PRINCIPALES VARIÉTÉS

ques des calculs, au point de vue de la pratique, dépendent de la composition et surtout de la structure de la masse lithique.

Prlocipaleii Tarlétés den cas Intermédlalren. — -

Passons maintenant à l'examen des cas intermédiaires auxquels s'appliquent ces remarques.

1** On suppose que la pierre est d'un volume moyen d'après la résistance qu'elle oppose à la sonde. Il est diflScile de la déplacer. '

2" Il faut s'enquérir ensuite de l'état de la vessie. On sait combien les fonctions et la structure de cet organe peuvent éprouver de modifications sous l'influence de la pierre.

3"* Plus la pierre est volumineuse, plus l'espace libre est réduit. Dans les cas où la vessie est racornie et où elle se contracte avec force, il est à peu près impossible d'injecter une suffisante quantité de liquide pour faciliter la manœuvre. La gêne des mouvements du forceps devient alors une cause permanente de difficultés et de douleur.

4"^ Quelquefois la contractilijté de la vessie est diminuée, et sa capacité étant plus considérable, on peut introduire une grande quantité de liquide. La manœuvre devient alors plus facile, même quand elle est exécutée avec un forceps à longues branches ; mais comme la vitalité de l'organe est presque toujours pervertie, le simple contact des instruments peut, à cause même de cette apparente facilité, avoir les plus graves conséquences.

Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est qu'il est malaisé de porter un diagnostic complet dans les cas de cette catégorie.

La partie la plus essentielle de l'opération de la lithotritie, on ne saurait trop le répéter, est certainement la préhension de la pierre. Saisir la pierre est pour ainsi dire toute l'opéra-

198 LA LITHOTRITIB

tien. C'en est du moins le temps le plus difficile, le plus doulûureux; et celui pendant lequel on commet le plus de fautes.

Les difficultés sont grandes surtout lorsque la pierre est Yolumineuse et la vessie plus ou moins déformée; sons ce double rapport^ il n'y a pas dans la pratique deux cas identiques. Que de variétés, en ^et^ et combien de différences» depuis le petit calcul qai tombe pour ainsi dire dans Tinstniment, comme je l'ai dit dans le chapitre précédent^ jusqu'à la grosse pierre qui remplit presque toute la capacité de la vessie!

Si l'on se rappelle que l'operateur n'a, pour se reconnaStre au milieu de toutes ces difficultés, que le toucher médiat, on comprendra qu'il ait fallu répéter à l'infini les expériences pour en déduire des rè^es pratiques; et Ton ne sera pas étofiné que j'aie si longuement insisté sur la partie fondamentale de ma méthode opératoire (1)..

Dans un ouvrage essentiellement pratique tel que^celui-ci, je ne puis me dispenser d'appeler tout particulièrement Fattention des praticiens sur les procédés qui ont pour but de saisir et de fixer les irierr^ dures et volumineuses. Cette manoeuvre, encore une fois, est la partie la plus diffidle et la phis douloureuse du traitement des calculeux par la lithotritie.

D ne s'agit pas ici, je le répète, de petites pierres, ni de ces cas exceptionnels où la pierre obéit librement aux lois de la pesanteur et se place d'elle-même au point le plus déclive, et oà il suffit de porter l'instrument au point indiqué, pour qu'elle soit saisie entre les mors. Les choses ne se passent ainsi que dans les cas favorables, et ces cas ne sauraient servir de base à une pratique générale.

(1) Yotr rintrod«£tloa et le TraUé de la Hihûtriiie.

■éffles pmiiqve» ^^ar wnlslr une ptenr^ Biieyeniie ^mnm la Teasle. — Les instruments dont on se sert dans -ces cas sont le lithodaste pour les pierres moyennes et le forceps pour les pierres plus grosses. Il y a deux procédés trèa-différents. L*nn consiste à saisir la pierre là où elle se trouve sans la déplacer. Dans l'autre procédé, l'on fait rouler la pierre dans l'espoir qu'elle Tiendra se placer d'elle-même entre les branches de l'instrument.

Premier procédé pour saisir une pierre moyenne avec les instruments courbes, forceps et lithoclaste. — Les préliminaires de l'opération sont toujours les^mêmes. Le malade est placé comme à l'ordinaire ; on a soin seulement d'éleyer un peu plus le sacrum, afin que la partie postérieure de la vessie soit plus déclive. Après l'injection, on introduit le lithoclaste ou le forceps fenêtre.

