ORGANES GÉNITO-URINAIRES

C'est pour arrêter la propagation de ces fausses doctrines^ que j'ai tenu à assurer la stabilité d'un service dont la destination spéciale est tout à la fois de propager les vrais principes de Tart et de maintenir intacte la méthode du broiement de la pierre, aussi bien que Furéthrotomie interne et toute autre opération nouvelle applicable au traitement des affections des organes génitourinaires.

Le service des calculeux fonctionnera-t-il sous mes successeurs dans le sens de son institution ? Des doutes ont été exprimés k cet égard;, mais ils ne paraissent pas fondés.

Le nombre des lits, qu'on croyait trop restreint, suffit à tous les besoins de la spécialité.

 regard de renseignement clinique, le service des calculeux est une source féconde d'instruction pratique fort recherchée, surtout par les chirurgiens étrangers venus en France pour y compléter leur éducation professionnelle.

Je présenterai ici de courtes remarques sur Tes opérations que réclament les maladies des voies urinaires.

Les opérations qu'on pratique dans l'urëthre et dans la vessie sont considérées avec raison comme les plus difficiles et les plus importantes de la médecine opératoire. Celui qui les entreprend doit avoir des sens exercés, des connaissances approfondies, notamment en pathologie, et une certaine aptitude k employer des instruments de précision. Il ne doit point perdre de vue surtout, que ces manœuvres exigent une régularité et une mesure qui ne sont pas également nécessaires dans d'autres parties de la chirurgie.

Nous avons vu des praticiens, très-habiles dans les opérations ordinaires, exécuter celles dont nous nous occupons d'une manière très- vicieuse; et l'on est parti de là pour soutenir que la lithotritie n'entrerait jamais dans la chirurgie ordinaire. Mais qu'on le remarque bien, parmi les pratriciensqui n'ont pas réussi, les uns emploient des instruments défectueux qu'ils appliquent

sans règle ni méthode, sans s'être préparés à Vopération, sans j avoir préparé les malades, et sans connaître les dispositions accidentelles des organes, ni la manière dont ils supporteront le contact des instruments.

Suivant les autres, c'est par des combinaisons instrumentales qu'il faut chercher à régulariser ces opérations, et en particulier l'uréthrotomie et la lithotritie, qui sont les plus importantes ; c'est par ce moyen aussi qu'ils espèrent vaincre les difficultés qui les arrêtent.

Mais ne sait-on pas que procéder ainsi, c'est réduire à un act€ mécanique les opérations les plus difficiles, et mettre sur le second plan Télément chirurgical qui fait la base fondamentale de toute pratique rationnelle ?

Les chirurgiens propagateurs de cette doctrine erronée, qui remonte à 1828, semblent ignorer que les instruments delà Ittbo^ trilie sont aux mains de l'opérateur comme le ciseau ou le pinceau dans celles de l'artiste, des moyens dont chacun se sert à sa manière, et que c'est cette manière qui constitue l'artiste et le chirurgien.

Il en est qui ne conçoivent pas que lorsqu'il s'agit d'opter sar la face interne de l'urèthre, sur le col ou dans l'intérieur de la vessie, on doive compter à peine sur celui des sens principaux qui est généralement le guide le plus sûr dans les opérations chirurgicales. Dans celles qui nous occupent et qui sont du domaine de cette chirurgie interne, trop peu étudiée, l'opérateur est pour ainsi dire réduit à l'unique ressource du toucher. C'est par le toucher médiat exercé au moyen d'un long instrument, tenu im bout des doigts, qu'il doit s'éclairer et se conduire pour exécuter, dans un organe profondément situé, une suite de mouvements précis, mesurés, et d'une extrême délicatesse.

On peut se représenter à peu près la position de l'opérateur ai se rappelant que son but est de découvrir et de saisir dans la cavité vésicale, souvent déformée, et parmi les productions morbides, non -seulement des débris de calculs, mais encore les nombreux corps étrangers accidentellement introduits dans la vesBie. Souvent aussi il est appelé à reconnaître les excroissances, ies tumeurs nées du col et de la face interne de la vessie ; il doit en distinguer les espèces, en déterminer les principaux caractères, extirper ou détruire celles qui sont susceptibles d'être extirpéesoa

détruites, sans léser les tissus sains, etc. Ce sont là autant d'opérations nouvelles auxquelles nous avons été conduit par les applica» lions de la litholritie. Nos prédécesseurs ne s'en occupaient pas. Beaucoup de chirurgiens contemporains n'y croient pas encore, et néanmoins elles sont souvent exécutées avec précision, aisance et sûreté, soit dans mon service, soit dans ma pratique particulière.

