en deux jours.

18 novembre, cinquième séance. — Vingt-six crises.

19 novembre, sixième séance. — Seize crises; le lendemain vingt-trois.

21 novembre, septième séance. — Quarante-neuf crises en trois jours.

24 novembre, huitième séance. — Trente-quatre crises en deux jours.

26 novembre, neuvième séance avec le chloroforme. — Douze crises.

28 novembre , dixième séance. — On ne trouve plus de petits fragments entre les branches.

La fin des crises , qui ne sont en réalité que des contractions vésicales , est attribuée au chloroforme. 11 est évident que tes crises ont cessé parce qu'il n'y avait plus de pierre dans la vessie.

Remarques de M. Jobert au sujet des anesthésiques.

(( C'est en ayant recours à l'anesthésie qu'on évite les crises et qu'on opère sûremenL..

a C'est à l'action des anesthésiques qu'il faut en appeler lorsque des fragments parvenus dans l'urèthre occasionnent de violentes douleurs... Si ces douleurs ne sont pas trop vives, si des spasmes se manifestent, j'administre le chloroforme , et je fais usage du lithotriteur.

« Vainement on chercherait un moyen plus sûr, plus efficace, pour rendre ropération rapide et exempte de douleurs, car il procure l'insensibilité sans nuire à Torganisme.

« Lorsqu'on commence l'opération sans employer cet agent, il est rare que l'irritabilité ne se développe pas à un haut degré; mais à peine soumis à l'influence du chloroforme, le malade re-

devient calme, les tissus se relâchent , et tout aspr et de souffrance disparaît de la physionomie (i). » Je cite textuellement.

M. Alph. Robert, autre chirurgien de THôtel-Dieu , s'exprime à peu près de même k Tégard des anesthésiques, dans l'emploi desquels il voit surtout l'avantage de prolong jr la séance de lithotritie, ce qui est une faute.

Les jeunes chirurgiens qui suivront ces exemples n'entendront pas , à la vérité , les cris du patient ; ils exécuteront avec confiance des mouvements plus ou moins réguliers dans la vessie; leur inexpérience pourra même y trouver son compte aux yeux du public; mais le malade n'y trouvera pas le sien, ainsi que le prouvent les faits déjà cités.

Quant à la plus grande facilité de. manœuvrer dans l'urëthre d'un malade soumis aux vapeurs du chloroforme, ces chirurgiens paraissent avoir oublié un fait de la pratique journalière qui rend parfaitement compte de cette particularité.

Chez un malade non soumis au chloroforme , introduisez dans la vessie un instrument lithotriteur dont le volume remplisse Turèthre sans le distendre; il y aura un peu de résistance et un peu de douleur.

Relirez cet instrument , réintroduisez-le encore plusieurs fois de suite, et vous trouverez constamment le canal plus souple que la première fois; le malade n'éprouvera pas les douleurs qu'il avait ressenties h la première introductiun. Le même effet se produit aussi par l'emploi des bougies , des sondes ou de tout autre instrument.

Je fais rarement usage du chloroforme chez mes malades. Dans l'uréthrotomie aussi bien que dans la lithotritie, les douleurs ne sont pas assez vives pour en justifier remploi. Ce n'est donc que très-exceptionnellement que j'y ai recours.

Mais j'ai vu un grand nombre de malades qui avaient été soumis à l'action des aneslhésiques , et dont quelques-uns ont présenté des particularités de nature à rendre circonspect sur l'usage de ce moyen. Je citerai, entre autres, le cas suivant :

M. H..., de Hambourg, avait une grosse pierre qu'on essaya,

(0 Loc. oit, p« 158 et suiv.

mais inutilement , de briser. On avait fait trois tentatives , les deux premières très-douloureuses ; pour la troisième , on eut recours au chloroforme^ sans plus de succès. Le malade n*ent pas conscience de ce qu'on lui faisait, mais à la suite de l'opération , il resta dans une sorte de stupeirr , avec délire; il semblait entendre ce qu'on lui disait, mais il ne répondait pas; cet état inquiétant se prolongea pendant trente-six heures.

M. H... vint à Paris. A la première exploration je reconnus qu'il fallait recourir à la taille ; elle fut pratiquée le 4 février 1862.

On se borna à faire respirer quelques vapeurs de chloroforme, sans en prolonger l'action. L'opération fut des plus difficiles. Le malade éprouva de vives douleurs , mais il les supporta avec un courage extraordinaire , et malgré sa longue fatigue , l'état général ne fut pas troublé; le rétablissement s'effectua avec régularité.

Plusieurs chirurgiens croient pouvoir remplacer par le chloroforme et d'autres moyens sédatifs le traitement préparatoire que j'ai institué pour la lithotritie.

Il me suffira, pour démontrer qu'on se trompe , de reproduire par extrait des remarques que je présentais à l'Académie des sciences le 23 octobre 4858 (i).

Pour comprendre toute l'importance de ce traitement , il faut avoir assisté à une série d'opérations pratiquées sur des malades préparés et non préparés.

Les premiers , déjà familiarisés avec l'introduction des bougies , se soumettent tout d'abord et sans difficultés à ce qu'on leur propose ; et qu'il s'agisse d'exploration ou d'opération dans la vessie ou dans l'urèthre, la manœuvre, prudemment conduite, est toujours facilement supportée.

La sensibilité des surfaces muqueuses étant diminuée, la contractilité des tissus sous-jacents n'est pas activement mise en jeu; les instruments glissent mieux, les frottements sont plus légers, les mouvements toujours faciles n'exigent aucun effort, et les sensations arrivent au chirurgien avec toute la netteté désirable.

(1) Voy. Comptes rendus, etc.

Les seconds y au contraire, préoccupés et inquiets, ne se décident qu'à la dernière extrémité , vaincus en quelque sorte par la force des exhortations ; mais à peine l'instrument a*t-il pénétré quelque peu , que les douleurs commencent , s'accroissent et deviennent d'autant plus fortes que la sensibilité excitée provoque la contraction des tissus sous-jacents. L'instrument , serré dans Purèthre et au col vésical , ne peut être mù sans effort et sans occasionner des frottements pénibles que le chirurgien le plus habile ne parvient pas à éviter, et qui s'opposent à la perception des sensations tactiles, dont il a tant besoin, ou les rendent confuses en les compliquant.

Mais c'est par leurs suites surtout que se manifestent les principales différences entre des opérations pratiquées dans des conditions si dissemblables. Qu'il s'agisse d'une coarctation uréthrale , de calculs ou de fongus dans la vessie , chez le malade convenablement préparé et opéré suivant les préceptes de l'art y il ne se manifeste aucun des accidents qui provoquent les réactions violentes ; et s'il en survient, l'art est rarement obligé d'intervenir , l'équilibre des fonctions se rétablissant presque toujours de lui-même.,

Dans la grande majorité des cas , au contraire , lorsqu'on a opéré sans préparation, et alors même que la manœuvre a été la plus régulière , il survient une réaction plus ou moins vive , déterminant des troubles fonctionnels intenses, des mouvements fébriles ou nerveux parfois très-graves. Ces accidents sont si communs que j'ai vu plusieurs praticiens éclairés les considérer comme inévitables, çt rester inactifs, dans des cas accessibles aux procédés de l'art , par la crainte de les voir survenir.

Autres sont les effets du traitement préparatoire que je viens d'indiquer, autres les résultats recherchés et obtenus par les opiacés et les anesthésiques. Dans les deux cas , les indications , les procédés , les actions organiques diffèrent essentiellement. Dans le premier, on se propose direcietnent une diminution lente et progressive de la sensibilité d'un organe déterminé, afin de le disposer à supporter l'opération; l'action est exclusivement locale , et ne change en rien les conditions générales de l'organisme.

En usant des opiacés et des anesthésiques , le praticien laisse de côté l'organe sar leqael il veut agir; c^est au système nerveuXy au centre de la vie et de la perception, et par suite à l'ensemble de l'économie , qu'il s'attaque.

Par mon traitement préparatoire , on diminue effectivement l'irritabilité de l'organe ; par les autres, on la déguise, on la suspend : le premier laisse au malade le plein exercice de ses facultés, l'appréciation de l'action exercée sur lui, la possibilité de commander à ce qui l'entoure; les autres le plongent dans un anéantissement intellectuel et moral absolu , et le soustraient momentanément à la vie de relation.

Les inconvénients des opiacés sont bien connus, et je n'ai pas à discuter ici l'utilité des anesthésiques dans la pratique générale de la chirurgie. Mais je ne saurais trop m'élever contre l'abus qu'on en fait dans le traitement des maladies des organes urinaires. A l'exception de la cystotomie, de Turéthrotomie externe , et de quelques autres opérations assez rares , l'emploi du chloroforme est non-seulement inutile , mais dangereux , parce qu'il peut entraîner de graves méprises et causer de grands malheurs.

Pour opérer, par exemple, la destruction d'un calcul vésical dans certains cas compliqués , lier ou extirper upe tumeur de la vessie , etc., le chirurgien le plus éclairé et le plus habile a besoin , non-seulement de l'action exercée de ses sens , mais encore de toutes les circonstances qui peuvent lui venir en aide, le guider dans sa marche et ses rechercbes , l'avertir , s'il s'égare , et même l'arrêter, au besioin, dans ses mouvements. Or, tout est inerte et silencieux chez le malade cbloroformisé , et l'opérateur ^ se trouve absolument réduit à sa main et à son expérience. Supposez un chirurgien non encore mûri par la pratique , mais hardi et entreprenant , ce qui n'est pas rare , en face d'un malheureux patient , privé de sensibilité et de mouvement : quelles seront les conséquences possibles des manœuvres qu'il exécutera à tâtons, pour ainsi dire, dans ce corps devenu presque cadavre? Les faits de ce genre ne sont pas de ceux dont on entretient le public; mais le peu qu'on en sait suffit pour intimider les plus intrépides.

Encore un mot sur la doctrine du chirurgien de l'Hôlel-Dieu.

M. Jobert veut qu'on applique aux enfants le procédé par Ie« quel on retire de la vessie, après la séance, la partie du calcul qui a été broyée ; mais il ne faut pas perdre de vue que Turèthre de ces petits malades n'admet qu'un très-petit instrument, et que la moindre distension forcée de la partie pénienne du canal peut entratner des désordres. Les jeunes chirurgiens s'abstiendront sagement de cette pratique.

Lorsqu'on a morcelé une grosse pierre friable chez un adulte, il en résulte une masse de débris pierreux qui ne sont pas toujours expulsés avec l'urine ; il y a des précautions qu'on ne saurait négliger.

Ainsi, immédiatement après la séance, on fait des injections qui entraînent la partie la plus fine ; puis on recommande au malade de n'uriner que dans la position horizontale, et sur le dos, et de ne pas pousser en finissant d'uriner. Au besoin, nous plaçons une grosse sonde flexible dans le canal, et tout cela dans le but de modérer, de ralentir, de régler en quelque sorle l'expulsion des débris pierreux.

Par ce moyen, on réussit presque toujours à empêcher Taccumulation de ces débris dans le canal, l'un des accidents les plus graves qui puissent se présenter à la suite de la lithotritie. Mais ce moyen ne réussit pas également chez les enfants.

M. Jobert conseille aussi de prolonger la séance dans le but de réduire le calcul en poudre.

Outre les inconvénients de cette pratique dans la généralité des cas, il faut songer aux dangers que présente une masse de débris pierreux dans la vessie d'un enfant, qu'on ne peut gouverner comme un adulte, et qui ne se prête pas facilement aux manœuvres et aux efforts que nécessite l'expulsion de ces débris.

IL — LA LITHOTRUDE a l'hôpital des CLINIQUES.

Des circonstances particulières m'obligent d'entrer à l'égard du service chirurgical de l'hôpital des Cliniques dans des détails plus étendus.

Un chirurgien que l'opinion publique place au premier rang, a dit^ à l'Académie des sciences, qu'il était inutile de créer un

CIVULE. 3

service spédal pour Tapplication de la Utbotritîe, préteodant que cette méôiode est régulièremeot appii^iée dans Ions les bôpitaox de Paris.

Après une déclaration aussi foroielle, je devais renoncer au projet de réoi^aniser mon service, ou essayer de démontrer que la pratique de la lithotritie dans les cliniques officielles laisse quelque diose à désirer. G^est ce dernier parti que j'ai dû prendre dans ma position, malgré les Aflfcultés de la tàcbe.

Pour étaidir ma démonstration, j^ai fait usage de quelques faits connus et d*uii petit nombre de cas dont on a publié les détails ; mais, en tirant de ces faits les conclosions qui en découlent, je me suis tenu dans les limites qu'on ne saurait dépasser sans manquer aux convenances.

Le lecteur jugera, par ce qui précède, si j'ai su garder la réserve que je m'étais imposée. H. Nélaton prétend que j'y ai manqué.