En pénétrant dans la vessie, l'instrument rencontre quelquefois la pierre. Celle-ci tantôt se dérobe au moindre choc, tantôt parait être fixée dans le col. Nous reviendrons sur ce second cas.

Dans le premier, le chirurgien porte l'instrument jusqu'à la paroi postérieure de la vessie. H tire à lui la branche mâle, de trois à quatre centimètres, et il incline les branches ainsi écartées vers l'un et l'autre uretère.

C'est là que la {nerre se trouve ordinairement, toujours sur les côtés de l'instrument. Il suffit de rapprocher les bran» ches pour la saisir. La manœuvre est d'autant plus &cile que la piarre est moins volumineuse. Si la pierre n'a pas été sai* sie, on écarte davantage les branches en tirant sur l'anté^ rieure, pendant que l'autre est poussée en arrière cofitre la Êtce postérieure de la vessie ; on les incline alors de iK>uveau vers la pierre^ qui est saisie ardina]rema:it. Elle peut néanmoins se dérober, et, dans ce cas, les branches du lithoclaste

200 LA LITHOTEITIE

en se rapprochant ne font qu'effleurer sa surface. On peut supposer, quand cela arrive, que la pierre est plate ou plus grosse qu'on ne l'avait pensé. On recommence la même manœuvre avec un instrument plus fort, en ayant le soin d'écarter un peu plus les branches. Les diflScultés sont proportionnées au volume du calcul. Je suppose que la vessie est encore dans les meilleures conditions : la partie profonde de l'urèthre, le col, le trigone et le bas-fond sont sur le même plan, et la pierre se trouve à la face postérieure de la vessie sur les côtés de l'instrument.

Notons maintenant quelques particularités de conformation :

1° La prostate est quelquefois très-petite. Dans ce cas, la pierre se trouve plus en avant, et il n'est pas nécessaire pour la saisir de porter l'instrument aussi loin dans la cavité vésicale : l'armature du forceps reste élevée au-dessus des cuisses du malade.

2° Chez quelques calculeux, les parois de la vessie sont mobiles, lâches, dépressibles. Dans ces cas, la forme de la cavité vésicale n'est pas la même qu'à l'état normal. Au delà du rebord postérieur du trigone se trouve l'excavation du bas-fond, dans laquelle les calculs, même volumineux, sont cachés pour ^nsi dire au-dessous de l'instrument, de sorte que celui-ci ne peut les attâindre, surtout lorsque la vessie a une grande capacité. On procède alors comme on le fait pour les petits calculs et les fragments de pierre : on porte l'extrémité libre des branches en bas, vers le rectum, où la pierre est saisie. En exécutant cette manœuvre, nn ne perdra pas de vue les rapports de l'instrument avec les organes. Le doa lie, l;i branche mâle porte sur le rebord du trigone, le dos de lu Ijrancbe femelle est en contact avec la face postérieure de ia vessie, et l'extrémité libre des branches repose sur le baslond.

Pour empêcher toute pression fâcheuse et tout frottement pénible de l'extrémité des branches sur la surface vésicale, il Êiut abaisser l'armature du forceps entre les cuisses du malade, proportionnellement à l'angle de la courbure de l'instrument et à la longueur de ses branches. C'est pour avoir négligé cette manœuvre si facile à concevoir, que d'habiles chirurgiens ont observé des désordres dans la cavité vésicale à la suite de l'opération.

3<» En pénétrant dans la vessie, le lithoclaste heurte la pierre. Aussitôt l'opérateur s'arrête, et avec le bçc de l'instrument il la repousse doucement, de manière à se ménager une petite place à l'orifice interne de l'urèthre. Ensuite il glisse entre la pierre et la paroi correspondante de la vessie la branche postérieure du lithoclaste, jusqu'à ce qu'elle ait atteint la paroi postérieure de l'organe. La branche antérieure reste immobile entre la pierre et le col vésical. C'est par cette manœuvre qu'on parvient à placer les branches sur les deux extrémités de la pierre qu'on saisit et qu'on fixe comme à l'ordinaire.

Ce procédé est applicable particulièrement aux cas de grosse pierre avec racornissemeî>t de la vessie, lorsque l'espace manque pour les mouvements. Je l'applique depuis trente ans. Cette manœuvre est de mise dans un grand nombre de cas; mais elle exige de la réserve, des précautions et des sens exercés. Du reste, elle n'est pas aussi difficile et aussi douloureuse que se le sont imaginé quelques chirurgiens. Régulièrement exécutée, elle réussit d'autant mieux que les mouvements de l'appareil sont mesurés, peu étendus, aussi rares que possible. La grande règle est de saisir la pierre sans la déplacer.