Pourquoi donc tant de scepticisme,^ lorsqu'il suffit de Voir f N'est-ce pas là, d'aUleurs, un effet ordinaire de la perfectibilité? Les sens de l'homme se perfectionnent prodigieusement par rexercice. N'obtient-on pas tous les jours dans les arts et même dans les professions manuelles des effets qui étonnent?

Pourquoi un chirurgien intelligent, s'écartant de la routine, si commune et tout à la fois si nuisible dans la pratique de la chirurgie en général, et suivant la voie expérimentale, n'arriverait-i^ pas, par des exercices répétés , par des efforts persévérants et de patientes études, aux plus grands effets de son art ? Pourquoi ne réussirait-il pas à effectuer aisément des manœuvres opératoires dont nombre de chirurgiens ordinaires ne conçoivent même pas la possibilité ?

Si ces opérations délicates n'ont pas été répétées par les chirurgiens vieillis dans la pratique, il n'y a pas lieu de s'en étonner, puisqu'en suivant la vieille méthode ils se privent d'une grande ressource, le perfectionnement de la main par les exercices préliminaires, et qu'ils emploient des instruments imparfaits. Mais ces opérations seront exécutées par d'autres chirurgiens, notamment par ceux qui seront appelés à me succéder ; et s'ils ne s'engagent pas dans une fausse voie, si, comme je me plais à le penser, ils ont icette vocation qui commande un dévouement absolu à la science et à la profession, ils pratiqueront aisément ces mêmes opérations délicates. Ils réussiront d'autant plus sûrement que l'art est constitué, qu'il ne s'agit que d'appliquer ses ressources ; ils réusâront surtout parce qu'ils savent que le chirurgien n'opère pas comme l'oiseau chante, qu'il n'y a pas de science infuse, qu'il faut la conquérir et préparer ses sens par l'exercice. Aucun d'eux, j'en ai la certitude, ne reculera devant les travaux préliminaires et les expériences propres à lui donner la finesse et la délicatesse du toucher qu'exigent ces opératioas.

Il est inutile de recommencer ici l*éttt(ie des qaeslions de détail, que j'ai traitées précédemment de façon à faire conoaitre, non-seulement les véritables principes de la lithotritie et deTuréthrotomie, la perfection des moyens, la régularité des procédés et les précautions à prendre pour assurer le bon résultat de Topération, mais encore une suite d'observations fines et délicates et dlmiA-essions fugitives qui sont le fruit de la pratique.

Heureusement que ces finesses de la pratique peuvent être transmises des vieux aux jeunes, suivant la méthode clinique, c'est-à-dire par Tobservation directe de cas divers et das opérations pratiquées sur le malade. Au lit du patient, c*est T expérience du maître qui éclaire l'élève. Là se fait un enseignement qui établit une sorte de tradition à laquelle les anciens attachaient beaucoup d'importance et que Técole moderne dédaigne à tort ; car cette tradition est le principe vital de Fart.

Ce mode de transmettre les acquisitions de. Texpérience par la parole interprétant les faits et les procédés, est non-seulement utile, mais encore indispensable. Supposons un chirurgien intelligent, sous les yeux duquel on fait une opération difficile dont les détails échappent à la vue ; l'opération à laquelle il assiste ne sera pas pleinement comprise, si les explications de l'opérateur lui font défaut, et il se trouvera arrêté lorsqu'il voudra opérer lui-même.

Prenons un exemple à l'appui de cette assertion :

Il y a deux ans, je sondais dans mon amphithéâtre un malade qu'on m'avait adressé de l'hôpital de la Charité, et je reconnus un fongus à la face inférieure de la vessie. Un jeune confrère placé à c6lé de moi paraissait douter de la réalité du fait, et par conséquent deja vérité de mon diagnostic, parce que dans la pratique générale, on ne reconnaît pas, on ne diagnostique pas ces sortes de tumeurs au moyen de la sonde.

Sur mon invitation, le jeune confrère saisit les anneaux de la sonde ; j'eus soin de lui indiquer, au moment d'agir, la série de mouvements qu'il fallait exécuter pour reconnaître la tumeur, en déterminer le volume, la situation; et à son tour, il réussit à vérifier par ses propres sensations la réalité du fait qui lui semblait douteux» Dans la chirurgie interne, — et l'on n'en fait guère d'autre dans mon service, — l'opérateur ne peut se guider que par le toucher, de sorte que les instructions les plus précises

et les plas minutieuses deviennent indispensables. Je m'applique surtout dans mon enseignement, à ne rien négliger, h n'oublier aucune de ces minuties qui concourent à la perfection dans la pratique.