Le chirurgien des Cliniques a, comme tout autre, le droit de réfuter mes opinions, de discuter mes doctrines, sans que je m'en offense. Chacun doit être reçu à dire honnêtement sa pensée, h proclamer librement ce qu'il croit vrai, à rejeter de même ce qu'il croit faux.

La discussion scientifique, soutenue dans la seule intention d'épurer et de fortifier les vérités acquises, attire l'intérêt de tous et fait concourir au progrès de la science et de l'art les connaissances spéciales de chacun. Ainsi se propagent les vérités pratiques après avoir subi l'épreuve de la discussion.

En discutant à mon tour les opinions de mon célèbre confrère sur l'art de broyer la pierre, Je rétablirai les faits dans toute leur réalité, ainsi que la vérité historique, que le savant professeur n'a pas toujours respectée à mon endroit (1).

(1) Dans le tome Y des Eléments de pathologie, publié en 18S8, on trouve sur la lithotritie un article vraiment curieux.

C'est d'abord Hiistoire de la lithotritie que les auteurs abordent d'une manière que je neveux pas qualifier; j*aime mieux citer le passage suivant du compte rendu de cet ouvrage par M. le docteur Béraud {Gazette des hôpitaux, 18 septembre 1858) :

« On sait^ dit Fauteur de cet article, combien les spécialistes se sont « disputés et s# disputent encore sur la priorité de l'invention de la « lithotritie. Nous sommes encore tout assourdis, et vraiment nous en- « tendions crier si fort autour de nous, qu*au milieu de ce vacarme de

Par suite de la réserve qm m'était imposée k i*égard de la pratique de mes confrères dans les hôpitaux, je n*avais peut-être pas fait ressortir suffisamment les différences entre les procédés appliqués dans le service de Thôpital Necker et ceux qui sont en usage dans les autres hôpitaux de Paris. Le chirurgien de Thôpital des Cliniques en a du moins fait la remarqua, et je m'en félicite, car c'est me fournir l'occasion de compléter mon travail ipar un parallèle complet.

Dans le parallèle que je vais faire entre renseignement de la pratique de l'hôpital Necker et la pratique et renseignement de 'la clinique de la Fuculiéyf aborderai de front, suivant le désir de mon éminent confrère, toutes les difficultés du sujet Je les sou- ^mettrai à une discussion sérieuse; trop heureux s'il trouve dans •ce débat, que je n'ai point soulevé, sujet de réformer sa pratique •et son enseignement^ comme il paratt disposé à le faire.

Quelques mots sv/r les instrwnents lithotrUeurs.

Il y a, pour la lithotritie, deux instruments principaux au moyen desquels on a opéré jusqu'à ce jour le plus grand nombre des calculeux : le trilabe et le litboclaste. Je me suis servi du premier, exclusivement, de 1824 à 1835. Depuis cette dernière époque, j'emploie le second dans un grand nombre de cas que j'ai déterminés, en faisant connaître les motifs de ce changement dans ma pratique.

Instry/inents droits (hôpital Necker).

Depuis 1829, nous n'avons pas cessé d'exposer ces instruments, que nous employons dans le service spécial de l'hôpital

a réclamations et de récriminations, nous ne pouvions plus reconnaître « où était la vérité. Mais MM. Nétaton et Jamain ont porté la lumière « dans ce chaos; ils ont prononcé le fameux qm$ ego, et pour long- « temps^ sans doute, nous serons débarrassés des cris un peu trop tu- « multueux des prétentions rivales. »

On nous dît que MM. Nélaton et Jamain ont porté la lumière dans le chms; mais nous verrons dans la suite de cette exposition que, bien loin d*avoir répandu de vives clartés sur Thistoire de la lithotritie, nos auteurs y ont introduit de nouveaux éléments de confusion.

Necker, en nous attachant surtout à faire connaître leur mode d'action et leur efficacité :

1<^ Pour diminuer la force de cohésion des calculs durs et volumineux, par des perforations préalables, en vue de faciliter le ' broiement ;

2° Pour découvrir, briser et extraire les petits calculs et certains fragments qu*il n'est pas facile de saisir avec le lithoclaste ;

S"" Pour compléter les explorations finales avec un petit trilabe qui est l'explorateur le plus parfait de la vessie, et extraire soit les fragments de calcul, soit les corps étrangers;

4^' Enfin, pour le traitement chirurgical des fongus de la vessie.

Instruments droits (hôpital des Cliniques).

Dans l'enseignement de l'hôpital des Cliniques, on présente mon trilabe aux élèves sous une forme grotesque et dérisoire ; on prétend qu'il est inusité, incommode, plus propre à pincer, à déchirer la vessie, qu'à détruire la pierre, et qu'il ne se trouve plus que dans les musées historiques.

Évidemment, ]e savant professeur se persuade que toutes les pinces à trois branches se ressemblent : il les confond toutes en un seul instrument, et, par suite de celte confusion, il prend mon trilabe^ — moyen essentiel dans l'opération de la lithotritie, — pour une pince à trois branches, dont il attribue l'invention à M. Leroy (1). Il y avait pourtant bien peu à faire pour savoir que mon trilabe, avec ses accessoires, est Tinstrument avec lequel j'ai fait ma première opération de lithotritie, en 1824. J'ai traité ensuite plus de trois cents malades, presque toujours heureusement, en continuant de. m'en servir; et le même instrument a également été employé avec succès par divers chirurgiens, en Angleterre, en Amérique, en Italie, eu Âlleina-^ gne et en Russie.

(1) Les pinces à trois branches sont fort anciennes (voy. ma Première Lettre sur la lithotritie, in-8, i827, planches). Celle dont il s'agit et qu'on nomme lithotribe, n'a servi qu'à pincer la vessie d'une femme. Comment a-t-on pu supposer que j'aie fait mes premières opérations au moyen de cette pince qui n'a jamais été appliquée utilement?

Ce sont là des faits dont un homme sérieux ne contestera ni Tauthenticité'ni l'exactitude, et qu'un professeur de clinique surtout doit connaître en vue de son enseignement.

Si Tbabile chirurgien avait suivi l'histoire réelle de cet instrument, il aurait vu que l'Académie des sciences de l'Institut de France, queT Académie des sciences de Goettingue, que S. Astley Gooper, Scarpa, Cb. de Graefe^ Randolph, Pacini, et tous les chirurgiens en général, ont reconnu l'utilité de cet instrument et des travaux dont il a été l'objet, et il ne se trouverait pas aujourd'hui aussi loin de la vérité.

Sans prendre la peine de faire des recherches, il pouvait consulter là-dessus les traités de Bégin (1) et de Vidal de Gassis (2), et surtout M. Velpeau, lequel s'exprimait ainsi en 1827 : <c 11 est « certain que tous les temps de l'opération (de M. Civiale) sont « plus simples et plus faciles qu'on ne le penâe généralement... c( L'appareil est tellement disposé que, quand on le voudrait, il (( est presque impossible de pincer la vessie ; et la pierre est si (( facile à saisir, que fai vu M. Civiale la lâcher et la reprendre, « en tourner et retourner les différents morceaux avec autant de (( facilité que s'il eût opéré dans un vase à découvert.

« Voilà, ajoutait M. Velpeau, ce que je puis affirmer, parce que (( je l'ai vu, parce que je l'ai essayé sur le cadavre, parce que je (( le ferais sur le vivant si j'en trouvais l'occasion. Ce sont des (( faits qu'aucun argument, qu'aucun raisonnement, qu'aucune I objection ne peuvent détruire.

« Il est évident que la lithotritie bien faite n'entraîne ni plus (( de danger, ni plus de souffrances que le simple calhétérisme. « J'ai vu M. Civiale la pratiquer chez un jeune enfant, à l'hôpi- < tal de la Faculté, et sur trois sujets adultes, en ville, et tou- « jours avec la plus grande facilité ; je suis convaincu, ajoutait-il, (( qu*avec les instruments qu'il emploie^ l'intelligence la plus « commune parviendra aisément à terminer cette opération sans * « danger. »

Du reste, le professeur de l'hôpital des Cliniques ne paraît pas

(1) Nouoeaux Eléments de chirurgiCy Se édition^ Paris, 1838.

(2) Traité de pathologie externe.

aEl • tXTKODCCTIOS

MC OT^ ^v j a û»^ ceat fait, d fK la pfafart des d»tmâem «m faî pw reoMs^bc (2,. Mk qf Ifwi ■■ pernfcU iMs «aie enar, et ib bat de U petianlîM de la pime aie mi^àùàe pvticaliere, ^lls dtolml de k ■aaëR ni-

« EZi£ ctuBsle à perf[»cr le calcsl dus phn^Ks sas, de ■■- ■ Hife à le lédnra «■ fngneMs, q« nal câ» et pofBrtc à « lem- Ukt, JBsqa'i « qoe lear toI— e pûse étie lÛnt ânes c pcar tranner rsrèUire avec le jet d'une, oa fumftOn m teOnaioa à Tade d'aa iartniMel ap^opiÉ <3}. a

la œétlKide aios déaile est conf^émeiil û piiobie, ei je n'ai pas aj^m qa'oa J sente pierre dans la nssie par ce procédé.

Tost le Boode sait d'ailleun qoe tes periomîoBt biles à U pierre oe soat destinées qii*à jitminaw sa bmte de cobénoa et i roidre réaasfent posâUe; et qae c'est par k procédé de Pécnseinenl, de la tniaralioa da cakal entier on prëalabiemeni perforé, que pai opéré loas sec aalades, ce dont nés écrilstcKil foi, et ce qui a été eoostalé dailkan par loas les diirurgims. Sar ce poiot aossî te sanni professear se trot^ie, en impiiaiani ^i) ifÊt l'ecrascaent des akab ne s'tfeâae qo'avec les instratals ooailies, par coasèqieat deyab 1833.

(I) non orMm cenfiYK Me saura ç;« de M i^pekr, i celle ocraàan, que j« De codmîs pis O'txpknàtài ie li wBàe ptas précis ni fias sûr 4|^ le biUbe. Cet iaanmtat est ibssî d^ gnad secoms pow extraire ceitiin£ tups «tna^ei^ àe U vesâe. U y a ^od^ae lenps je rrïintsBa it ce* oarfs ta présHtce Ae plaâears cUivgiens, diMl un 11 .* ~. qui fo 9 ««tbonàa^ àa résolut, qnil covat iHBédii- :<r.'. : dia M. Cbanim poor lu ([«■■iiiilii ■■ Uilabe. : Vciy. testtaitfedt Ib^ctdcTiiUtdeCnae}.

li! Li<t. dL, p. »9,

Instn^mmnts litho^riteurs cov/rbes (hôpital Necker).

Il y a trente aos qae nous avons fait Tessai du percuteur et de ses anologues, en observant, comme on le pense bien, la réserve qui est de rigueur, lorsque le contrôle de ^expérience fait défaut.

N'ayant pas obtenu de ces premiers essais les résultats que nous en attendions, nous eûmes recours à d^autres combinaisons plus en rapport avec les besoins de la pratique, et nous fîmes fabriquer par M. Charrière, en 1836, l'instrument connu sous le nom de lithoclastey à faible courbure, à mors plats et larges, dont les bords sont lisses, arrondis, et ne se touchent pas lorsqu'on ferme l'instrument, ayant pour moteur un écrou brisé. Au double point de vue de la combinaison et de Texéculion» le succès fut complet. C'est ce môme instrument, modifié suivant les cas divers, qui nous sert dans la plupart de nos opérations. Ce n'est que par exception que nous employons le forceps fenêtre ; et c'est plus rarement encore que nous usons du percuteur. Mais, dans tous les cas de notre pratique, nous attachons un soin particulier à bien déterminer les indications qui se présentent, et à faire connaître les dispositions particulières de l'appareil que chaque cas exige.

Faut-il ajouter que nous avons surveillé avec un soin minutieux la fabrication de cet instrument, et que cent fois nous avons convoqué les fabricants à nos conférences cliniques, afin d*appelèr leur attention sur des vices que la routine avait introduits dans nos appareils 7 C'est au moyen de ces précautions que nous avons conservé à notre lithoclaste son utilité bien reconnue dans la pratique de chaque jour.

Imtrimients Uthotriteurs 'œu/rbes (hôpital des Cliniques).

Après avoir relégué le trilabe dans les musées historiques, et sans s'arrêter à mes travaux, le chirurgien des Cliniques trouve sous sa main un instrument courbe qu'il appelle briser-pierre à cuiller y et il le recommande aux élèves comme l'instrument le plus parfait.

Cet instrument, devant lequel notre confrère s'extasie, est imité

de celui qui fut construit pour moi, et d'après mes iodications, en 1836, par notre habile fabricant M. Gharrière.

Dans son traité classique aussi bien que dans ses leçons, le professeur de la Faculté a mis le chirurgien de côté ; il a fait da lithoclaste une invention du mécanicien (1).

On se rend difficilement compte des opinions professées à l'hôpital des Cliniques, au sujet des instruments litholriteurs courbes. On parle d'abord du percuteur qui aurait révolutionné

(1) On sait que pour fabriquer un instrument de chirurgie en vue d'une opération importante, il faut le concours d*un chirurgien et d*ua mécanicien.