Dans quelques cas, heureusement rares, la vessie racornie s'applique avec force sur la pierre, et le lithoclaste, en pénétrant dans la cavité vésicale, se trouve tantôt au-dessus, tan-

toi LA LITHOTKITIE

tôt au-dessous de la pierre* Il en résulte une grande ccmfasion dans la manoeuvre. L'instrument étant en contact avec la pierre, l'opérateur peu exercé ne se rend pas eompte dv fix)ttement qui se produit. L'opérateur expérimenté fermera l'instrument et le retirera^ de façon que son extrémité corresponde à l'oriâce interne de l'urèthre. En l'introduisant de nouveau dai^ la cavité vésicale, il cherchera à faire glisser la branche postérieure sur les côtés de la pierre, comme û a été prescrit plus haut Ces cas pouvait devenir très-embarrassants.

Deuxième procédé. — Ce n'est pas à dire qu'une pierre de moyen volume ne puisse être saisie dans la vessie d'après d'autres procédés. Et à ce propos je dois présenter de nouvelles remarques.

Dès 1828, quelques chirurgiens, entre autres M. Heurteloup, s'efforçaient de persuader au public que « pour bien exécuter la lithotritie et pour soulager les malades, il faut que la pierre vienne trouver l'instrument et que l'instrument n'aille pas chercher la pierre. »

Chi n'aperçut pas d'abord le vide de cette théorie qui fut généralement adoptée. On la retrouve encore dans nos traités généraux de chirui^ie plus ou moins modifiée. Conmie elle ne repose pas sur un principe, chacun Fa accommodée aux circonstances ou entendue à sa guise (1).

La meilleure manière de £Eiire oonnaitre ce procédé sera de reproduire deux passages empruntés aux é©*its de deux chirurgiens éminents qui se sont occupés l'un et l'autre de la lithotritie, bien qu'à des points de vue très-différents.

(1) Ce n'est pas ici le Ueu de rappeler les particularîtôs qui accompagnèrent la présentation de ce procédé pins séduisant qn^ntile. Voir la Troisième Lettre sur la lUhotriHe et le TraUé pratique (partie historique, annde i82S).

L*im, Sr. B^amin Brodie, a pria an sérieux Tart de broyer la pierre ; il en a fait une étude expérimentale et Ta appliqué utilement.

L'autre, M. Vdpeau, s'est occupé de la lithotritie, moins en praticien qu'en théoricien, passant tour à tour du blâme à l'éloge, et il n'a abouti en définitive qu'à nuire à la nou- Telle méthode (1).

c La r^le pour saisir la j^erre, écrit Sr. B. Brodie, est aussi simple que possible. Le malade est couché sur le dos ; lu manche du forceps est élevé, de telle sorte que la partie convexe de son extrémité courba se trouve en contact avec la face postérieure de la vessie, dans le point qui est çontigu au rectum. On ouvre alors le forc^, en tirant plus où moins sur la branche mobile suivant la grosseur probable de la pierre, pendant qu'on pousse en même temps la branche fixe dofocement, en bas, vers le rectum. »

Le but de cette manoravre est nettement défini par le cel^re chirurgien anglais : « Le forceps, ajoute-t-il, se trouvant pour ainsi dire au-dessous du niveau des autres parties de la vessie, la pderre peut y tomber par son propre poids. » Ce jffocédé réussit généiralement (2).

Remarquons que Sr. B. Brodie, reconnaissant lui-même l'insuffisance de ce procédé, en a adopté d*autres que nous u'avcms pas à examiner. Bornons-nous à une démise citation : € Si la pierre ne tombe pas tout de suite entre les mors du fiMrœps, on peut commander au malade de se promener auUntr de sa chambre, ou de changer de position s'il est couché, se tournant d'aboard d'un côté, ensuite de l'autre, la vessie ayant été préalablement vidée au moyen d'une sonde, et ensuite r^nptie d*eau chaude par une injection. De cette

(1) Voir la Sixième. Lettre sur la lithotrUie,

(î) Medico-Chirwrg. Transact,, 2e série, vol. XXXVII» p. 4ed ft saiv.