Si nous avons réussi dans un grand nombre de ces opérations délicates, ce n'est point par l'effet d'un don du ciel ni d'une aptitude extraordinaire, ainsi que l'insinuent quelques persounes, qui ont à tort confondu l'art du peintre et du statuaire, où l'inspiration domine, et celui du chirurgien, qui repose à la fois sur la théorie, les préceptes et les expérimentations. Eh bien ! tout cela s'acquiert par les exercices préparatoires, et tout cela doit être acquis avant d'entreprendre l'opération.

N'est-ce pas ainsi que procèdent les grands maîtres? Pour ne citer qu'un exemple récent, n'a-t-on pas vu Dupuytren se livrer à des essais réitérés avant de pratiquer sur le vivant sa taille bilatérale ? Il ne s'agissait cependant que d'une modification de la cystolomie.

Ces exercices, ces expériences, ces travaux préliminaii^es sont bien plus importants, lorsqu'il s'agit de s'ouvrir une route dans rioconnu, de créer un appareil instrumental et un procédé opératoire, d'instituer une méthode entièrement nouvelle et d'en régler les applications. A ces conditions le bht peut être atteint; la lithotritie en fournit la preuve la plus manifeste. Avant d'appliquer cette méthode à l'homme, je m'étais tellement familiarisé avec les divers temps de la manœuvre, que rien d'imprévu ne viol me troubler pendant l'opération, — il s'agit de la première^ — et que le malade lui-même a peu souffert, parce que les mouvements étaient réglés et exécutés avec aisance et sûreté. Les chirurgiens qui voulurent bien assister aux premières applications de cette méthode en furent tous surpris. On peut en juger d'après le rapport dans lequel Percy et Ghaussier rendirent compte à l'Académie de la mission qu'elle leur avait confiée (1).

M. le professeur Velpeau , dans une appréciation de mon premier ouvrage sur la lithotritie, s^exprimait comme on l'a vu dans le passage cité plus haut et qui est encore plus décisif (2).

(i) Voyez le rapport déjà cité,

(2) Archives gén. de médecine^ t. XV, p. 150. (Voy. plus haut, p. 36; ma Siajiàne leWre^ p. 159 et suiv.)

Sans doute le savant professeur fit alors une part trop belle au chirurgien et à la méthode ; néanmoins j'ai tenu à reproduire ses propres paroles au sujet de mes instruments et de mes procédés, parce qu'elles constatent une fois de plus la perfection de nos procédés opératoires, et le degré de précision et de sûreté que l'art de broyer la pierre avait atteint dans nos mains, lorsque nous l'avons introduit dans la pratique chirurgicale, en 1824, et avant même de rappliquer au traitement des calculeux ; elles rendent compte des succès que nous avons obtenus dès les premières applications de cette méthode ; elles mettent en pleine lumière l'utilité inappréciable qae le chirurgien relire dans sa pratique, des éludes et des exercices préparatoires que je recommande avec instance aux chirurgiens qui veulent pratiquer la lithotritie; enfin elles ont une grande importance comme documents historiques; elles donnent la mesure des contrastes en fait de doctrines chirurgicales. On peut dire que, sous ce rapport, M. le professeur Velpeau a atteint la dernière limite {V. le passage du quatrième volume des ^Éléments de médecine opératoire; la discussion de l'Académie, en 1835 et 1847; ma Sixième Lettre sur la lit'hotrilie).

Les avantages de nôtre méthode seront-ils compris par quelques chirurgiens trop entreprenants qui, rejetant toute préparation, professent qu'on peut apprendre la lithotritie sur le malade lui-même après l'avoir réduit au moyen des anesthésiques à un état d'insensibilité plus ou moins complète ?

En attendant le moment d'examiner cette manière de voir, je ne saurais m'élever avec trop de force contre une doctrine contraire à tous les principes, contre une pratique inhumaine et pleine de périls (1).

(1) Si tout ce qui m'a été dit à ce sujet est fondé, s'il est vrai que des chirurgiens ont le courage de faire leur apprentissage en lithotritie sur de malheureux malades, je considérerais comme un devoir de stigmatiser cette conduite contraire à tous les principes. Opérer ainsi, sans avoir acquis Thabileté nécessahre par des exercices préparatoires^ c'est s'exposer à tuer Topéré en déconsidérant la méthode.