L'un imagine le moyen, en combine les éléments, Tétudie au point de Tue de son art et en calcule les applications.

L'autre examine mécaniquement le projet qu'on lui soumet; il l'ébauche^ l'exécute de manière que l'instrument puisse servir pour faire quelques expériences qui dévoilent parfois des difficultés imprévues et conduisent le chirurgien aux combinaisons de Tordre le plus pratique.

C'est alors que le mécanicien reprend son œuvre et l'exécute eo tenant compte de ce que les expériences ont appris. C'est par ce travail concerté, et recommencé plusieurs fois, qu'on arrive à construire un instrument qui réunit, dans la mesure de l'utile^ le double élément de la mécanique et de la chirurgie.

C*est ainsi qu'ont fait nos maîtres et que nous faisons nous-même toutes les fois qu'il s^agit d'introduire un appareil nouveau dans la pratique chirurgicale.

La position de chacun est nettement définie : l'un invente, modifie, perfectionne son invention^ et l'autre exécute. Le chirurgien serait aussi éloigné du vrai en s'attribuant le mérite de la fabrication^ que le mécanicien en réclamant pour lui le mérite de l'invention et du perfectionnement.

Tel est le principe que le célèbre Lawrence a fait prévaloir, lors de la première exposition de Londres^ au sujet des instruments de chirurgie* Et Je n'ai pas appris qu'on s^en soit écarté à la seconde exposition, quoique M. Nélaton s^y trouvât. Pourquoi faut-il que ce professeur ait adopté une voie différente^ qui conduit fatalement à priver la chirurgie de l'un de ses attributs et à livrer à la pratique de l'art des instruments défectueux?

Par une de ces anomalies qui ne sont pas rares'dans l'histoire de la lithotritie, le professeur Nélaton, en refusant d'attribuer à qui de droit l'invention des instruments lithotriteurs, en a fait les honneurs au mécanicien en son traité (voy. p. 212 et suiv.).

Nous bornons ici nos remarques sur la fabrication des instruments lithotriteurs.

la pratique de la lilhotritie; puis ^eni le brise-pierre à cuiller, rinstrument le plus usité dans cet hôpital; eofin le professeur ^ indique le brise-pierre à mors pleins, le brise-pierre à mors plats, sans s'expliquer autrement au sujet de ces appareils.

Or il faut savoir qu'aujourd'hui le percuteur est à peu près abandonné;

Que le brise-pierre à cuiller est d^un emploi dangereux. Nul autre instrument lithotriteur n'a occasionné autant de désordres ni de plus graves.

Par les expressions de brise^pierre à mors pleins et de brise--pierre à mors plat, le professeur parait avoir voulu désigner mon lilhoclaste, non tel que je l'ai décrit et qu'il est réellement» mais tel qu'il l'imagine. Il disait en 1858 (1) : u Le brise-pierre de H. Giviale a le mors de la branche mâle plat; celui de la branche femelle est concave et reçoit le mors de la branche mâle. » Ailleurs (2) il dit : u Si la pierre était brisée, on prendrait un brise-pierre à cuiller, celui de H. Giviale, par exemple, afin de pulvériser les débris. »

Ce sont là des erreurs. Dans mon lithoclaste le mors de la branche femelle est plat, comme celui de la branche mâle ; c'est même ce qui le différencie du brise-pierre à cuiller ; point essentiel, car les débris pierreux glissent sur la surface plane, et se tassent dans l'excavation en forme de cuiller. Il v a entre ces instruments une autre différence dont le professeur ne parle pas, et qui n'est pas moins importante.

•Les bords des branches de mon lithoclaste ne se correspondent • pas, ils ne se touchent pas lorsqu'on* ferme l'instrument, comme on le voit dans le brise-pierre à cuiller, et, par suite de cette autre différence, les débris pierreux peuvent être expulsés dans le premier, au lieu qu'ils sont retenus dans le second.

C'est sans doute pour avoir négligé ces différences et autres semblables, toujours importantes lorsqu'il s'agit d'un instrument de précision, que le célèbre profe3seur de l'hôpital de la Faculté a pu croire que tous les brise-pierres courbes se ressemblent et ne font qu'un seul et même instrument. Cette conviction est chez lui tellement forte, qu'il a consacré une partie denses leçons à per-

(!) Loc. cit., t. V, p. 214.

(2) md., p. 213.

suader aux élèves que H. C^iale emploie dans ses opérations des instruments en tout semblables à ceu dont on se sert dans les autres hôpitaux •

Encore une fois, c'est là une erreur que les professeurs de Fécole encyclopédique ne cessent de reproduire, et que je ne dois pas cesser de- réfuter. Il sufiBt de voir, et de bien voir, pour la reconnaître. Ce qui parait avoir augmenté la confusion à l'h(^pital des Cliniques, c'est que l'honorable professeur, en parlant de mes instruments aux élèves, ne les désigne jamais sms leur vé*ritable nom; pour lui il n'y a que des brise-pierres*

Sur tous ces points, d'ailleurs, H. Nélaton ne parait pas avoir une opinion arrêtée.

En 1864, il fait un erratum pour faire savoir qu'il ne se sert jamais du forceps fenêtre y et en 1858 il disait « que si la pierre est dure, le bec du brise-pierre sera dentelé sur la branche mâle, et le bec de la branche femelle largement fenêtre. » ^ L'écrou brisé et le pignon sont deux moteurs très-différents, ainsi que je le dirai plus loin. L'auteur des ÉWmcnte (t. V, p. 215) dit qu'il se sert indistinctement de l'un et de l'autre, et que cette disposition est indifférente.

Encore un mot sur les instruments. Ce n'est pas, d'après M. Nélaton, sans une grande résistance que M. Civiale aurait accepté les instruments courbes dont il se sert aujourd'hui « avec tant de bonheur. »

L'instrument courbé auquel il est fait allusion est le percuteur.

Je me suis élevé, en effet, avec Dupuytren et d'autres chirurgiens, contre l'emploi généralisé de cet instrument, parce qu'il me paraît inutile. Quant à l'instrument courbe, qu'on a nommé brise-pierre y et dont je me sers aujourd'hui avec tant de bonheur, cet instrument est le même lilhoclaste, légèrement courbe, à mors plats, à bords lisses, à écrou brisé, que M. Charrière fabriqua pour moi et d'après mes indications en 1836, et que je n'ai cessé de perfectionner depuis, de façon à le rendre d'une application plus facile et plus sûre dans la pratique.

Que cet instrument soit appelé lithoclaste ou brise-pierre, on ne saurait, sans enfreindre les principes élémentaires de l'équité, attribuer à un autre qu'à moi l'introduction de cet instrument dans la pratique.

APPUCATION DE U UTHOTRITIE A L'HOPITAL NECpR ET A l'HOPHAL

DES CUNIQUES.

Si de l'appareil instrumental de la lithotrilie nous passons .à la manière de l'appliquer au traitement des calculeux, nous retrouvons encore dans la clinique de la Faculté le même parti pris de présenter sous un faux jour et mes procédés et ma méthode opératoire» tels que Je les ai exposés cent fois, au point de les rendre vulgaires, et au moyen desquels j'ai obtenu les résultats pratiques indiqués dans mon discours et consignés dans mes écrits.

J'avoue d'abord qu'en écrivant mes remarques sur la manière dont on applique la lithotritie dans les cliniques officielles, je m'étais trompé. Il ne m'était pas venu à la pensée que le mal dont je m'étais préoccupé et que je cherchais à atteindre pût être aussi grave et aussi étendu que l'ont révélé les deux premières leçons du professeur de clinique.

Assurément si mes remarques, qu'on trouve séyères, pouvaient avoir besoin d'être motivées, justifiées, ce qui se passe à l'hôpital des Cliniques serait plus que suffisant pour en faire compren- ,dre l'opportunité et la nécessité urgente.

Le moment est donc venu de prouver derechef, par un consciencieux examen des doctrines et de l'observation clinique en vigueur dans cet hôpital, que les applications qu'on y fait de la lithotritie méritent toutes les sévérités de la critique.

Opération de lithotritie à l* hôpital des Cliniques.

Le 5 janvier 4 864, à l'hôpital des Cliniques, autrefois de perfectionnement, en présence d'un grand nombre d'élèves, et pour leur instruction, une opération de lithotritie a été pratiquée avec les moyens, d'après les préceptes et les règles que je viens d'indiquer, et suivant la méthode que le professeur de clinique chirurgicale veut substituer à la nôtre (i).

(i) Partant de là, le célèbre professeur se propose de faire connaître

aux élèves l'art de broyer la pierre à son point de vue; d'exposer les

. conditions d'application de cet art, ses difficultés, ses dangers et tout ce

quïl faut savoir pour tirer, dit-il, de cette invention précieuse tous les

Je reproduirai les particularités principales de cette observation.

Le sujet est un homme de soixante-quatre ans, nommé Vallon^ calculeux depuis deux ans, soumis pour la première fois à la lithotritie par le docteur Delcroix, vers le commencement de novembre 1862. Depuis cette époque jusqu'à la fin de janvier 1863, on a fait cinq séances de lithotritie, au moyen d'instruments divers; le malade a rendu ou Ton a retiré de sa vessie par les procédés dé l'art beaucoup de détritus pierreux. Des accidents étant survenus, le traitement fut suspendu pendant cinq mois. Le 15 juin 1863, le malade fut admis à l'hôpital dès Cliniques; cinq jours après, le chef de service commença le traitement, a A cinq jours d'intervalle, dit ce chirurgien, j'ai fait quatre applications du brise-pierre ; je Tintroduisais deux fois dans chaque séance, et je ramenais toujours une grande quantité de graviers écrasés; la dernière fois j'ai extrait des fragments ; Tinstrument avait été introduit à trois reprises.

a Deux fois le malade a été pris de frissons légers, mais qui n'ont en rien compromis la santé générale. Les douleurs consécutives aux introductions du brise-pierre n'ont été un peu vives qu'après la dernière séance de lithotritie où j'avais trois fois passé le brise- pierre à cuiller, jd

Pendant les vacances, le chef de service s'étant absenté, son remplaçant M. Houel, et M. Gauljac, interne, ont répété successivement l'opération; les urines commençaient à contenir des mucosités filantes.

Le malade se croyant guéri de la pierre, sortit de Thôpital et ne tarda pas à y rentrer.

Au commencement de novembre, on reconnut que la vessie contenait plusieurs fragments de calcul, et quHls s'étaient comn pliqués de leur lésion consécutive habituelle : la cystite chronique.

(( Je songeai de nouveau, dit le chirurgien, après huit jours de

fruits qu'on est en droit d*en attendre ; et il promet de circonscrire nettement les limites que cette opération peut atteindre et qu'elle ne peut dépasser* Telles sont les graves et diffUsiles questions que le professeur se propose de traiter à l'occasion d'un malade qui se trouve dans son service et qui! signale à l'attention des élèves, comme on sujet d'études des plus importants.

repos, à briser et à extraire les dernières portions de pierre qui avaient échappé et n'avaient pu être rejetées. La première opiération qui a été faite a permis de ramener un petit fragment qui fut engagé dans l'œil de la sonde que j*avais introduite préalablement pour m'assurer de la position du calcul ; je suis allé ensuite à la recherche du fragment qui restait.

(( Une pierre saisie avec le brise-pierre à mors pleins a été écrasée et ramenée dans les mors de l'instrument, et, comme à la suite des séances précédentes de lithotritie, des graviers ont été rendus dans la journée de l'opération et le lendemain.

« Huit jours après, poursuit le professeur, j'ai renouvelé les introductions du brise-pierre en redoublant de précaution, et en suivant les mêmes indications que précédemment, nous n'avons eu aucune complication (le professeur ne dit pas s'il a extrait des débris) et tout nous engage à achever de débarrasser le malade. »

M. le professeur ajoute : < Aujourd'hui (5 janvier 1864). il reste encore des graviers, et je me propose de les extraire devant vous ; mais il est bon que vous sachiez dans quel état se trouve actuellement le malade. Sa santé générale est bonne; mais il a, en achevant d'uriner, des douleurs dont l'intensité va croissant, et atteint son maximum après que les dernières gouttes d'urine ont été rendues; il y a du ténesme vésical, et vous reconnaissez là un des principaux caractères de la cystite chronique. L'urine qui a séjourné dans le vase dépose des mucosités filantes, glai-* reuses et mêlées de pus. »

Remarques à propos de cette observation.

A l'hôpital Necker, nous attachons la plus grande importance à déterminer, avant l'opération, les conditions que prés.ente chaque malade; en d'autres termes, nous établissons avec soin la distinction des cas divers, distinction qui est le point de départ et la base du traitement ; car c'est par elle que le chirurgien acquiert les notions indispensables pour le choix des moyens et du procédé opératoire.

Dans notre traité, comme dans nos conférences, cette question est étudiée avec un soin particulier, parce que nous sommes convaincus que, sans la distinction préalable des cas, la lithotritie, dans ses applications, ne reconnaît d'autre règle que le hasard.

On procède autrement à Thôpital des Gliniqaes.

Je ferai observer qu'en reproduisant à sa clinique, au sujet de la préparation du malade et des premiers temps du traitement, un extrait de ce que j*ai exposé (i), le professeur Ta tellement écourté, et présenté d'ailleurs d'une manière si peu exacte, qu'en définitive sa leçon est tout à ùût impropre à apprendre ce qu'il convient de faire.

Quant à l'opération proprement dîte,> je me bornerai à examiner quelques-uns des procédés employés par notre confrère.

l*" En adoptant mon litboclaste pour ses opérations, l'babile opérateur dit : « Nous nous servons du brise-pierre courbe dont l'armature est à pignon ou à écrou brisé. Cette disposition est indifférente. »

C'est là une erreur. J'ai démontré qu'en se servant du pignon il y a des temps de perdus : la pierre peut s'échapper, et l'on réussit plus difficilement à se débarrasser des débris calculeux. J'appelle l'attention de mon confrère sur ce point. Ce qu'il présente comme indifférent ne l'est point du tout

V M. Nélaton, avant de commencer la séance de lithotritie, introduit une sonde dans la vessie, afin de s'assurer de la position du calcul dans ce viscère.

Pourquoi cette introduction de la sonde? N'est-ce pas là une manœuvre inutile? Elle augmente les souffrances du malade. On a vu aussi des accidents se produire à la suite de ces introductions.

3"^ Tous les praticiens savent qu'en retirant une sonde d'une vessie qui contient des fragments calculeux, il est prescrit de s'assurer d'abord si quelques fragments ne seraient pas engagés dans les yeux de la sonde.

M. le professeur ne prend pas cette précaution, et il retire la sonde sans se douter même qu'il ramène quelques débris pierreux. Cette pratique peut donner lieu à des accidents graves, qui sont malheureusement trop communs. Un des collègues de M. le professeur en a observé récemment un 4es plus formidables , et l'on en connaît beaucoup d'autres; presque toujours la mort s'en est suivie.

(1) Traité pratique et kistmgue de la lithotritie, Paris, 1847, — et Gaxette des hàpitaux, avril et mai 1863.

4® Ici 8 résente une question importante de pratique. Elle doit fixer sérieusement l'attention de l'éminent chirurgien.

Eo général, le malade soumis à la lithotritie expulse naturellement avec Turine, et très-rarement avec douleur, les débris de la pierre suffisamment broyée, et cela sans l'intervention du chirurgien.

n y a un certain nombre de cas dans lesquels il faut extraire, par les procédés de l'art, les débris pierreux même les plus ténus. C'est ce procédé qu'on adopte généralement à l'hôpital des Cliniques, et qu'on applique, alors même qu'il est constaté qu'à la suite des séances, et le lendemain, des débris pierreux sont expulsés naturellement.

Est-ce que le professeur ne se serait pas aperçu que le procédé qu'il emploie est d'une application incertaine et quelquefois dangereuse ? Il connaît sans doute les faits malheureux de Dupuytren, de Brodie et autres, et les remarques pleines de justesse que le chirurgien anglais a faites à ce sujet, qui est l'un des plus intéressants du traitement des calculeux par la jithotritie.

Pourquoi conseiller aux jeunes chirurgiens des procédés difficiles et dangereux,^puisqu'une longue expérience a confirmé l'utilité d'une autre pratique ?

S"" Tous ceux qui pratiquent régulièrement la lithotritie savent que la première séance de broiement est toujours la plus douloureuse; les suivantes le sont dé moins en moins, et lorsque le traitement se prolonge, le malade soufi're à peine du contact des iastruments, si l'on procède selon les règles à l'opération. Ce résultat, depuis longtemps acquis k la pratique de la nouvelle méthode, est d'autant plus certain que les séances sont moins longues et qu'on observe plus exactement les règles prescrites. En faisant connaître l'importance de ce fait, depuis longtemps et à diverses reprises, j*ai signalé une particularité qui parait avoir échappé àsla sagacité de l'habile opérateur.

Ce fait de l'insensibilité progressive des surfaces sur lesquelles on agit ne se produit que lorsqu'on procède k l'opération suivant les règles. Si l'opérateur violente les organes, ou s'il les fatigue par des introductions répétées ou des contacts prolongés, ou des manœuvres irrégulières, etc., au lieu de diminuer, la sensibilité des surfaces touchées augmente, et, sous cette influence, la eontractilité des tissus sous-jacents s'accroît, les troubles fonc-

tionnels de la vessie devieDoent de plus en plus graves, la miction est douloureuse et la cystite se manifeste avec ses conséquences.

£h bien, on remarque quelque chose de tout cela chez le ma* lade opéré à Tbôpital des Cliniques. On reconnaît que les premières séances furent bien supportées. En a-t-il été de même des suivantes ? Le chirurgien nous dit que vers le milieu du traitement, ayant relire après <;haque séance et à deux ou trois reprises une grande quantité de débris pierreux, le malade éprouva des douleurs ; il eut deux accès de fièvre. Plus tard les désordres locaux furent plus graves encore. Cet effet n'ayant pas lieu en général, on est autorisé à dire que la manœuvre opératoire n'a pas été régulière (1).

M. le professeur a fait remarquer aux élèves que Turèthre de son malade n'a pas saigné pendant l'opération et qu'il a compté,

(1) M. Nélaton a déjà observé cette réaction des organes sur lesquels il avait agi sans les précautions nécessaires^ chez un malade dont il parle dans sa deuxième leçon comme d'un cas imolite et dont le traitement dut être interrompu. C'est à ce moment que je fus appelé.

Le malade, me disait*on, avait très-bien supporté cinq séances de lithotritie ; il ne restait plus dans la vessie qu'un seul fragment qu'on se proposait d'extraire^ lorsque survinrent les obstacles qui m'étaient signalés. -

Je crus reconnaître là les suites ordinaires des violences exercées sur le col vésical. Ce qui confirme cette opinion^ c'est que Topération est redevenue possible lorsque les effets de la violence ont cessé. C'est^ du reste^ ce que j'ai observé chez un grand nombre de calculeux qui se sont présentés dans mon service à l'hôpital Necker, après avoir été soumis à des tentatives d'opération par d'autres chirurgiens. Sous l'influence du repos et d'un traitement médical approprié^ rirritabilité et la contractilité exagérées du col vésical ont cessé et l'opération a été reprise avec succès. Ces cas ne sont pas insolites^ comme on semble le croire à l'hôpital des Cliniques.

Si l'habile chirurgien de l'hôpital des Cliniques rapproche ce cas de ceux qu'a publiés son collègue de l'Hôtel-Dieu et qui ont été indiqués plus haut, il remarquera une grande analogie dans les effets produits^ et en particulier la difficulté d'introduire les instruments liihotriteurs à la suite de violences exercées sur le col vésical, surtout pendant l'extraction des débris pierreux. En général, les chirurgiens ne parlent pas des efforts qu'ils ont faits pour retirer l'instrument, mais ils reconnaissent que la cuiller était remplie de débris pierreux : il y a eu donc distension des parois du canal» et la réaction qui est survenue en était la conséquence.*

pour obtenir ce résallat, sur la lenteur et les ménagements dans l'introduction des instruments lithotriteurs.

Mais cette manière de procéder ne vient pas de Thôpital des Cliniques. Il y a près de quarante ans que je l'ai établie, et je n'ai cessé de la propager, toujours pour lutter contre les habitudes (le la pratique générale, où c'est un précepte d'aller vite et brusquement. Faut-il rappeler au célèbre professeur que l'urèthre de certains calculeux ne saigne pas, même dans les cas compliqués? En général, d'ailleurs, l'urine n'est teinte de sang qu'aux premières séances. Or, le malade dont il est question était fait aux manœuvres opératoires lorsqu'il entra dans le service de rbôpital des Cliniques.

Je ne puis me dispenser d'ajouter quelques mots au sujet de ce malade, d'autant moins que c'est de ce cas tout particulier rement que M. le professeur prend occasion d'exposer dogmatiquement ses idées sur la lithotrilie, que cette observation résume les procédés de sa pratique, et que lui-même nous donne ce malade comme un sujet d'études des plus importants, sans toutofois paraître fixé sur le genre d'intérêt qu'il présente.

C'est un de ces hommes qui semblent faits pour les expériences à exécuter dans la vessie. On pourrait le comparer h ceux dont parle M. Tanchou, qui lui louaient leur vessie à 3 francs la séance, pour des exercices de lithotritie. C'est un de ces hommes qu'on ne parvient pas à tuer, aurait dit sir Astley Cooper.

On peut encore le comparer au malade Jacob Balthazar qui fit un certaip bruit en 1839 (1). Cet homme, âgé de trente-quatre ans, avait la pierre. M. Laugier essaya de la briser au moyen du percuteur. Après les accidents survenus à la suite de la première séance, ce chirurgien renonça à l'opération, et Ton songea à expérimenter l'action des eaux de Vichy,

L*administration accueillit le projet, mais l'état du malade dut être constaté préalablement par une commission médicale, avant son départ pour Vichy et après son retour.

Membre de cette commission, je fus chargé par mes confrères Blandin et Bérard de l'exploration. Au moyen d'un instrument litholriteur porté dans la vessie, la pierre fut saisie et mesurée

(!) Voy. mon ouvrage : Bu traitement médical et préservatif de la pierre et de la graoelle. Paris, 1840, p. 398.

CIVIALE. 4

onze fois dans la même séance. La vessie^ d'une capacité ordinaire et d*une contractiiité modérée, sapporta très-bien cette manœuvre facile d*ailleurs, et le malade, après l'exploration, put se rendre à pied, du parvis Notre-Dame à son hôpital (Beaujon).

La même série d'expériences recommença au retour du malade, et l'année suivante au départ et au retour. En tout quarante-quatre manoeuvres pour saisir et mesurer la pierre, sans qu'il soit survenu le moindre accident (1).

Depuis plus d'un. an , le malade de l'hôpital des Cliniques est en traitement pour la pierre.

Depuis plus de huit mois on travaille dans sa vessie, toujours pour le débarrasser de la pierre.

A cette fin, on a introduit par l'urèthre un grand nombre d'instruments coup sur coup ou à des intervalles éloignés. On a manœuvré dans sa vessie de toutes les manières pour saisir et morceler la pierre, pour chercher à extraire ses débris, etc. Le patient a tout supporté sans que la santé générale se soit dérangée, et l'on n'a observé que de petits accès de fièvre, et, à la fin, une cystite.

Il ne viendra assurément à l'esprit d^aucun praticien de considérer un tel sujet comme un modèle à proposer dans les appKcations de la lithotritie, et les élèves de la Faculté doivent être bien persuadés qu'ils n'auront probablement pas de malades analogues dans leur pratique. Ils ne sauraient donc trop se tenir

(1) On ne saurait adopter la doctrine dn professeur des Cliniques qui indique le volume du calcul contenu dans la vessie, comme s'il s'agissait d'une sphère qu'on aurait sous les yeux.

Le célèbre professeur ne peut pas avoir perdu de vue que les calculs vésicaux ont des formes très-variées, et qu'on peut les saisir de différentes manières. Or, selon que le calcul est long, ovoïde, aplati, et suivant qu'il a été saisi par le centre, par ses extrémités, suivant le grand ou le petit diamètre, on obtient pour le même calcul des mesures très-différentes. Faut-il ajouter qu'à l'exception des cas que j'ai fait connaître, le chirurgien qui pratique la lithotritie ne mesure en réalité que le diamètre de la portion saisie de la pierre?

Indiquer aux élèves le nombre de centimètres qu'on attribue à un calcul dans la vessie, c'est avancer ce qu'on ne peut pas savoir, et par suite s'exposer à être induit en erreur dans les applications de la nouvelle méthode.

INTRODUCTION gf

en garde contre les inductions pratiques qu'on paratt vouloir tirer de ce fait.

En effet, l'habile professeur dit à ses auditeurs : « Voyons « maintenant quelles indications nous avons à remplir, et corn- 0 ment doit être pratiquée la lithotritie. Vous allez retrouver les a préceptes que je vous ai enseignés, à l'occasion de ce même « malade, et que je ne saurais trop vous répéter, pour vous en « graver dans la mémoire toute l'importance. ■

Ce serait fait de Tart de broyer la pierre, si les préceptes dont le professeur veut graver toute l'importance dans la mémoire de ses auditeurs venaient à être adoptés.

Encore une fois, le calculeux de Thôpital des Cliniques paratt être fait pour servir de sujet d'expérimentation dans les exercices de lithotritie, tant il se montre insensible et réfractaire à toutes les manœuvres, régulières ou irrégulières. Hais, à cause précisément des conditions qu'il présente, on doit se garder de le proposer comme un exemple à ceux qui veulent s'instruire dans l'art de broyer la pierre. Avant d'entrer à l'hôpital des Cliniques, ce malade avait pendant six mois été traité par un autre chirurgien. Depuis plus de huit mois, il subit un nouveau traitement, et l'on ne peut encore prévoir quelle sera l'issue de ces opérations. Quant à la première époque du traitement, on n'en sait que ce que le malade a bien voulu dire. Ce n'est par conséquent que sur la période intermédiaire que le professeur de la Faculté peut raisonner pour justiGer ses préceptes. Ajoutons, pour achever de démontrer combien ce malade est mal cboisi pour servir de texte à l'enseignement clinique de la lithotritie, que la réaction consécutive à l'introduction des instruments n'a guère lieu qu'aux premières séances ; de sorte que cette réaction n'était plus à craindre lorsque, après son entrée à l'hôpital, le malade a subi la première opération, qui était en réalité la cinquième ou la sixième depuis le commencement du traitement. Ce n'est point un cas de ce genre qui permet d'apprécier pratiquement la valeur de la méthode, à l'égard de laquelle notre savant confrère ne parait pas encore fixé.

Il dit en 1864 que la lithotritie est une conquête des plus précieuses.

Il disait en 1858 a qu'il ne saurait répondre d'une manière

(( exacte à la question de savoir si la guérison est plus fréquente (c à la suite de la litbotritie que de la taille (1). »

Sans doute le savant professeur apportera en faveur de Topinion qu'il exprime aujourd'hui des preuves autres que celles que peut fournir le malade de son hôpital.

Heureusement cette méthode a des bases solides ; et comme elle a résisté aux attaques antérieures, elle ne s'est point émue du bruit qu'on a fait à l'hôpital des Cliniques.

Pendant qu'on s'efforce dans cet hôpital de répandre de fausses doctrines, de propager, par la voie de la presse et de l'enseignement, des^ procédés défectueux,' des manières vicieuses d'opérer (toutes choses qu'on ferait si l'on avait l'intention de renverser la lithotritie), à l'hôpital Necker on applique cette méthode toujours avec le même succès.

Encore un trait distinctif entre l'enseignement de l'hôpital Necker et celui des Cliniques.

Dans les conférences que je fais habituellement, depuis 1829, j'ai exposé avec les développements nécessaires tout ce qui se rattache aux maladies des voies urinaires. Maintes fois j'ai réfuté des doctrines qui ne s'accordaient pas avec les données de l'expérience; mais jamais un seul mot n'a été prononcé qui pût blesser un autre praticien. Dans mon enseignement clinique, aussi bien que dans mes rapports particuliers avec les premiers chirurgiens de notre époque, dont j'ai quelquefois combattu les opinions, j'ai toujours concilié les devoirs professionnels et les intérêts scientifiques avec les égards qu'on se doit entre con* frères (2).

(1) Éléments de pathologie, U V, p. 246.

(2) En \ 842, S. B. Brodie, qui s'était occupé de la lithotritie avec beaucoup de zèle, voyant échouer ses tentatives d'opération, déclarait le succès problématique et allait renoncer aux applications de la nouvelle méthode. A la suite d*une discussion, dans laquelle j'osai combattre^ non sans vivacité, des opinions préconçues, le célèbre baronnet renouvela ses essais, entra dans une meilleure voie, et ne fit pas moins de cent quinze opérations. Devenu depuis lors un des plus fermes soutiens de )a litliotritie, il me conserva jusqu'à la fin son amitié.

Scarpa avait conçu de tels pr^^jugés contré Tart de broyer la pierre, qu'il se refusait à admettre la possibilité de l'opération. N'ayant que peu de temps à passer à Pavie^ o^ j'avais été pour le vôiri quelques

Il en est tout autrement à Thôpital des Cliniques (fl).

Après avoir fait bon marché de nos réflexions sur la pratique générale de la litbotritie, le professeur avait promis d'examiner en détail les questions graves et difficiles qui se rattachent à Fart de broyer la pierre.

courtes explications et la vue de mes^ instruments suflirent pour le ramener : peu de jours après notre entrevue, il m-adressait ses remerdments dans le journal d*Omodei.

Vincent de Kern, premier chirurgien de Tempereur d'Autriche^ avait attaqué publiquement ma méthode^ et J'avais répondu à son attaque par les organes de la publicité. Peu de temps après ma réplique^ Vincent de Kern m'écrivit pour me remercier d'avoir éclairé sa consdence, et me témoigna son estime en m*adressant une médaille d'honneur de la part de son auguste souverain.

Gibson^ en opposition avec son compatriote Randolph^ partisan déclaré de la nouvelle méthode^ était ouvertement hostile à la lithotntie. Étant venu en France, il hésitait à se présenter chez moi. 11 y vint cependant, et m'ayaut vu opérer, il changea complètement d'opi- ' nion. Dans la relation de son voyage en Europe, il a témoigné nonseulement de ses convictions profondes à l'endroit de Tutililé de la lithotritie, mais encore de sa reconnaissance pour les observations quej'avais cru devoir lui présenter.

Voilà donc, sans compter tous les autres, quatre grands chirurgiens que j*ai réussi à convaincre et dont j*ai mérité Testime ou Tamitlé. Je dois ajouter que jusqu'ici je ne m'étais attiré aucune espèce de récrimination de la part de mes adversaires et contradicteurs.

(i) Depuis vingt ans je n'ai eu avec M. Nélaton que des rapports agréables : je Tai aidé de mes conseils lorsqu'il lui a plu de les réclamer, et, dans mon discours à l'hôpital Necker, je n'ai l'ail allubion à ce professeur que pour constater qu'il m'avait fait l'honneur d^adopter mes instruments de lithotritie.

Tout à coup, M. Nélaton prend dans une fraction de mon discours quelques phrases détachées, les encadre avec art et il insinue que l'auteur de ce discours a manqué aux égards qu'il doit à ses confrères» et porté atteinte à leur considération. (Voyez Gazette des hôpitaux, 5 janvier 1864.)

Cette imputation n'est même pas vraisemblable. Comment M. Nélaton a-t-il pu supposer que j'aie eu la pensée d'attaquer mes confrères, qui tous (moins un, peut-être) me rendent pleine justice?

De quoi s'agissait-il, en effet, dans mon travail? Uniquement de Tap plication de la lithotritie et des moyens de la perfectionner.

J'ai fait appel à mes confrères, et dans une question d'humanité et de pratique, j*ai cru pouvoir compter sur leur bienveillant concours. J'ai indiqué en passant les points à élucider.

Mais on ne trouve dans le compte rendu de ses leçons que des coosidérations très-générales, telles qu'on pourrait les présenter dans un cours élémentaire. Quant aux questions pratiques et aux règles qui doivent servir de guide dans ces opérations délicates, les principales ont été mises de côté, et le petit nombre de celles qu'on a touchées l'ont été avec un esprit et dans des vues que caractérisent suffisamment les remarques précédentes. ,

En procédant ainsi, H. le professeur m'a mis dans l'obligation, non de me défendre, mais de rectifier certaines assertions douteuses.

H. Nélaton paraît se féliciter de n'avoir pas vu* le service des calculeux à l'hôpital Necker, et il ajoute que M. Giviale de soa côté n'a pas vu sans doute les autres chirurgiens dans leurs services respectifs. Est-ce que M. le professeur considérerait cet échange de visites entre chefs de service comme une des grandes questions pratiques qu'il s'est proposé de traiter? Quoi qu'il ea soit, comme ce qu'il avance né peut manquer d'avoir un sens, je m'empresse de dire que :

J'ai été appelé à pratiquer la lithotritie au Yal-de-Grâce, à l'hôpital de la rue des Postes, à celui de la rue Blanche, à l'hôpital Gochin, à Saint-Antoine, à la Pitié, et même k l'hôpital des Cliniques.

M. Nélaton, aujourd'hui chirurgien de ce dernier hôpital, ne sait peut-être pas que les doctrines qu'il y professe, et les appréciations qu'il présente avec tant de confiance en 1864, sont en opposition formelle avec l'enseignement qu'on doflnait k ce même hôpital, lorsqu'il conservait son véritable caractère de clinique de perfectionnement , sous la direction du célèbre Antoine Dubois.

En 1829^ A. Dubois me confiait la mission délicate de le délivrer de la pierre. J'opérai heureusement ce grand chirurgien par les mêmes procédés, avec les mêmes instruments dont le chef actuel de l'hôpital des Cliniques fait aujourd'hui le tableau le plus grotesque.

RÉSULTATS PRATIQUES DE LA LITROTRITïE DANS LES CLINIQUES OFFICIELLES ET DANS LE SERVICE SPÉCIAL.

Tant de différences essentielles dans la manière de pratiquer la lithotritie par les chirurgiens des cliniques officielles et à rhô<^ pital Necker doivent Bécessairement ai^rter des différences notables dans les résultats de Top^ation. Ce sont ces résultais que je me propose d'examiner.

Plusieurs professeurs de clinique chirurgicale, notamment celui de la Faculté, se tiennent, en ce qui concerne les faits pra- , tiques de la lithotritie, en dehors de la' voie suivie par les chirurgiens les plus éminents de tous les pays et de tous les temps. Ils gardent pour eux les faits cliniques.

En cherchant à prendre place dans la pratique de la nouvelle méthode à côté des Swalin, des Randolph, des Crampton, des Brodîe, nos habiles professeurs auraient-ils oublié que ces grands maîtres se sont imposé le devoir de faire connaître leurs observations, et qu'ils ont insisté tout particulièrement sur les cas graves et compliqués au sujet desquels la pratique est inoins avancée et où les conseils de l'expérience sont plus nécessaires?

Sans doute M. Nélaton ne fait qu'imiter ses maîtres et ses collègues de la clinique chirurgicale. Mais, en faisant comme eux, il les a dépassés, et il pousse la prudence jusqu'à l'excès. Ainsi, M. Jobert publie de temps en temps quelques rares observation, et M. Velpeau nous donne au moins une excuse : il dit qu'il ne parle pas de sa pratique parce qu'on pourrait trouver à J reprendre. Ce silence obstiné , de la part de professeurs chargés de services considérables et préposés à l'enseignement clinique, est contraire aux traditions de la grande chirurgie, et d'autant plus regrettable, dans cette circonstance, qu'il s'agit d'une opération nouvelle, au perfectionnement et à la propagation de laquelle chacun doit concourir en publiant sans réserve les observations qu'il a recueillies (1)»

(1) Dans un relevé fait par mes smas de ii i cas, ou a trouvé la lithotritie applicable à 38 d'entre eux, et les 38 opérations ont donné 22 guérisons^ 11 morts; daas deux cas le résultat n'est pas indiqué, et

fin procédant comme ils font ^ nos confrères laissent penser qu'ils n'ont pas songé aux progrès de Tart ; aussi n'a-t-ii reçu aucune amélioration de leur part depuis plus de trente ans qu'ils s'en occupent. Toujours, au contraire, ils ont fait obstacle à son développement, ainsi que le constatent les remarques qui précèdent, et comme je le démontrerai encore. Faut-il ajouter que ces habiles chirurgiens, n'ayant pas réussi dans leurs tentatives de broiement, ont eu la regrettable pensée de mettre leurs revers sur le compte de la méthode ? £lle est devenue si périlleuse entre leurs mains, tellement effrayante pour le public et pour euxmêmes, que MM. Yelpeau et Nélaton se sont demandé s'il y a moins de danger à se faire lithotritier qu'à se faire tailler, et quels services la lithotritie a rendus à la science et à V humanité ?

Où en serait maintenant l'art de broyer la pierre , si nous avions nous-méme agi comme on le fait dans les cliniques oflBcielles ?

Qu'aurait-on pensé de notre probité scientifique, si nous avions vanté les succès d'une méthode sans produire des preuves à l'appui ? Le dogmatisme peut-il quelque chose pour étendre les res-

dans trois autres on a dû recourir à la taille. Des 73 opérés par la taille, 43 ont été guéris, 23 sont morts, et dans les autres cas le résultat n*est pas indiqué.

Ainsi, à l'exception de quelques cas isolés dont on a publié les détails, •voilà ce qu'on sait approximativement de la pratique de la lithotritie dans les hôpitaux autres que celui des Enfants, au moyen d'une méthode qu'on dit perfectionnée et qu'on assure avoir été mise à la portée de tous les chirurgiens.

Les chefs de service dans les hôpitaux publient ordinairement des relevés annuels des principales opérations qu'ils pratiquent. La lithotritie est mentionnée pour la première fois dans celui de la clinique de M. le professeur Velpeau pour i863-i864. On y lit: « Calculs vésicaux, 4, traités par la lithotritie. » 3 ont guéri ; 2 ont présenté des accidents fébriles; i est mort. Le malade qui a été guéri sans accidents avait été soumis à quatre séances de lithotritie. {Gazette des hôpitaux, 30 septembre 1864.)

Quant à l'hôpital des Enfants, on y a reçu 140 calculeux dans l'espace de vingt années. 100 ont été opérés par la taille ; il en est mort 14. 35 garçons et 5 filles ont été opérés par la lithotritie ; il en est mort 7. Je me borne à ces courtes indications publiées dans le ButleHn général de thérapeutique du 30 mai 1804. Les remarques et les appréciations de l'auteur, chef de service de cet hôpital , jointes aux chiffres, me paraissent manquer de justesse sur les points principaux.

sources de Tart , si les acquisilions nouvelles , les améliorations et les perfectionnements introduits ne reçoivent une pleine et évidente confirmation de la démonstration pratique?

Plusieurs autres chirurgiens qui s'occupent du broiement de la pierre remplissent leurs devoirs professionnels au double point de vue de renseignement et de la pratique de cette opération. Ne craignant pas qu'on trouve à reprendre dans leur pratique , i]s n'hésitent pas à faire connaître loyalement les résultats qu'ils obtiennent , suivant en cela la voie tracée par de grands maîtres , celle qui fait progresser l'art , et la seule.qui conduise k la solution des questions de thérapeutique.

Les faits de lithotrilie tirés de râa pratique et que j'avais classés par catégories en 1846 , étaient au nombre de 600. Us atteignent aujourd'hui le chiffre d'environ 1400 (1). ,

(i) Ces faits ont été présentés à des périodes diverses {Traité pratique et historique de la Utkotritiey Paris, 1847, p. 374-575) :

Première période^ de 1824 à i83o • . . 307 cas de litiiotritie. Deuxième période^ de 1836 à 1843 .. . 332 —

Troisième période, de 1846 à 1859 .. . 560 —

Quatrième période, de 1860 à 1864 ... 163 —

Les faits des deux premières périodes ont été classés et publiés en tableaux, avec tous les développements nécessaires. (Voy. aussi le Traité de.Vaffèctim càlculeuse, chapitre Statistiquey Paris, 1838; le Parallèle des divers moyens de traiter les calculeux, Paris, 1836; et mes Lettres sur la lithotritie) Paris, 1827-1848.)

Pendant la troisième période, de 1845 à 1859, les devoirs toiyours croissants de la profession ne m'ont pas *permis de conlinuer-xe que j'avais fait les années précédentes. Les faits de celle période ne sont pas classés ; je me suis borné à faire le relevé d'un registre sur lequel sont inscrits les noms des opérés et les circonstances principales du traitement.

£n 1855, à l'époque et à l'occasion de la réorganisation du service des calculeux, je m'aperçus que la propagation de la lithotrilie subissait un temps d'arrêt ; quelques recherches sur ce sujet convertirent mes soupçons en certitude.

Cette idée me préoccupait. Je la communiquai à mon vieil ami, J.-B. Biût, qui connaissait si bien le mouvement qu'il faut imprimer aux sciences pour les faire progresser.

Sur son indication, je commençai une nouvelle série de relevés de ma clinique. (Voy. les Comptes rendus de VAcad, des sciences, 1860, 1861, 1862.)

Chaque jour fait connaître l'utilité de ces comptes rendus qui sont encore trop rares.

Si l'on ajoute à ces faits ceux en plus grand nombre recueillis dans les diverses parties du monde par les chirurgiens qui ont étudié Part de broyer la pierre à Fhôpital Necker, et qui suivent la méthode vraiment rationnelle, on aura une masse imposante de preuves qui mettent en toute évidence la haute utilité de la lithotritie régulièrement appUouée et les illusions regrettables de quelques chirurgiens qui paraissent ne pas savoir ce qui se passe autour d'eux et sous leurs yeux , et qui veulent cependant apprécier le service des calculeux et la lithotritie elle-même d'après ce qu'ils observent dans leurs salles , en suivant une manière défectueuse d'opérer. Des milliers de calculeux, traités utilement par la nouvelle méthode, dans toutes les parties du monde depuis quarante ans« disent assez ce que cette méthode vaut.

Si les adversaires de cette méthode préféraient à la masse de preuves qu'on leur oppose des faits isolés, il leur suffirait de prendre dans nos relevés quelques noms d*hommes connus qui se sont confiés à nos soins depuis 1824 , auxquels la lithotritie a prolongé l'existence , et dont quelques-uns vivent encore.

La lithotritie a rendu de même des services aux malades de notre profession ; j'ai opéré 133 médecins ou chirurgiens.

Il m'est permis de dire aujourd'hui que, grâce à l'art de broyer la pierre, la Belgique conserve son souverain et le sénat français son illustre président.

Quoique la pierre ne soit pas une de ces maladies que l'on cache, j^avais pris mes mesures pour que les misères de ces grands personnages ne fussent pas mises sous les yeux du public. Chacun appréciera ce sentiment de haute convenance. Par mie circonstance regrettable , à mon insu , et peut-être aussi au profit d'un tiers, le nom du très-honorable président, nom cher h la France , a été livré très-indiscrètement à la publicité des grands journaux (1).

(I) Dans la Presse du 13 octobre 1863, on lit sous la rubrique : JVbuve//es du jotir, le passage suivant :

« On annonce que H. Troplong, qui soufi&ait depuis quelque temps de la pierre, a dû être opéré. C'est IL Nélatou qui a lait cette opération, laquelle a parfaitement réussL »

Il est très-yrai que Topération a réussL Je l'ai pratiquée en juillet 1863, et M. Nélaton n'y était pas. Une rectification de cette annonce fut promise par mon très-honoiable confrère : elle n'a pas été faite.

INTRODUCTION o9

A un aulre point de vue la lithotritie rend aux calculeux un immeose service.

Lorsqu'on les traite par la taille, les dangers qui sont inséparables de cette opération ont inspiré à de grands praticiens la sage pensée de la différer aussi longtemps que la vie est supportable; mais cette temporisation commandée par la prudence a aussi ses dangers.

En laissant la pierre dans la vessie , le malade est condamné à une vie de souffrances : la pierre grossit et produit dans Torgaoe qui la recèle des désordres par suite desquels l'opérateur doit recourir à des manœuvres difficiles, laborieuses, qui font mourir un très-grand nombre d'opérés. Un cas nouveau de cette espèce a été communiqué depuis peu à la Société de chirurgie de Paris.

Toutes les fois qu'on applique la lithotritie, au contraire, c'est un devoir pour le chirurgien d'opérer au début de 'la maladie. Alors ropération est toujours facile et peu douloureuse, la guérison est pfompte et certaine, et l'on atteint ainsi le but cherché, qui est d'assurer l'existence et d'éloigner la douleur. Lorsque la prévention contre la nouvelle méthode aura cessé , on trouvera rarement de grosses pierres , on n'observera plus les lésions qu'elles produisent et contre lesquelles les ressources de la chirurgie et toute la prudence humaine sont impuissantes.

Ainsi, pour le présent, la haute utilité de la lithotritie ne saurait être contestée; à l'avenir, cette utilité sera plus évidente encore, les malades seront guéris comme ils le sont aujourd'hui, €t étant détournés de garder la pierre , ils seront soustraits aux désordres qu'elle cause.

Ces remarques, que l'importance du sujet ne m^a pas permis d'abréger , suffiront , je l'espère , pour mettre en toute évidence deux points importants que j'ai énoncés, savoir :

4® Que Fart de broyer la pierre , régulièrement appliqué , a réalisé toutes les espérances qu'on avait conçues ; mais que trop souvent, dans les hôpitaux et la pratique générale , on n'apporte pas dans ses applications la prudence et l'opportunité désirables ;

2** Que l'instruction donnée à Paris aux jeunes chirurgiens sur cette partie de la médecine opératoire est insuffisante sinon illusoire. Un professeur de l'école encyclopédique n'est pas auto-

risé à aifirmer devant l'Académie des sciences , qu'un service spécial pour le traitement de raffection calculeuse est inutHe , que la lithotritie est régulièrement appliquée dans les hôpitaux de Paris au moyen d'instruments perfectionnés qui ont concouru à populariser cette opération.

Je regrette d'avoir à dire que Téminent chirurgien dont je cite les paroles se trompe sur tous les pointa qu'il touche. N'est-il pas démontré qu'en France , et particulièrement dans les hôpitaux de Paris , on pratique rarement la lithotritie , et que les procédés auxquels on a recours ne sont pas irréprochables? (Yoy. plus haut la Lithotritie à r Hôtel-Dieu et à Vhôpital des Cliniques.)

Chose étrange ! on commença par faire croire que mon service était sans importance , et qu'on n'y traitait que quelques malades égarés!

Plus tard , on a prétendu que ce service était pernicieux aux opérés. Aujourd'hui, on vient dire qu'il est inutile, et la raison qu'on allègue, c'est que dans les hôpitaux ordinaires, la lithotritie serait depuis longtemps dans le domaine de la chirurgie générale. Et cependant nous avons prouvé jusqu'à l'évidence que les applications de la lithotritie n'y sont pas faites régulièrement ; ce qui démontre la nécessité du nouveau service.

3"" En ce qui concerne les instruments et les procédés perfectionnés que rhonorable professeur mentionne dans sa note à l'Académie, il y a de l'ambiguïté. *

Assurément la lithotritie s'est perfectionnée depuis 1824, et j'ai exposé les principales améliorations dont elle a été Tobjet , surtout dans ses applications aux cas compliqués.

Mais si l'idée d'un perfectionnement se présente naturellement à l'esprit , surtout lorsqu'il s'agit d'une méthode nouvelle , il faut bien distinguer les perfectionnements réels qui satisfont aux lois de la théorie et aux besoins de la pratique , et ceux qui ne sont que des illusions de l'amour-propre , que j'ai appelés perfectionnements illusoires , et dont le nombre , en ce qui touche au broiement de la pierre , est de beaucoup supérieur à ceux de l'autre catégorie. ^

Ëh bien ! les instruments et les procédés dits perfectionnés , auxquels M. Velpeau fait allusion, qui auraient, dit-il, vulgarisé

INTRODUCTION 6i

la lithotritie, Tauraient mise à la portée de tous les chirugiens, et qui réuniraient toutes les conditions de succès , sont en réalijié , je le répète, tellement défectueux, que les chirurgiens les plus habiles ne réussissent pas à les appliquer utilement , comme le prouvent les résultats qu'on obtient par leur emploi dans les cliniques olBcielIes.

Et M. Velpeau lui-même ne trouverait pas dans les instruments qu'il vante si haut en 1856, la sûreté et toutes les conditions de succès qu'il avait reconnues, en 1827, dans mes premiers instruments. (Voy. plus haut, p. 36.)

Ainsi les chirurgiens qui crurent d'abord à un perfectionnement de l'art, par les changements apportés à mes premiers procédés, et ceux qui Font proclamé depuis comme un fait accompli , se sont mépris.

Sans doute , les modifications du percuteur ont mis plus tard un plus grand nombre de chirurgiens dans le cas de tenter l'opération de la lithotritie ; mais la plupart de ces tentatives ont été malheureuses , et au lieu d*un progrès , c'est la décadence de la méthode qu'il a fallu constater. Par suite , ses applications sont devenues de plus en plus rares , et l'on n'y a guère recours dans les hôpitaux que lorsque les malades refusent de se laisser tailler (1).

(1) Quelques malades refusent de se soumettre à la taille^ et leur obstination devient quelquefois embarrassante pour les chirurgiens qui n'aiment pas la lithotritie, ou qui ne sont pas habitués à la pratiquer. Les chefs de service tiennent cependaift à retenir ces malades dans leurs salles, afin qu'ils ne passent pas dans les mains des infidèles. SMls ne réussissent pas à leur persuader qu'ils ont plus d'intérêt à être taillés qu'à être lithotritiés, ils prennent le parti d'essayer de la lithotritie. Par le fait de ces tentatives les malades souffrent, les douleurs persistent et augmentent, bientôt apparaissent des désordres généraux. Le malade s'effraye et il finit par demander lui-même l'opération qu'il avait d'abord refusée. C'est ce qu'on appelle la nouvelle manière de faire accepter la taille par les calculeux. On m'assure qu'elle a réussi plusieurs fois.

Un cas très-curieux a été observé il y a peu de temps : Un calculeux se présente dans un hôpital pour être opéré par la lithotritie; mais le chirurgien est partisan déclaré de la taille. Toutefois, pour satisfaire le malade qui demandait sa sortie, il se résigna à faire quelques tentatives de broiement ; elles furent bien supportées. Gomme la pierre était grosse et difficile à saisir, l'opérateur se décoU-

Si des praticiens exercés aux manœuvres des grandes opérations , avec toutes les ressources dont ils disposent , sont arrêtés dans leur pratique , s'ils observent des accidents formidables qui effrayent les malades et les opérateurs les plus intrépides, quelle sera la position des jeun^ chirurgiens fidèles aux doctrines de Técole et à la parole du maître , appelés à pratiquer la iithotritie et se trouvant réduits, dans une province isolée, à l'emploi de ces mêmes procédés défectueux qu'on leur a recommandés avec tant de confiance ?

Le jeune docteur s'aperçoit bient^ que l'introduction da forceps est diflScile et très-douloureuse , parce que le canal n'est pas préparé à le recevoir, parce que sa courbure trop forte n'est pas en rapport avec celle de l'urèthre, et surtout parce qu'on lui a conseillé une manœuvre irrégulière en prescrivant d'introduire le forceps dans la vessie d'après les règles du cathétérisme ordinaire.

J'admets qu'il parvienne dans la vessie ; il ne réussira à saisir -la pierre que par des mouvements étendus, prolongés, douloureux ; le plus souvent même la pierre ne viendra pas se placer dans l'instrument , comme on le lui a dit.

Ce n'est pas tout; à la fin de la séance il réussira plus difficilement encore à fermer l'instrument à cuiller ou à cuvette, parce

ragea et finit par déclarer au malade qu'il fallait recourir à l'ancienne méthode, parce que la nouvelle était impossible. Le malade, qui était malin, avait recueilli après chaque tentative d'opération une certaine quantité de débris pierreux dont il avait rempli une petite boite. À la vue de ce produit^ le chirurgien reconnut qu'il avait fait de la Iithotritie sans le savoir; il continua le traitement de la même manière^ et le malade guérit.

On parle d'un calculeuz, dans un autre hôpital, qui ne voulait pas davantage être taillé; il'fut d'abord soumis aux inhalations de chloroforme et l'on pratiqua ensuite l'opération qu*il redoutait tant.

Ce cas me rappelle celui du malade Azyle^ dont j'ai publié les détails (Traité pratiqua et historique de la Iithotritie, Paris, 1847, p. 426). Cet bomme^ Tun des concierges des Tuileries, demandait à être opéré par la nouvelle méthode; le chirurgien consulté promit de l'opérer par la nouvelle méthode» mais ces mots ne signifiaient pas la même chose -our le chirurgien et pour le malade. Celui-ci ne se laissa pas opérer qu'il apprit qu'il allait subir la taille par un nouveau procédé. Heaement pour lui on n'avait pas encore découvert le chloroforme.

que celle-ci est trop profonde et remplie de débris pierreux ou que l'écrou fonctionne mal.

Cette partie de l'opération, dont on ne s'occupe pas assez» est devenue très-souvent, et tout récemment encore , une source d'accidents plus ^ves les uns que les autres. Je ne connais pas de position aussi critique pour le msJade et pour l'opérateur qui reconnaît alors , mais trop tard , qu*on ne lui a pas enseigné la bonne méthode.

M. Velpeau dit, en terminant sa communication à l'Académie, que les instruments perfectionnés dont il parle sont à peu près les seuls employés actuellement, et que H. Giviale les a adoptés daos sa pratique (1),

Cette assertion est contraire à la vérité. J'ai démontré que ces instruments sont très-imparfaits; par leur emploi , on termine rarement une opération.

Je n'ai jamais adopté, je n'emploie jamais dans mes opérations

(i) M. Leroy présenta^ en 1825, des instruments pour le broiement de la pierre, et n'ayant pas réussi à s'en servir utilement (Exposé des procédés pour guérir de la pierre, Paris, 1825. in-8<*), chercha à faire croire^ aQn de donner de Timportance à ce qu'il appelait son inventimy que je me servais de ces mêmes instruments. Pour comprendre combien cette assertion est erronée, il faut se rappeler que ces instruments ne sont pas applicables, et que l'auteur lui-même a renoncé à s'en servir.

Une idée^ quelque absurde qu'elle soit^ trouve toujours quelqu'un pour l'accueillir et la défendre.

Celle-ci fut patronnée d'abord par Magendie et par Dupuytren qui s'en servirent pour contester mes droits. (Voy. mon Traité de la lithotritie, p. 404 et suiv., et mes Lettres sur le même sujet).

M. le professeur Velpeau, sans calculer peut-être la portée de son assertion, et sans se rappeler ce qu'il a écrit sur mes propres instruments^ s'est fait à son tour le propagateur de cette même idée. En outre, son assertion sans fondement a eu pour résultat d'accréditer dans le public un grand nombre d'instruments et de procédés plus défectueux et plus dangereux les uns que les autres. Les chirurgiens les plus méritants s'y laissent prendre ; à ceux qui hésitent à les adopter on répond : « M. Cîviale s'en sert, » ce qui n'est pas*

Tout récemment encore, un honorable professeur de la Faculté, pratiquant une opération de lithotritie, déclare de bonne foi qu'il s'est servi de l'instrument de M. Giviale. Eh bien t ce professeur a été trompé^ aucun de mes lithodastes n'est à pignon* Si l'opérateur n'a pas réussi à dégorger l'instrament^ ce n'est pas à mes procédés qu'il doit s'en prendre.

les instruments que MM. Vélpeau et Nélaton veulent absolument placer dans mes mains (i).

Mais supposons , pour itn moment , que je me serve de ces mêmes instruments , de ces mêmes procédés par l'emploi desquels Dupuytren d'abord , et ensuite HM. Veîpeau , Nélaton et leurs collègues ont fait leurs tentatives d'opération sans succès. Gomment ces habiles chirurgiens prétendent-ils expliquer leurs mécomptes et leurs revers ? Veulent-ils laisser croire que des opérateurs se servant des mêmes moyens, procédant de la même manière à la même opération et marchant côte à côte dans la même voie pendant quarante années, puissent arriver Tun à opérer avec sûreté, aisance et succès, tandis que les autres sont encore à la recherche des moyens de réussir ?

Tant d'humilité n'entre pas dans les mœurs chirurgicales. Quant à moi , j'aime mieux attribuer les insuccès à l'imperfection des instruments qu'à la maladresse des opérateurs.

Faut-il encore répéter qu'il y a. pour l'application de la Ulhotritie ce que j'appelle la bonne et la mauvaise méthode , expressions qui résument l'ensemble des moyens et des procédés dont on se sert et qui doivent être groupés suivant qu'ils sont réguliers et conformes aux principes de l'art ou qu'ils ne présentent pas ces caractères.

Par un concours de circonstances regrettables , presque tous les chefs de service dans les hôpitaux civils ayant adopté des moyens et des procédés dont l'expérience n*a pas prouvé l'utilité, ne peuvent réussir que trèsr rarement, quelque habiles qu'ils soient d'ailleurs. Aussi n'ont-ils recours à la nouvelle méthode

(1) Les jeunes chirurgiens à l'esprit desquels ne viendrait pas la pensée que leurs savants maîtres se soient trompés, ne manqueront pas d'adopter en toute confiance ces mêmes instruments et ces mêmes procédés^ et par suite, ils auront des mécomptes dont je ne veux pas accepter la responsabilité. Je répète donc qu'on ne trouvera rien dans mes écrits ni dans ma pratique qui puisse donner lieu à la supposition que je combats. Le lithodaste et le trilabe dont je me sers, suivant les besoins, sont semblables en tous points à ceux que j'ai décrits dans le Faràlléle des divers moyens de traiter les calctUeux^ Paris, i836^ et dans mon Traité pratique et historique de la lithotritUy et qui sont reproduits dans cet ouvrage. Us diffèrent par conséquent de ceux dont on m'attribue l'usage.

que lorsqu'ils y sont forcés par les malades. Le résultat de leurs tentatives est presque toujours défavorable , ce dont on se rend facilement compte.

Mais ce qu'on ne comprend pas aussi bien, c'est que ces mêmes opérateurs aient la prétention d'introduire de force dans la science et dans la pratique de la chirurgie la nouvelle méthode telle qu'ils la présentent dans leurs ouvrages élémentaires, telle qu'ils l'enseignent oralement et qu'ils l'appliquent dans leurs cliniques, c'est-à-dire qu'ils veuillent accréditer et imposer une méthode qui manque de base et ne peut se soutenir.

Cette prétention et les moyens inusités auxquels on a eu recours pour la soutenir, m'obligent de retenir encore un moment l'attention du lecteur. Rappelons quelques faits curieux qui sont établis et discutés dans les articles précédents.

Il y a quarante ans que les professeurs de clinique chirurgicale de la Faculté de médecine de Paris s'occupent de la litbotrilie; et depuis quarante ans ils n'ont rien fait pour la théorie , rien pour la pratique de cette méthode. En revanche , leur enseignement a répandu des idées et des procédés contraires aux préceptes tirés de l'expérience. ,

Par une fatalité peut-être sans exemple dans l'histoire de la chirurgie, ces savants professeurs ont constamment repoussé mes instruments et mes procédés , les seuls au moyen desquels OD réussit le plus sûrement; et ils ont décrit de préférence, dans leurs leçons et dans leurs traités élémentaires, d'autres instruments et d'autres procédés dont l'utilité n'a pas été démontrée.

Après avoir vulgarisé l'usage de ces mauvais instruments, mes savants collègues les ont encouragés de toutes les manières à l'Académie des sciences; leur prévention contre ma méthode était si grande que TAcadémie dut, en 4827, modifier la commission qui me décerna le grand prix de la fondation Montyon.

Et cependant , par une inconséquence flagrante , ces mêmes professeurs ont un faible pour ma méthode. Rappelons à ce propos qu'après avoir proscrit la lithotritie à sa naissance (1) , le célèbre Dupuytren se ravisa. En 1825, il m'exprimait, dans les termes les plus flatteurs , devant un nombreux auditoire , la vive

(1) Médecine opéi^atoire de Sabatier, i824, t. IV, p. 206.

CIVIALE. 5

satisfaction que loi faisait éprouver le résultat auquel j*étais parvenu : il voulait, disait-il, prendre sous sa protection la nouvelle méthode et son auteur (0-11 me parut prudent de ne pas accepter immédiatement un tel patronage.

Un des successeurs de Dupuytren n'a pas montré moins de sollicitude pour la litfaotritie. Après avoir applaudi à ses débuts, H. le professeur Velpeau a passé de Féloge le pins chaleureux aux attaques les plus vives; et c'est au moment où ses attaques redoublaient contre ma méthode, en 1835 et 1847 , que le célèbre chirurgien de la Charité entreprit de faire rentrer l'art de broyer la pierre dans le domaine de la chirurgie générale , en la retirant des mains des infidèles (2).. Quoi qu'il en soit , la lithotritie a poursuivi sa carrière sans subir , encore cette fois , le protectorat de la Faculté.

Mais celle*ci, fidèle à ses vieilles traditions, et toujours animée de cet esprit d'envahissement qui possédait les anciennes corporations , se croit toujours le droit de confisquer à son profit les innovations et les améliorations qui s'introduisent dans l'art médical sans sa participation.

En 1864, M. le professeur Nélaton renouvelle ces tentatives d'adoption forcée, et à son tour il travaille , sans s'oublier , pour le plus grand lustre du corps dont il est membre^ Le célèbre chirurgien des* Cliniques a des procédés à lui lorsqu'il veut adopter les améliorations dont l'art s'enrichit.

En 1858, dans un ouvrage élémentaire de chirurgie, M. Nélaton exposait rhisloire de la lilhotritie , ses moyens , ses applications, ses procédés, d'une manière si inexacte, qu'on a pu croire raisonnablement que cet exposé si infidèle avait pour but de servir d'autres intérêts que ceux de la science.

L'auteur met d'abord de côté le nom du chirurgien qui a fondé l'art de broyer la pierre, et à ce nom il en substitue un autre qui lui donne toutes les facilités possibles.

Quant aux instruments et aux procédés qui ont fait de la lithotri tie une méthode thérapeutique , M. Nélaton les présente comme inapplicables , et en proscrivant les procédés , il relègue les instruments dans les musées. (Voy. plus haut.)

(1) Traité de la lithotritie, p. 426.

(2) Siœiène Lettre $ur la lithoiritie.

Ce n'est pas tout. La litbotritie appliquée au traitement des calculeux date de 1824. Cette date dérange apparemment les combinaisons de Thonorable professeur , et de sa propre autorité il la place en 1832. C'est une différence de huit années.

En 1858, M. Nélaton ne savait pas au juste s'il y avait plus de danger à se faire tailler qu'à se faire lithotritier.

Depuis cette époque , l'habile chirurgien a considérablement modiGé sa manière de voir. En 1864 , il présente l'art de broyer la pierre comme une des conquêtes les plus précieuses qu'ait faites la thérapeutique chirurgicale depuis le commencement de ce siècle; et tout aussitôt il fait observer que pour qu'elle produise tons les fruits qu'on est en droit d'en attendre y il faut en bien connaître les difficulés et les écueils. Le professeur se propose en conséquence d'examiner , pour l'instruction des élèves , toutes'les graves et difficiles questions que soulève l'étude sérieuse de la litbotritie.

On vient de voir de quelle façon ces graves questions ont été traitées à l'hôpital des Cliniques. J'ai prouvé jusqu'à l'évidence que l'habile chirurgien de cet hôpital, si savant d'ailleurs, en est encore aux éléments, en ce qui concerne la théorie et la pratique de la litbotritie. Du reste , il a reconnu lui-même que son enseignement était illusoire, puisqu'il y a renoncé.

Les remarques qui précèdent et que l'importance du sujet ne m'a point permis d'abréger, nous conduisent à l'examen de quelques travaux plus récents qui paraissent devoir inaugurer une nouvelle période pour l'enseignement et la pratique de la litbotritie.

Dans les traités généraux de chirurgie, l'art de broyer la pierre ne figure jusqu'à ce jour que pour remplir un chapitre obligé. Les auteurs de ces traités , suivant l'usage des compilateurs, entassent pêle-mêle des noms propres , des allégations, des faits, des préceptes et des théories, et composent ainsi des chapitres dont le moindre défaut est de manquer de clarté et d'unité.

Quant aux ouvrages plus ou moins spéciaux , la plupart méritent la critique qu'a faite Deschamps des publications relatives à l'opération de la taille :

« Il y a peu d^opérations chirurgicales , dit cet habile et judicieux chirurgien (préface , p. 6), sur lesquelles on ait tant écrit séparément que sur l'opération de la taille; mais ces traités se-

parés ne se ressemblent nullement, parce que chaque auteur s'est plus attaché à préconiser les procédés qu'il avait inventés ou qu'il favorisait , à faire valoir les avantages de l'instrument qu'il avait imaginés ou qu'il adoptait de préférence dans sa pratique , qu'à poser les vrais documents de la science ^ qu'à établir un corps de doctrine instructive ; en sorte qu'on peut regarder ces traités plutôt comme des prôneurs de telle ou telle méthode , de tel ou tel procédé, que comme des guides à suivre pour établir un choix et exécuter les véritables procédés opératoires. ))

On ne saurait trouver ces remarques trop sérieuses ; dans un art qui intéresse la vie des hommes , il me semble qu'un chirurgien ne doit jamais s'écarter de la ligne droite , par des considérations d'un ordre secondaire.

Etranger à toute sorte d'intrigues, satisfait de ma position, j'arrive au terme d'une vie dont plus de quarante ans ont été consacrés au traitement des malades, au progrès et à la vulgarisation d'un art reconnu utile. Je crois avoir acquis le droit de dire sans réserve ce qui me paraît utile à cet art et ce qui pourrait lui nuire , en jugeant d'après ma conscience et les lumières que j'ai acquises pendant ma longue pratique.

J'ai évité avec le même soin , et ce qui pouvait induire les autres eu erreur, et ce qui pouvait porter atteinte à leur considération. Lorsqu'il m'a été imposé de dévoiler des erreurs et des fautes graves , si je ne me suis pas toujours abstenu de nommer les auteurs , j'ai cherché à les excuser.

Quant aux doctrines erronées que j'ai dû combattre , et qu'on ne cesse de reproduire , je les ai repoussées sans ménagement comme des partis pris , parce que l'erreur avait cessé d'être involontaire.

A l'exemple de Deschamps , je n'ai pas oublié que s'il faut combattre, détruire même s'il se peut les opinions erronées d'un auteur, on doit respecter sa personne.

Si l'on n'a pas toujours suivi cette marche envers moi, tant pis pour ceux qui se servent de la science pour envelopper leur humeur fâcheuse ou au moins jalouse.

Autant en dirons-nous des divers écrits publiés depuis 1825 sur l'art de broyer la pierre; ils ont été plus nuisibles qu'utiles

au progrès de cet art. Quelques exceptions néanmoins méritent d'être signalées, surtout à l'étranger, où la lithotritie, il faut en convenir, a été plus favorisée qu'en France.

Les chirurgiens les plus distingués , en Allemagne , en Angleterre, en Suède, en Italie, en Amérique, ont pris au sérieux Tart de broyer la pierre, et par leur zèle à le défendre, à le propager, à le pratiquer avec intelligence, ils ont contribué à son avancement. On trouvera Tappréciation des meilleurs travaux publiés à l'étranger dans mon Traité de la lithotritiey publié en 1847.

C'est ici le lieu d'apprécier rapidement quelques ouvrages spéciaux , de date plus récente , et dont la signiGcalion n'est pas équivoque; quelques-uns font pressentir la fin de cette période de dénigrement, durant laquelle chaque nouvelle publication sur la matière n*était que la reproduction stéréotypée , pour ainsi dire, de toutes les fausses doctrines ayant cours en France. Dans les plus récents ouvrages sur la lithotritie, les principes erronés, les pratiques vicieuses que j'ai signalés cent fois font place aux études solides ; les instruments de pacotille et les procédés de fantaisie, tant de fois reproduits dans les traités élémentaires et classiques, sont remplacés par les moyens dont la pratique a démontré l'utililé (1).

On remarque, par ordre de date , les intéressantes notes sur la

(\) Il convient de noter ici que, parmi les jeunes chirurgiens, il en est qui adoptent mes principes sur Tart de broyer la pierre. Mais^ outre que cette adoption n'est pas complète, ces jeunes praticiens combinent ou amalgament avec mes principes en lithotritie des théories surannées et des opinions incompatibles avec mes doctrines. De cet éclectisme résulte une confusion déplorable. Je n'insisterai pas sur ce points car mes remarques ou mes criliques, qui se produiraient eu foule^ bi je voulais citer des faits et des exemples à Tappui^ ne manqueraient point de réveiller des susceptibilité:^ exagérées.

Si ma mission est de lutter ouverlement et sans faiblesse contre l'obstination des chefs d'école qui persistent dans des erreurs cent fois signalées, je dois d'un autre côté attirer les jeunes chirurgiens qui ne recherchent que le vrai, aux doctrines que je défends, sans les irriter, sans froisser leur amour-propre. Aussi ne m'arrêterai- je pas à relover des fautes et des inadvertances échappées à des débutants, qui n'ont pas encore assez d'expérience pour savoir qu'on ne peut instruire et guider les autres et les initier aux secrets de la pratique, avant d'être soimême très-sûr de ses principes et de sa main.

lithotritie que Sr. B. Brodie a communiquées à la Société médicochirurgicale de Londres, en 1855 (i).

Un travail non moins important a été publié à Stockholm , en 4850, par Auguste Swalin (2).

Ces deux ouvrages essentiellement pratiques renferment des observations cliniques d'un grand intérêt. Je reviendrai sur ce sujet.

En 1859 , parut un ouvrage dans lequel Fauteur, M. Phillips , s'efforce de paraître indépendant, mais il ne réussit pas. Je dois dire cependant que ce qu'on y lit sur la lithotritie est présenté d'une façon couforme aux habitudes scientifiques (3).

Deux écrits plus spéciaux que le précédent ont paru presque

. en même temps : le Traité pratique de la pierre dans la vessie,

par M. le docteur Dolbeau (4) , et The practical LiUiotomy and

Lithotrity, de M. Thompson (5). Ces deux publications diffèrent

notablement par l'esprit, la valeur et les tendances.

Le docteur Thompson , chirurgien anglais , est venu souvent à Paris. Il s'est pénétré de mes principes , les a comparés avec les résultats de sa propre observation , et après avoir beaucoup vu et médité , il a exposé ses vues dans un ouvrage qui résume ses leçons (cours Lettsomian), à la Société médicale de Londres. L'auteur du traité pratique de la taille et de la lithotritie se distingue par son impartialité et sa rare bonne foi. Comme la plupart des livres sur l'art de broyer la pierre, publiés à l'étranger, celui de M. Thompson est à notre égard d'une bienveillance toute particulière. Evidemment, le chirurgien de Londres exagère en ce qu'il croit me devoir. J'ai agi avec lui comme je fais ordinairement avec les jeunes chirurgiens qui viennent à moi : je les accueille avec empressemenL MAI. Thompson et Dolbeau se sont

(1) Voy. MedicO' chirurgical transactions, t. XXXVllï, 2* série, p. 169. — Notes on Lithotrity with an account of the results of the opération in (mtor's pradice,

(2) Contribution à la statistigtie de la lithotritie, in-S**. Cet ouvrage • de M. Swalin contient des faits irès-intéressants, avec des remarques pratiques très-judicieuses, qui prouvent en toute évidence que ce chirurgien suivait la bonne méthode.

(3) Traité des maladies des voies urinaires, in-8% avec planches.

(4) Paris, 1864, in-8^

(5) Londres, 1863, in-8%

présentés en môme temps , et j'ai fait de mon mieux pour leur être de quelque utilité dans leurs études spéciales. M. Thompson s'en est souvenu (1).

M. Dolbeau parait l'avoir oublié (2), et, loin de m'en plaindre, ]e me félicite de pouvoir dire ici quelle a été ma conduite à son égard. Ce sera ma réponse à ceux qui me reprochent d'être plus utile aux chirurgiens étrangers qu'à ceux de mon pays.

Pendant quatre ans, M. Dolbeau a été un de mes assistants les plus assidus, les plus zélés. Frappé de son ardeur, je l'ai désigné plusieurs fois à l'administralion des hôpitaux pour me suppléer dans mon service, où il a été à même de faire des observations très-instructives. Dans ma pratique particulière, je lui ai souvent fourni l'occasion de pratiquer des opérations importantes. Je lui ai ouvert toutes les sources d'instruction et procuré toutes les facilités désirables.

M. Dolbeau n'ayant exprimé le désir d'être mon successeur dans le service spécial de l'hôpital Necker, j'ai considéré comme un devoir de lui frayer la voie, en le familiarisant avec les diflBcultés de la pratique, en le préparant à remplir des fonctions qui exigent une grande expérience. Mon jeune confrère a voulu abréger le chemin, et il s'est tout d'un coup posé en maître, sans oublier, toutefois, mes écrits, mes conférences cliniques, nos entretiens particuliers, et même les travaux inédits dont il avait reçu communication. On retrouve befSiucoup de tout cela dans le livre qu'il a publié.

(1) « In litholrity, the unrivalled expérience ot Civiale,its renowned inventor and perfector, lias been unreseryediy commuuicated to me on ail occasions ; and he has been especially desirous to afford me ail tbe aid in his power in connection witb my présent task. l gladly seize the présent opportunity of acknowledging to him my great and numerous obligations. » (Préface, p. ÏX.)

(2) Le Traité pratique de la pierre a fourni à Van des rédacteurs de la Gazette des hôpitaux l'occasion d*adresser à la spédaHté de la lithotritie une critique indirecte qui pèche peut-être par le justesse. « H att heureux, dit le rédacteur de la Gazette, qu'on puisse démontrer par un exemple ce que peut être un livre spécial qui n'est pas fait par un spécialiste. » Ce qu'on oublie de dire, c*est que Tauteur en question a cultivé avec un soin toui particulier la spécialité de la lithotritie. Cet ouvrage, nous Tavons démontré, n'est pas précisément le produit de l'enseignement encyclopédique.

Jje regrette seulement que l'auteur n'ait pas présenté mes opinions avec exactitude ; je me bornerai à citer un seul exemple.

M. Dolbeau ne s'est pas contenté de multiplier les emprunts pour aii'rondir son livre ; je suis autorisé à penser qu'il > a voulu aussi grossir, à mes dépens, le bagage scientifique de son pre* tnier maître, et voilà de quelle manière.

Une partie essentielle de mes derniers travaux inédits se rapporte au morcellement des grosses pierres dans la cystotomie. (Voir le dernier chapitre de la première partie de cet ouvrage.) M. Dolbeau connaissait parfaitement ces travaux, il avait suivi pas à pas les perfectionnements que j'y ai apportés, il avait assisté aux diverses applications que je faisais de cette nouvelle méthode ; il discutait avec moi en présence du général Piobert, certains points de la théorie et de l'appareil instrumental; ainsi, il voulait qu'on appelât chariot la pièce que je nomme griffe conductrice.

Pendant que j'étais absent pour le traitement du roi des Belges, M. Dolbeau suivait mes malades. Ce chirurgien était donc parfaitement au courant de mes travaux les plus récents.

Cependant il en parle dans son livre comme s'il ne les connaissait pas. L'auteur parait avoir eu une raison pour cela.

Ce chirurgien m'assistait dans mes opérations depuis plus de deux ans, lorsque M. Nélaton, son premier maître, fit présenter à l'Académie, par son fabricant, une sorte de brise-pierre, qui a, dit M. Dolbeatk, une remarquable analogie avec l'appareil de MXiviale;oT^ comme cette analogie n'existe pas (voyez les figures), M. Dolbeau n'a pu la supposer qu'en feignant de ne pas connaître mes instruments. Il y a là de l'ambiguité. Dans la position que l'auteur a prise, on pourrait supposer, ou qu'il a voulu abus^pr son premier maître en lui communiquant un appareil autre que celui qu'il avait vu chez moi, ou qu'il n'a pas compris le génie de cet appareil.

Dans tous les cas, l'instrument présenté au nom de M. Nélaton n'a satisfait personne, pas môme l'auflîur, qui en a fait paraître un autre de la même manière en 1867, et qui ne me paraît pas utile.

Je ne parlepas de quelques autres publications dans lesquelles les auteurs paraissent avoir pour but un intérêt personnel , plutôt que les intérêts de la lithotritie; je ne m'occupe que de ces derniers.