20i LA LITHOTRITIE

façon on obtient que la pierre change de place, et il devient alors facile de la saisir. »

Voici maintenant le passage de M. Velpeau :

€ Pour faire entrer la pierre dans l'instrument, le procédé consiste à introduire et à ouvrir l'instrument dans la Vessie, et par un mouvement de quart de cercle qui en porte rapidement la convexité sur le milieu ou le côté du bas-fond de la vessie en poussant les branches de la pince l'une vers l'autre, on voit bientôt si la pierre est saisie. Dans le cas contraire, on renouvelle le même mouvement à droite, à gauche, en arrière, en bas, de manière a la pincer solidement. »

Ces textes n'ont pas besoin de commentaires. Ne dirait-on pas en les lisant qu'on a oublié qu'il faut agir dans la vessie? Les faits ne sont pas eh harmonie avec ces préceptes de pratique. Les pierres d'un certain volume ne roulent pas aussi aisément qu'on le suppose dans une vessie d'une capacité réduite et en partie occupée par un instrument ouvert.

Quant aux mouvements qui ont pour but de pousser la pierre entre les mors en la pourchassant dans tous les sens, ce sont là des manœuvres irrationnelles et inutiles. Avec ces doctrines contraires à la pratique, on n'a réussi qu'à dénaturer la lithotritie, en la présentant sous un jour si faux qu'on ne peut ni l'appliquer ni la comprendre (1). Aussi les plus habiles praticiens opèrent-ils à l'aventure. Les succès sont tout à fait casuels.

Il n'est pas étonnant qu'avec les principes erronés qui ont prévalu dans l'enseignement officiel de la chirurgie, la plupart des chirurgiens aient renoncé à la lithotritie.

Faisons observer, en terminant ces remarques, qu'on ne doit pas confondre les cas qui précèdent et quelques autres qui se présentent de loin en loin dans la pratique; alors

(\ ) Voir rintroductîon .

MANŒUVRE CONSECUTIVE 205

même qu'on procède régulièrement, avec des moyens irréprochables, on ne réussit pas quelquefois à saisir une pierre dont le volume n'exclut pas la lithotritie. C'est au volume et à la configuration de la pierre qu'il faut rapporter les difficultés dont on ne peut pas toujours se rendre compte.

Manœuvre connéoutlvo ù la prélieDBlon de la pierre. — Après avoir saisi et fixé solidement la pierre, l'opérateur doit en déterminer le volume et la dureté, et s'assurer, avec l'instrument ainsi chargé, s'il y a d'autres pierres dans \ec vessie. La pression exercée sur la pierre le renseigne sur sa consistance.

C'est après ces préliminaires que le chirurgien choisira avec connaissance de cause la méthode opératoire qui lui semblera la plus utile.

Si la pierre fixée entre les branches des forceps cède à la pression, de manière à être morcelée dès la première ou la seconde attaque, on procède immédiatement au broiement et à la trituration des fragments.

Ce sont là les cas les plus favorables.

On ne perdra pas de vue qu'après le morcellement de la pierre au moyen de l'instrument d'attaque, les conditions sont complètement changées. I .e malade se trouve par le fait même dans une tout autre position. La préhension des débris n'occasionnant pas de douleurs trop sensibles, les principales difficultés de l'opération disparaissent. Ces cas se confondent avec ceux de la première série. On substitue aux forceps à longues branches le lithoclaste à mors plats et larges. La manœuvre se réduit à des mouvements, peu étendus et parfaitement réglés. Le traitement est de mieux en mieux supporté, et la guérison est facile (1).

(i) Voir le Paràlîèle et le Traité de la lithotritie.

J'ai prouvé surabûadammentdansiu^s travaux aatérieius, que la surface de la vessie, ainsi que celle de Turètiirey s'accoutume au omtâct des instruments litliotriteurs. A compter de la deuxième séance, Topératioa mieux soppc^tée n'est point suivie de réaction.

Si le traitement se prolonge, le malade souffre à peine pendant la tséance*, de sorte que les applications de la litiiotritie peuvent «e répéter impunément. Du reste, pour être retardée, la guérison n'est pas moins sûre.

C'est par l'oubli de ces considérations capitales qu'un grand nombre de calculeux ont été privés du bénéfice de la lithotritie, qui les aurait guéris plus sûrement que la taille.

Si la pierre résiste aux efforts de pression, si la manœuvre qu'on exécute pour la saiiâr produit de vives douleurs, il est prudent de renoncer à la lithotritie. Dans ce cas l'opérateur lâche la pierre, retire l'instrument, et pratique la cystotomie: